10肱骨近端骨折后继发

nullnull 唐山市第二医院 河北省创伤骨科中心 王志强null临床资料临床资料1997.3-2004.2 共收治354例 获得随访212例 其中发现肱骨头坏死39例临床资料临床资料全组39例，男31例，女8例，年龄26-72岁（49岁） 骨折类型 （Neer分类） 两部分1例 三部分27例 四部分11例临床资料临床资料 骨折近端内侧干骺端长度<8mm, 23例 59% 骨折远端向内侧移位且＞2mm，26例 67% 肱骨头关节面与关节盂不接触（上、外、后）11例 28% 近端为解剖颈骨折21例 54% 肱骨头脱位16例 41%与肱骨头坏死相关X线影像资料临床资料脱位者先试行手法复位：失败6例 保守治疗3例：经皮牵引甩肩2例 外展支架1例 手术36例：接骨板24例 交叉克氏针4例 螺钉张力带钢丝8例治疗方法临床资料治疗方法治疗方法 解剖或接近解剖复位29例 复位不良或固定不牢 7例 术后继发感染3例（1例为Neer II型 ）临床资料手术结果结 果 结 果 随访3-9年 平均6年 肱骨头坏死表现 部分坏死：肱骨头密度不均匀，较正常小, 边缘可不规整，短缩 完全坏死：肱骨头明显变小，密度增高， 严重者呈“栆状”结 果优 （90-100分）：6例 满意 （80-89分）：18例（保守甩肩2例） 不满意（70-79分）： 8例 （均合并骨折畸形愈合2例） 失败 （<70分）： 7例 （感染3例，不愈合2例，严重畸形愈合2例，外展架1例）结 果肩关节功能（Neer评分）讨论讨论大多数肱骨近端骨折可行保守治疗，包括合并肱骨头脱位闭合复位成功者，经皮牵引甩肩值得推荐 肱骨近端骨折继发肱骨头坏死是影响功能恢复的重要因素之一 治疗前寻找预测肱骨头坏死相关指标对指导临床治疗意义重大null 大多数发生在三四部分骨折，文献报道分别为12-25%，41-59%，二部分以下无坏死。 本组 三部分占69%，四部分骨折占28%， 二部分占3%（与感染有关） Compito CA,Self EB,Bigliani LU.Arthroplasty and acute shoulder trauma:reasons for success ans failure.Clin Orthop,1994,307:27-36. 黄强，蒋协远，耿向苏，王满宜. 肱骨近端移位骨折的手术治疗（附31例随访分析）.中华外科杂志,2000,38:728-731. Huang Q,Jiang XY,Geng XS,Wang MY.Operative treatment of displaced proximal humeral fractures:follow up and analysis of 31 patients.Zhonghua Waike Zazhi(Chin J Surg).2000,38:728-731. 影响肱骨头坏死相关因素讨论 与骨折类型明显相关null 肱骨头血供主要由旋肱前动脉外侧升支附着于肱骨头内侧和后内侧干骺区的弓形血管供给，干骺端保留的较多，则残留血供多 干骺端长度<8mm，坏死率增加 本组<8mm占59% 与肱骨近端内测干骺端长度密切相关讨论Laing PG.The article supply of the adult humerus.J Bone Joint Surg Am,1956,38:1105-1116. Gerber C，Hersche O, Berberat C,The clinical relevance of posttraumatic avascular necrosis of the humeral head. J Shoulder Elbow Surg, 1998,7:586-590. Hertel R, Hempfing A, Stiehler M. Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg, 2004,13:427-433.影响肱骨头坏死相关因素null 骨折时旋肱前动脉常有挫伤，旋肱后动脉及其他肩周动脉网为肱骨头提供血运，骨折近端向内侧移位，导致这些血管撕裂，而加重肱骨头缺血 向内侧移位且>2mm，坏死率增加 本组占67% Duparc F, Muller JM, Freger P. Arterial blood supply of the proximal humeral epiphysis.Surg Radiol Anat, 2001,23(3):185-190. Trupla A,Wiedemann E,Ruchholtz S,et al.Dislocated multiple fragment fractures of the head of the humerus.Does dislocation of the humeral head fragment signify a worse prognosis? Unfallchirurg,1997,100:105-110. Hertel R, Hempfing A, Stiehler M. Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg, 2004,13:427-433. Resch H, Povacz P, Frohlich R, Wambacher M. Percutaneous fixation of three- and four-part fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br 1997;79:295-300.与骨折近端移位的方向及距离密切相关讨论影响肱骨头坏死相关因素null 解剖颈骨折时内侧干骺端几乎为0，血运严重破坏，故解剖颈较外科颈容易发生坏死 本组解剖颈占54% Hertel R, Hempfing A, Stiehler M. Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg, 2004,13:427-433.与骨折解剖部位明显相关讨论影响肱骨头坏死相关因素null 残留附着于肱骨头的软组织的多少与X线片上肱骨头关节面的方向密切相关 关节面与关节盂部分接触 该关节囊下方有软组织相连于肱骨头与关节囊存在部分血液供应 关节面朝向外上等方向坏死率增加 本组占28% Tamai K，Hamada J，Ohno W，Saotome K. Surgical anatomy of multipart fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg ,2002,11:421-427.与肱骨头关节面朝向密切相关讨论影响肱骨头坏死相关因素null本组占41% 但大多数文献报告脱位与坏死发生率增加之间并无相关关系 Hertel R, Hempfing A, Stiehler M. Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg, 2004,13:427-433. Trupla A,Wiedemann E,Ruchholtz S,et al.Dislocated multiple fragment fractures of the head of the humerus.Does dislocation of the humeral head fragment signify a worse prognosis? Unfallchirurg,1997,100:105-110.与肱骨头是否脱位呈相关关系讨论影响肱骨头坏死相关因素null 未遵循微创原则，广泛剥离，加重缺血 骨折复位不良致畸形愈合 骨折固定不牢致再次移位 Sturzenegger M, Fomaro E, Jakob RP. Result of surgical treatment of multifragmented fractures of the humeral head. Arch Orthop Trauma Surg, 1982, 100: 249-259. 黄强, 王满宜, 荣国威. 复杂肱骨近端骨折的手术治疗. 中华骨科杂志，2005,25(3):159-164. Hang Q,Wang MY,Rong GW.Operative treatment of the complex proximal humeral fractures.Zhonghua Guke Zazhi(Chin J Orthop),2005, 25(3):159-164. Sturzenegger M, Fomaro E, Jakob RP. Result of surgical treatment of multifragmented fractures of the humeral head. Arch Orthop Trauma Surg, 1982, 100: 249-259. 与手术方法不当、骨折复位质量及固定效果明显相关讨论影响肱骨头坏死相关因素null本组3例（2例外院转入） 继发感染是坏死原因之一讨论影响肱骨头坏死相关因素null 肱骨头缺血不一定坏死，完全缺血的肱骨头与骨折近端充分接触并维持稳定的力学环境，最终仍可能获得完全再骨化 Laing PG.The article supply of the adult humerus.J Bone Joint Surg Am,1956,38:1105-1116.讨论null 肱骨头坏死与肩关节功能不呈正相关 但与原始骨折复位及固定的结果呈明显相关性 即肱骨头缺血坏死的临床结果主要由是否合并畸形愈合决定，术中解剖复位，固定牢靠即使坏死也能获得满意的肩关节功能 Gerber C，Hersche O, Berberat C,The clinical relevance of posttraumatic avascular necrosis of the humeral head. J Shoulder Elbow Surg, 1998,7:586-590. Lee CK, Hansen HR.Post-traumatic avascular necrosis of the humeral head in displaced proximal humeral fractures. J Traum,1981,21:788-791. 讨论nullnull 综上所述，肱骨近端骨折具备上述特征时发生缺血坏死几率增加 如为年轻人，则力争做到解剖复位，牢固固定，早期功能锻炼 如为老年人，同时合并严重骨质疏松，则应选择人工肩关节置换讨论null