儿科基础

nullnull儿 科 基 础 307医院儿科 雷琦leiqi0722@sina.com儿科学的任务儿科学的任务★定义：儿科学是一门研究小儿生长发育规律、提高儿童身心健康水平及疾病防治质量的医学科学。 ★对象：小儿。男孩＜14岁；女孩＜12岁。国际上018岁。 ★任务：1.降低儿童发病率及死亡率； 2.从体格、智能、行为和社会各方面研究保护儿童，使他们德、智、体、劳全面发展； 3.防止先天畸形与智能发育障碍等遗传病。儿科学的范围★预防儿科学：突出“预防为主”。研究对传染病的预防、对器质性和精神情绪疾病的预防。 ★发育儿科学：研究和解决小儿生长以育的有关问，包括体格生长、心理发育、心理性疾病预防、儿童学习困难、社交障碍、智能发育迟缓等。 ★临床儿科学：分为各种专业分支，如心血管病学、血液病学、肾脏病学、感染病学等。儿科学的范围儿科学的特点儿科学的特点★个体差异、性别差异、年龄差异大 ★对疾病损伤的恢复能力较强 ★自身防护能力弱儿科学的特点儿科学的特点★基础医学方面 ★临床方面基础医学方面基础医学方面★解剖 头、躯干、四肢的比例；内脏的位置 ★功能 呼吸、心率、血压、外周血象；胃肠功能；营养需求 ★病理 对病原体的反应因年龄不同而有差异。 ★免疫 非特异性免疫、特异性免疫都不成熟，SIgA及IgG水平均较低 ★心理 可塑性强null☆心率： 新生儿120～140次/分， <1岁110～130次/分, 2～3岁100～120次/分， 学龄前（4～7岁）80～100次/分, 8～14岁70～90次/分。null☆血压： 收缩压（mmHg）=（年龄×2）+80 舒张压为2/3收缩压。null☆周围血象： 初生时WBC 15～20×109/L， 生后6～7天WBC 15～20×109/L， 1岁左右为10×109/L。 出生时 N 65% ,4～6天N与L均为50%,婴幼儿期 L为60% ,4～6岁 N及L中性细胞与淋巴细胞比例各50%, 以后N占60～65% 。临床方面临床方面★病种 先天性、遗传性及感染性病种较多 ★临床现 多起病急、来势凶，易产生并发症；年龄小，易表现不典型 ★诊断 较成人更多地考虑年龄，季节，接触史及遗传因素 ★治疗 注意并发症和并存症治疗，强调综合治疗 ★预后 修复能力强，早期诊断、治疗，恢复快，后遗症少；延误治疗，抢救不力，易死亡 ★预防 加强预防是降低小儿发病率的生要环节。胎儿期胎儿期★定义：从卵和精子结合到小儿出生统称为胎儿期。从受精开始为40周（280天)。 ★胎龄满37周后出生的小儿为足月儿。胎龄>42周为过期产儿。 ★胎儿期特点：在母亲宫腔内完全依赖母亲生存。孕母的健康、营养、情绪、环境感染、吸烟、酗酒、药物应用等对胎儿均有影响。 ★保健重点：加强对孕妇保健。新生儿期新生儿期★定义：出生脐带结扎开始至生后28天为止 ★特点：小儿开始独立生活，内外环境变化大，而生理调节和适应能力不成熟，易发生体温不升，体重下降及各种疾病，如产伤、窒息、溶血、感染等，发病率、死亡率高。 ★围生期（围产期）：胎龄满28周（体重1000g）至生后7天。 ★新生儿期保健重点：强调加强护理，如保暖、喂养、消毒隔离、清洁卫生等。 婴儿期(乳儿期)婴儿期(乳儿期)★定义：生后28天～满1Y ★特点： ①生长发育迅速，对热能、营养素需要量大； ②消化功能不成熟； ③来自母体抗体逐渐减少，小儿本身抗体形成不足； ④大脑皮层功能未成熟，髓鞘未完全形成，兴奋易泛化，易出现惊厥等神经症状。 ★保健重点 ①提倡母乳喂养； ②有地接受预防接种，完成基础免疫； ③重视卫生习惯培养。幼儿期幼儿期★定义：1Y到满3Y之前 ★特点： ①体格发育速度减慢，智力发育较快； ②面临断奶，食物转换； ③免疫力不足，但活动范围扩大，感染机会增加 ★保健重点： ①注意智力开发，要百问必答； ②注意喂养，防止营养缺乏和消化紊乱； ③注意防病治病，防止意外。学龄前期学龄前期★定义：3Y～6～7Y，入小学前 ★特点 ①体格发育↓，智力发育↑，求知欲强，高度可塑性； ②仍易发生传染病及其他病变，如肾炎，风湿热等； ③喜模仿而又无经验，易发生各种意外。 ★保健重点： ①继续生长监测； ②重视早期教育，培养好学、卫生、爱劳动等优良品质； ③加强体格锻炼，注意防病治病。学龄期学龄期★定义：6～7Y ～ 12～14Y ★特点： ①除生殖系统外其他系统器官发育已接近成人水平； ②体格发育仍稳步增长，智力发育更成熟，求知欲强，控制、理解分析综合能力增强。 ★保健重点： ①加强教育，促使德、智、体、美、劳全面发展； ②注意按排有规律的生活、学习和锻炼，注意情绪和行为的变化，避免思想过度紧张； ③注意预防近视眼和龋齿。青春期(少年期)青春期(少年期)★定义：女孩 从11～12岁开始到17～18岁， 男孩 从13～14岁开始到18～20岁。 ★特点：①体格生长出现第二个飞跃； ②生殖系统迅速发育，性激素作用使第二性征逐渐出现； ③神经内泌系统功能还不稳定。 ★保健重点： ①保证足够营养、休息，并根据心理精神特点注意教育和引导，保证身心健康； ②因神经内分泌对内脏调节不稳定，可出现良性甲状腺肿、贫血、女孩有月经不规则、痛经等，注意防治。null生长发育生长发育生长发育 生长是指小儿身体各器官、系统的长大和形态的变化--量的变化，可用测量方法表示。 发育是指细胞、组织、器官、功能的成熟--质的改变。 两者密切相关，不能截然分开，统称为生长发育。 概述小儿生长发育规律小儿生长发育规律1.生长发育是一个连续的过程： 各年龄生长发育并非等速。一般年龄越小，增长越快。两个生长高峰：①生后一年尤其前3个月；②青春期。 2.各系统器官的发育不平衡： 各系统的发育快慢不一。神经＞淋巴＞体格＞生殖。神经系统发育较早，生殖系统发育最迟，淋巴系统先快后慢(儿童期生长迅速)，皮下脂肪在幼年时较发达，肌肉到学龄期才发育加速。小儿生长发育规律小儿生长发育规律3.生长发育的一般规律： 由上到下(抬头→抬胸→会坐→站→走) 由近到远(臂→手、腿→脚) 由粗到细(手抓→指取) 由低级到高级(看听感觉→记忆→思维判断) 由简单到复杂(画直线→画圆、图形)。 4.生长发育的个体差异： 受遗传、营养、教养、环境等的影响，如父母身材、种族等。正常值不是绝对的。体格生长常用指标及测量方法体格生长常用指标及测量方法体 重 ★定义：各器官、系统、体液的总重量。 ★意义： ①反映儿童生长与营养状况； ②是儿科临床计算药量、静脉输液量的依据。体格生长常用指标及测量方法体 重 ☆新生儿出生体重平均3.2～3.3kg。生理性体重下降：生后3～4天，7～10天恢复至出生体重。 ☆婴儿体重增长：前半年平均每月增长600～800g，后半年平均每月增长300～500g。 ☆3个月体重约为出生时的2倍 (3×2=6kg) 1周岁体重约为出生时的3倍 (3×3=9kg) 2周岁体重约为出生时的4倍 (3×4=12kg) ☆2岁后到12岁前：平均每年长2kg。体格生长常用指标及测量方法体格生长常用指标及测量方法体 重 ★体重增长与性别关系： 出生时男＞女，10岁前一般男＞女，青春期女孩发育较早，12～14岁女＞男，14～16岁以后男＞女。 ★个体差异：同一年龄小儿体重增长存在个体差异一般在10％左右。 ★病态： 过重(大于体重的20％)→如肥胖症、巨人症等； 过轻(低于标准体重15％)→如营养不良，内分泌疾病及慢性消耗性疾病等。体格生长常用指标及测量方法体格生长常用指标及测量方法身 长（高） ★定义：指从头顶至足底的长度。3岁以下卧位测量身长，3岁以后站位测量身高。 ★意义：反映体格生长的主要指标。 ★增长：与体重相似，也有婴儿期与青春期2个增长高峰。婴儿头生长快，青春期下肢生长快 ★上部量：从头顶至耻骨联合上缘。 ★下部量：从耻骨联合上缘至足底。 婴儿上部量＞下部量，12岁上部量=下部量体格生长常用指标及测量方法体格生长常用指标及测量方法身 长（高） ★新生儿：出生时身长平均为50cm。 ★增长：第一年平均增长25cm， 第二年平均增长10cm， 2岁以后平均每年增长5～7.5cm。 ★1周岁约为75cm；2周岁约为85cm； ★2～12岁：身高(cm)=年龄×7+70(cm) 年龄：出生 1岁 2岁 6岁 身长： 50 75 85 110体格生长常用指标及测量方法体格生长常用指标及测量方法身 长（高） ★影响身长的内外因素：遗传、种族、内分泌、营养、运动和疾病等。身长显著异常者由先天性骨骼发育异常或内分泌疾病所致。 ★病态： 低于正常30％以上：生长激素缺乏症、佝偻病、营养不良、软骨发育不全、甲状腺功能减低症； 矮小但比例匀称：生长激素缺乏症； 矮小下部量特短：甲状腺功能减低症； 矮小下部量过长：先天性睾丸发育不全； 太高四肢细长：马凡氏综合症。体格生长常用指标及测量方法体格生长常用指标及测量方法坐 高 ★定义：头顶-坐骨结节的高度。<3岁儿童仰卧位测量，称为顶臀长。 ★意义：代表头颅与脊柱的发育，增长规律与上部量相同。 指 距 ★定义：两上肢水平伸展时两中指尖的距离 ★意义：反映上肢长骨的生长。体格生长常用指标及测量方法体格生长常用指标及测量方法头 围 ★定义：经眉弓上方至枕后结节绕头一周的长度。 ★意义：与脑和颅骨的发育密切相关，2岁以内意义较大。 ★增长：出生时头围平均约33～34cm。前半年增长快约8～10cm，后半年约增长2～4cm。 ★病态：过小提示脑发育不良；增长过速提示脑积水。 年龄：出生 6月 1岁 2岁 5岁 15岁 头围： 34 44 46 48 50 56体格生长常用指标及测量方法体格生长常用指标及测量方法胸 围 ★定义：沿乳头下缘绕胸一周的长度。 ★意义：与肺和胸廓的发育有关。 ★增长： 出生时平均为32cm，比头围小1～2cm。 1岁左右等于头围； 1岁以后超过头围。体格生长常用指标及测量方法体格生长常用指标及测量方法上 臂 围 ★定义：沿肩峰与尺骨鹰嘴连线中点的水平绕上臂一周的长度。 ★意义：代表上臂肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的发育。