8锁骨骨折

null重建钢板三维固定锁骨骨折的临床研究重建钢板三维固定锁骨骨折的临床研究浙江中医药大学附属第一医院骨科 沈进稳、童培建、肖鲁伟、章建华、 马镇川、刘迅、陈俊杰、瞿杭波 Clavicle 锁骨 Clavicle 锁骨“S” shaped, medial 2/3 convex forward and lateral 1/3 convex backward Sternal end胸骨端 medially and acromial end肩峰端 laterally null 锁骨是唯一连接上肢与躯干的连接骨，骨干较细且又呈S状弯曲，在受较大外力后易在中1/3至外1/3处发生骨折，而且锁骨骨折是常见病和多发病。我们自2003年1月~2006年6月采用切开复位重建钢板三维固定治疗锁骨骨折41例,疗效满意。并从锁骨骨皮质形态特点，分析重建钢板三维固定治疗锁骨骨折的生物力学依据。临床资料 临床资料 纳入：1.中段骨折；2.粉碎性骨折或病理性骨折。 排除标准：1.横段骨折；2.患者拒绝手术治疗。 本组41例，男28例,女13例；年龄19~75岁；车祸伤19例, 跌伤22例；左侧23例,右侧18例。共有粉碎性骨折38例，病理性骨折（骨转移性肿瘤）3例。2~16d接受手术治疗。 手术方法 手术方法 采用颈丛麻醉或全麻,沙滩椅半卧位,以骨折处为中心行长5~10 cm 切口,用骨膜剥离器分离骨折端,剥离部分骨膜,暴露骨折端,清除骨折端淤血块、嵌入软组织。对较大骨折块先以1-0可吸收线捆扎固定,骨折部采用重建钢板三维固定，根据骨折处锁骨弯曲度,将钢板塑形,即在锁骨远端将钢板固定在锁骨上方，在锁骨近中端将钢板固定在锁骨前方，使其与骨面紧密贴附，术中予C型臂X线机透视。钻孔时注意勿伤及锁骨下神经、锁骨下动静脉和胸膜，选择合适长度螺钉拧入,以防损伤。内固定牢固后,冲洗切口缝合。病理性骨折行肿瘤括除，加骨水泥填充。手术过程手术过程注：患者，男性，45岁，左锁骨骨折手术中术中片术中片注：患者，男性，71岁，右锁骨病理性骨折（肺癌转移性），手术中重建钢板三维固定。 结 果 结 果 本组术中无锁骨下神经、锁骨下动静脉和胸膜损伤。随访5~15个月, 38例粉碎性骨折无一例骨折延迟愈合或不愈合及畸形愈合,平均愈合时间3个月。按照JOA肩关节评分, 术后5月评分在80分以上40例,手术优良率达到97.5%；病理性骨折患者无钢板螺钉松动、断裂。 锁骨皮质CT下测量锁骨皮质CT下测量 选取10副成人干燥锁骨，共20根，采用CT扫描，重建锁骨骨皮质厚度图象。在图象上测量时，将每根锁骨等分为三段即：远侧段、中段、近侧段。取每段锁骨中点，测量前、后、上、下骨皮质厚度，对各组数据进行比较 。锁骨皮质CT测量结果锁骨皮质CT测量结果CT重建锁骨的骨皮质厚度，比较发现锁骨远段上方骨皮质较厚，锁骨中段前方骨皮质较厚。数据经过统计学分析存在显著的差异性（p<0.01）， 见右图。 讨 论 讨 论 以前认为锁骨骨折病人无需手术治疗，保守治疗骨折不愈合率比手术治疗低，即便发生锁骨畸形愈合或骨不连，对肩部功能影响明显者也不多见。 但骨折影响美观nullNowak等随访了195例采取保守治疗的锁骨骨折患者，时间为7～8年，骨折不愈合率79.6%，只有45 患者完全恢复，而55 患者仍有后遗症状，包括休息或活动时疼痛以及局部隆起、外观不雅等。 ----Shoulder Elbow surg，2004，13：479- 486． null同时Operative fixation of a displaced fracture of the clavicular shaft results in improved functional outcome and a lower rate of malunion and nonunion compared with nonoperative treatment at one year of