肠结核

nullnull第七章肠结核 (Inttestinal tuberculosis )nullnull讲授目的和要求1.掌握肠结核的临床现、诊断及鉴别诊断和防 治原则 2.熟悉肠结核疾病的发病机制 3.了解该病的病理分型（病理特点）[概念] [概念] 肠结核(intestial tuberculosis)是由结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。过去在我国比较常见。由于人民生活水平的提高、卫生保健事业的发展，结核患病率下降，本病已逐渐减少。但由于肺结核目前在我国仍然常见，故在临床上对本病须继续提高警惕。 [病因和发病机制] [病因和发病机制] 病因： 肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。 结核分枝杆菌侵犯肠道的途径： 1、经口感染 2、血型播散 3、直接蔓延 发病机制： 发病机制： 结核杆菌感染肠道后是否发生肠结核取决于人体与结核杆菌之间的相互作用 只有当感染的结核杆菌较多、毒力较强、人体免疫功能低下和肠道局部防御能力削弱时发病 结核分枝杆菌侵犯肠道后的好发部位： 回盲部 回盲部好发结核病变的因素： ①含结核分枝杆菌的肠物在回盲部停留较久，增加了肠黏膜的感染机会。 ②结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织。 [病理] [病理] 肠结核按发病部位排列： 回盲部＞ 升结肠 ＞空肠 ＞横结肠 ＞降结肠 ＞阑尾 ＞十二指肠 ＞乙状结肠 分型 一、溃疡型肠结核 二、增生型肠结核 三、混合型肠结核[病理] [病理] 溃疡型肠结核：肠壁淋巴组织充血、水肿及炎症渗出性病变，发展为干酪样坏死，形成溃疡，多为横行溃疡，边缘不规则，深浅不一，可深达肌层及浆膜层，一般较少引起肠出血（基底A多有闭塞性动脉炎）、肠穿孔（病变肠段常与周围组织粘连）——坏死为主 增生型肠结核：可见大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁增厚、僵硬，瘤样肿块突入肠腔，引起梗阻——增生为主 混合型：兼有两种病变。[临床表现] [临床表现] 一般见于中青年，女性稍多于男性 一、腹痛：右下腹或脐周，痉挛性阵痛，进食后加重，排气、排便后缓解。原因是胃结肠反射、肠内容物通过炎症区、狭窄肠段引起局部痉挛，或肠梗阻引起。 二、腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要表现，不伴里急后重，与胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核以便秘为主。 三、腹部肿块：位于右下腹，主要见于增生型肠结核。溃疡型者若与周围组织粘连亦可出现腹部肿块。 四、全身症状和肠外结核表现：溃疡型肠结核多见，表现为发热、盗汗、乏力、消瘦、贫血、维生素缺乏等营养不良的表现。晚期可出现肠梗阻。[实验室和其他检查][实验室和其他检查]一、实验室检查 :血常规（溃疡型可有贫血）、血沉（明显加快）、粪常规（可有红细胞和脓细胞）、结核菌素试 验（PPD)（++） 二、X线检查 :钡影跳跃征，病变肠段粘膜皱襞粗乱、肠壁边緣不规则，有时呈锯齿状，可见溃疡。肠腔变窄、肠段变短、回肠盲肠正常角度消失。 三、结肠镜检查 :主要位于回盲部的肠黏膜炎症、边缘呈鼠咬状的横形溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄，病理活检:有干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具诊断意义。 升结肠结核（溃疡型）升结肠结核（溃疡型）null 溃疡肉芽增生[诊断] [诊断] 诊断依据： ⑴中青年患者有肠外结核，主要是肺结核 ⑵临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹块、原因不明的肠梗阻，结核中毒症状（发热、盗汗 乏力、消瘦等） ⑶X线钡餐检查提示：回盲部跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等null ⑷结肠镜检查发现：主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄，病理活检:有干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具诊断意义 ⑸PPD（结核菌素）试验强阳性 ，血沉明显加快 ⑹诊断性抗结核治疗用药2-6周，（病情好转，症状改善）2-3个月（内镜下好转或改善）鉴别诊断：鉴别诊断： ①克罗恩（Crohn）病（溃疡型）。（见表1） ②右侧结肠癌（增生型） ：年龄较大，无结核中毒症状，结肠镜检查及活检可找到癌细胞（见表2） ③阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：有感染史，脓血便多见，大便检查能找到相应病原体 ④其他：淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎、非典型分枝杆菌感染、性病性淋巴肉芽肿、梅毒、肠放射性疾病、伤寒等null表1 溃疡型肠结核与克罗恩病的鉴别 项目 肠结核 克罗恩病 ◆肠外结核 多见 一般无 ◆病程 缓解与复发倾向不明显 缓解与复发倾向明显 ◆瘘管、腹壁脓 少见 可见 肿、肛周病变 ◆病变节段性分布 常无 有 ◆溃疡形状 多横行、表浅而不规则状 多纵行、裂隙状 ◆活检 抗酸杆菌染色阳性有助诊断 抗酸杆菌染色阴性 见干酪性肉芽肿可确诊 无干酪性肉芽肿 ◆ PPD 强阳性有意义 一般不呈强阳性 ◆抗结核治疗 症状明显改善内镜改善 症状、内镜无明显改善 ◆手术切除病变段 见干酪性肉芽肿确诊 均不见干酪性肉芽肿排及周围淋巴结 除肠结核null表2　增生型回盲部结核与回盲部癌鉴别 临床及辅助检查 回盲部结核 回盲部癌 年龄 青壮年 中老年 性别 女多于男 无性别差异 病史 肺结核史多见 不一定有肺结核病 史 腹泻与便密 交替(±) (+) 发热 (+) (-) 肿块增长速度比较 慢 快 贫血、消瘦 (±) (+)null 表2　增生型回盲部结核与回盲部癌鉴别（接上表） 增生型肠结核 回盲部癌 血沉 快 正常 便潜血 (-) (+) 钡剂灌肠 回盲部变短、挛缩、 回盲部不规则增生，充 狭窄、回盲瓣变形 盈缺损、 黏膜破坏 跳跃征 BUS、CT 回盲部肠壁增厚, 呈“靶环征”或“假肾征” 黏膜紊乱、部分肠 息肉状或菜花样 黏膜淋巴结肿大 结肠镜 可见溃疡或肉芽、取活 可见癌灶、取活检癌变 检结核病变[治疗] [治疗] 目的：消除症状，改善全身情况，促使病灶愈合 防治并发症。 原则：强调早期、联合、足量、全程用药。 一、休息与营养 二、抗结核常用药物：异烟肼、利福平、 吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素、对氨 基水杨酸钠等。 三、对症治疗 null四、 手术治疗 适应症包括： ⑴完全性肠梗阻； ⑵急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内 科治疗未能闭合者； ⑶肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者； ⑷诊断困难需剖腹探查者。 null[预后] 取决于疾病的早期诊断与及时治疗。合理选用抗结核药物，保证足量、联合、全程、不间断用药。 [预防] 重视肠外结核特别是肺结核的早期诊断与积极治疗，使痰菌尽快转阴。肺结核患者不可吞咽痰液，保持排便通畅，提倡公筷进餐，牛奶应经过灭菌。 null