常用以评估小儿营养状况。 ★1～5岁上臂围评估标准： >13.5cm营养良好； 12.5～13.5cm营养中等； <12.5cm为营养不良。体格生长常用指标及测量方法体格生长常用指标及测量方法皮下脂肪厚度(皮褶厚度) ★测量者用左手拇指及食指将所测处皮肤及皮下脂肪捏起，两手指相距3cm，右手拿皮褶量具测量。 ☆测量常用部位 1.上臂二头肌部位：肩峰与鹰嘴连线中点水平腹侧，皮褶方向与手臂长轴平行； 2.背部：肩胛骨下角下稍偏外侧，皮褶方向应自下向上中方向与脊柱成45°角； 3.腹部：锁骨中线平脐处，皮褶方向与躯干长轴平行。体格生长常用指标及测量方法各系统生长发育骨骼发育 ★头颅骨发育：主要通过头围大小、颅缝闭合及前后囟门关闭迟早来衡量。 ☆头围：如前述。 ☆骨缝：出生时尚未闭合，约3～4个月时闭合。 ☆后囟：为枕骨与顶骨边缘形成的三角形间隙。出生时已闭或很小，最迟6～8周闭合。 ☆前囟：为顶骨与额骨边缘形成的菱形间隙。各系统生长发育各系统生长发育前 囟 ▲测量：对边中点连线。 ▲大小：出生时约1.5～2cm。6个月后逐渐骨化而缩小。约在1～1.5岁时闭合。 ▲病态： 早闭或过小→头小畸形； 迟闭或过大→佝偻病、甲状腺功能减低、脑积水； 前囟饱满→颅内压增高(颅内感染、脑积水、脑肿瘤、VA中毒、幼儿急疹等)； 前囟凹陷→颅内压降低(脱水、极度消瘦)。各系统生长发育各系统生长发育各系统生长发育骨骼发育 ★长骨骨化中心的发育： ☆过程：长骨生长表现为干骺端软骨骨化及骨骺骨化，干骺端骨质融合后，长骨即停止生长；扁骨生长主要由于周围骨膜骨化。 ☆意义：骨骼的生长和成熟与体格生长有密切关系。 ☆判断：通过X线检查长骨骨骺端骨化中心出现时间、形态变化、数目多少和干骺端融合时间，可判断骨骼发育情况。各系统生长发育各系统生长发育骨骼发育 ★骨化中心：正常左手腕片共10个骨化中心，出生时无，3个月出现，10岁时出齐。 ☆正常1～9岁腕部骨化中心的数目=岁数+1。 ☆骨龄：根据每个骨化中心的出现时间、大小、形态、密度等与标准图谱加以比较，其骨骼成熟度相当于某一年龄标准图谱时，该年龄即为其骨龄。 ☆病态： 骨龄落后→生长激素缺乏症、甲状腺功能减低、肾小管酸中毒等； 骨龄提前→中枢性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症。各系统生长发育各系统生长发育骨骼发育 ★脊柱的发育：脊柱的增长反映椎骨的发育。 3个月：抬头→颈曲前凸； 6个月：坐→胸椎后凸； 1岁：行走→腰椎前凸； 6～7岁时：3个弯曲被韧带固定。各系统生长发育各系统生长发育骨骼发育 ★牙齿发育：人一生有两副牙齿。 ☆乳牙：20个。生后4～10月开始萌出，2～2.5岁出齐。出牙时间个体差异大，12月不出为异常。2岁以内乳牙数=月龄-(4～6) ☆恒牙：32个。6岁左右萌出第一颗垣牙，为第1磨牙。7～8岁换牙，按萌出顺序乳牙脱落代之以恒牙。18岁出第三磨牙(智齿)。20～30岁恒牙出齐。各系统生长发育各系统生长发育脂肪组织与肌肉的发育 ★主要是细胞数目增加和体积增大。二者发育与营养和运动密切相关。 ★过程：脂肪细胞数目自胎儿期增加较快，1 岁达高峰。青春期女孩脂肪组织生长加速。 肌肉组织在胎儿期发育较差，生后随躯体和 四肢活动增加才逐渐发育。