follow-up. Hardware removal remains the most common reason for repeat intervention in the operative group. This study supports primary plate fixation of completely displaced midshaft clavicular fractures in active adult patients. ------The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2007;89:1-10. 重建钢板三维固定锁骨的可行性 -1重建钢板三维固定锁骨的可行性 -1 每块骨头的应力和成骨效应都符合WOLFF定律，即在一定应力刺激下骨形成与骨吸收保持动态平衡。应力刺激增加时骨应变量增加，骨代谢以形成为主，因此骨皮质比较厚;应力刺激减少时骨应变量减少，骨代谢以吸收为主，因此骨皮质比较薄。重建钢板三维固定锁骨的可行性-2 重建钢板三维固定锁骨的可行性-2 我们利用CT扫描三维重建成人干燥锁骨标本骨皮质厚度，比较发现锁骨远段上方骨皮质较厚，锁骨近中段前方骨皮质较厚，（见右图）根据WOLFF定律骨皮质较厚的一侧为张力侧，也是应力集中的部位。重建钢板三维固定锁骨时，我们刚好将重建钢板置于锁骨张力侧。前上方皮质比后下方厚前方皮质比后方厚锁骨的三维立体图锁骨的三维立体图重建钢板三维固定锁骨骨折的优点 重建钢板三维固定锁骨骨折的优点 不易产生应力遮挡，压应力通过骨折面，加之骨膜剥离范围相对较小，因而有利于骨折愈合，又不易产生应力集中。所以重建钢板三维固定锁骨的, 更符合锁骨解剖形态和功能, 能提供有效的坚强固定，使骨折端受到压应力刺激。而固定不牢,制动不够和应力遮挡是锁骨骨折不愈合的主要原因。同时避免石膏外固定所带来的不适,能提供早期活动和功能锻炼。重建钢板三维固定锁骨骨折与以前锁骨骨折固定方式间的比较重建钢板三维固定锁骨骨折与以前锁骨骨折固定方式间的比较原有的重建钢板固定锁骨骨折呈“S”形设计，只有二维固定，没有从三维解剖形态上固定锁骨，无法完全达到有效限制锁骨前后或上下的位移。 原有4.5 mm的1/2管型钢板也只是锁骨二维方向上的固定，不符合生物力学原则，同时有较高的失败率。原有的重建钢板二维固定锁骨骨折的失败病例： 内固定失效原有的重建钢板二维固定锁骨骨折的失败病例： 内固定失效内固定失效术后28天术前片术后片原有的重建钢板二维固定锁骨骨折的失败病例： 骨折不愈合原有的重建钢板二维固定锁骨骨折的失败病例： 骨折不愈合术前片骨折不愈合重建钢板三维固定治疗锁骨骨折的体会 1重建钢板三维固定治疗锁骨骨折的体会 1根据骨折的部位、类型选择足够长度的重建钢板,骨折线两侧应保持3孔或以上的固定螺钉，防止早期肩关节锻炼时肢体负重造成的剪力将螺钉拔出。根据该段锁骨的外形先对重建钢板进行预弯以适应锁骨特殊的解剖外形,避免来回折弯。正确放置钢板在锁骨上的位置,尽量在锁骨正中，这样可有效的避免在外力作用下张力侧分离,有利于骨折端应力侧加压,同时钢板紧贴骨面起到张力带固定效应,可对抗弯曲应力和旋转力。 重建钢板三维固定治疗锁骨骨折的体会2重建钢板三维固定治疗锁骨骨折的体会2大骨片可先用1~2枚拉力螺钉固定,游离骨片应带软组织复位后嵌入钢板下捆扎。骨折部位有骨缺损时应一期植骨,以消除肢体重力产生的剪力，螺钉固定应双皮质,钻头要适宜，外侧端的松质骨只能固定两枚或以下螺钉时建议使用勾钢板。严格遵循微创操作原则,注意保护好软组织,尽量少剥离软组织及骨膜,减少骨折处的血运破坏,特别是骨折远端的喙锁韧带可不予剥离。功能锻炼的时机与强度应根据病人的骨折情况逐步进行。 典型病例 1典型病例 1注：患者，男性，42岁，左锁骨骨折，手术前和手术后一周的X片。典型病例 2典型病例 2注：患者，男性，39岁，左锁骨骨折，手术前和手术后3天的X片。 null谢 谢