各系统生长发育各系统生长发育生殖系统发育 青春期性腺与性征发育，持续6～7年，分为 青春前期、青春中期、青春后期。各系统生长发育各系统生长发育神经、心理发育 胎儿时期神经系统发育最早，生后一年，脑的发育最为迅速。 ★重量：出生时脑重为370g，占体重的1/9-1/8，6个月时重600-700g，1岁时约900g，2岁时900-1000g，7岁时接近成人约重1500g。 ★外形：出生时大脑外观已与成人相似，有主要的沟回，但较浅，发育不完善，皮质较薄，而中脑、桥脑、延脑、脊髓发育已较好，可保证生命中枢的功能。各系统生长发育各系统生长发育神经、心理发育 ★神经细胞数目：大脑皮质的神经细胞于胎儿第5个月开始增殖分化，3岁时分化基本完成，8岁时与成人无区别，出生时神经细胞数目同成人，生后脑细胞数目不再增加。脑重量的增加主要是神经细胞体积增大和树突的增多、加长及神经髓鞘的形成和发育。 ★髓鞘化：神经纤维到4岁时完成髓鞘化，婴幼儿时刺激引起冲动传入大脑，传导慢，易泛化，如高热时易发生高热惊厥。各系统生长发育各系统生长发育神经、心理发育 ★脊髓：相对比成人长，脊髓下端胎儿时在第2腰椎下缘，4岁时在第1-2腰椎，腰穿应注意，4岁内不在第2～3腰椎穿刺。脊椎的髓鞘由上而下逐渐形成，约3岁完成髓鞘化。各系统生长发育各系统生长发育神经、心理发育 ★神经反射： ▲先天性反射：觅食、吸吮、拥抱、握持等反射于生后3～4月消失，踏步反射1～2个月消失 ▲与成人差异： ①新生儿和婴儿肌腱反射较弱； ②3～4月前克氏征可阳性； ③1岁以内腹壁反射和提睾反射不易引出； ④2岁内巴氏征阳性均可为生理现象。感知、运动、语言的发育感知、运动、语言的发育视觉 出生时光觉敏感，视觉不敏感，15～20cm最清晰。可有一时性斜视和眼球震颤； 1-2月可协调视物； 3月头眼协调较好； 4-5月可认母，认物品、奶瓶； 6-7月喜红色鲜艳色； 1-1.5岁能注视3m远处小玩具； 2岁视力0.5； 5岁能区别颜色，视力0.6-0.7； 6岁达1.0。感知、运动、语言的发育感知、运动、语言的发育听觉 胎儿已有听觉，胎教有效； 出生时鼓室未充气，羊水潴留，听力差； 3～7天听觉良好； 3月头转向声源； 6月可区别父母声音； 7～9月判定语言意义； 1岁左右听懂自己名字； 2岁可接受简单吩咐。 4岁听觉发育完善。感知、运动、语言的发育感知、运动、语言的发育味觉 出生时完善，对甜、酸有反应； 4～5月对食物微小改变已很敏感，适时添加辅食 嗅觉 生后对乳香味已有反应； 1月时对强烈气味表示不愉快； 3～4月区别好闻难闻； 7～8月更灵敏，对芳香味有反应。感知、运动、语言的发育感知、运动、语言的发育皮肤粘膜感觉 触觉：新生儿眼、口周、手掌、足底等部位灵敏，7月左右有定位能力； 痛觉：较迟钝→打针不哭，2月后改善； 温度觉：灵敏，尤对寒冷可哭闹。 2月感觉牛奶冷热。 知觉 空间知觉：1岁左右开始有，3岁辨上下，4岁辨前后，5岁辨左右。 时间知觉：4～5岁区别早晚、今天、明天及昨天概念，5-6岁区别前天、后天、大后天。感知、运动、语言的发育感知、运动、语言的发育运动发育 运动发育规律： 头尾；近远；不协调协调；粗动作精细动作；正面动作反面动作。 大运动发育过程： 二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走。 精细运动： 主要表现为手部动作进展。感知、运动、语言的发育感知、运动、语言的发育语言发育 新生儿→哭叫； 3月→咿呀发音； 5个月→发单调音节； 7月→能无意识发出“爸爸”“妈妈”等复音； 9月→能懂“再见”等； 1岁时→有意识叫“爸爸”“妈妈” ，说； 1岁半→说简单句子； 3岁→说复杂句，会唱儿歌； 5岁→能认字； 6岁后→可入学读书。对周围事物反应能力（应物能）对周围事物反应能力（应物能）新生儿→对玩具等物视而不见； 2月→能抓物并能握持； 4月→会伸手抓取； 6月→见物即喜欢抓取，取后送入口中； 8月→会寻找失落玩具； 10月→注意到周围小物品，并试用手摘取； 2岁→开始搭积木，以后对物体观察越来越成熟，并逐渐了解相互关系、状态及性能等。对周围人的反应能力（应人能）对周围人的反应能力（应人能）2月→注意母亲脸； 4月→认出母亲； 6月→能辨陌生人； 8月→会玩躲猫猫的游戏； 10～12月→唤其全名会转头； 1岁→能表示喜怒、爱憎、害怕、妒忌等感情； 2岁→爱表现自己，看画片，执行简单命令； 3岁→能与人同玩游戏，肯把玩具分给别的孩子。心理活动的发展心理活动的发展心理活动包括感觉、记忆、思维、性格等。 ★注意的发展：是认知过程的开始。是人对某一部分或一方面环境的选择性警觉，或对一种刺激的选择性反应。 ▲无意注意和有意注意：无意注意系自然发生的；有意注意指自觉有目的。小儿5～6岁后能较好控制自已的注意力。心理活动的发展心理活动的发展★记忆的发展：是将所学得的信息贮存和“读出”的神经活动过程。 ▲记忆：包括识记(感觉)、保持(短暂记忆)、回忆(长久记忆)；识记指大脑中形成暂时联系；保持指大脑中留下痕迹；回忆指在脑中痕迹恢复。 ▲回忆：又可分为再认和重现；再认指以前感知事物在眼前重现时能认识；重现指以前感知的事物虽不在眼前出现，但可在脑中出现，即想起来了。1岁后才有重现。心理活动的发展心理活动的发展★思维的发展：是人应用理解、记忆和综合分析能力来认识事物的本质和掌握其发展规律的一种精神活动，是心理活动的高级形式。一般通过语言实现。 ▲形象思维：婴幼儿思维与客观物体及行动分不开，不能脱离人物和行动来主动思考，又称直觉思维。 ▲逻辑思维：综合分折，抽象概括的思维，6～11岁后具有。心理活动的发展心理活动的发展★想象的发展：是人感知客观事物后，在脑中创造出以往从来未有过的或将来可能实现的事物形象的思维活动。新生儿→无想象能力，学龄前→无意想象和再造想象；学龄期→有意想象和创造想象。 ★意志的发展：意志是自觉的，有目的地调节自己的行动，克服困难达到预期目标或完成任务的心理过程。新生儿无，婴幼儿起逐渐发展。心理活动的发展心理活动的发展★情绪、情感的发展 ▲情绪是人们对事物情景或观念所产生的主观体现和表达。婴幼儿情绪反应强烈易变；随着年龄增长，情绪趋向稳定。 ▲情感是在情绪的基础上产生对人、物的关系的体验。6月后能辨出陌生人并对母亲依恋，幼儿已有高级情绪初步发展，可区分好与不好，随年龄增长和与周围人交往情感日现增加。心理活动的发展心理活动的发展★个性和性格的发展：是处理环境关系的心理活动的综合模式，为重要的个性心理特征，是在出生后长期生活环境中形成的，形成后有相对稳定性，有一定的可塑性。因此，自幼应注意培养。 ★总结：实际工作中一般以动作行为、语言能力的发育情况作为判断神经精神发育的主要指标