24开放性骨折一期处理原则

null开放性骨折一期处理原则开放性骨折一期处理原则null 开放性骨折的特点 暴力作用骨折后存在一伤口，使骨折端及其 周围软组织与皮肤或粘膜外界空气相通由内向外开放性骨折由外向内开放性骨折 A break in the integument and underlying soft tissue leads directly into the fracture. C.F. Gregory对开放性骨折的认识对开放性骨折的认识Open fracture should be viewed as “Soft tissue injury in association with bony fracture”, in which the importance of soft tissue is definite. 软组织损伤合并骨折AAOS Instructional Course 1995 to 2001 null 软组织损伤的严重程度决定了预后 可能是很小的损伤，治疗 也可能损伤非常广泛、 及预后与闭合性骨折无差异 严重，需要行截肢术nullGustilo小腿开放性骨折分类（1984） (应用最广泛) Ⅰ型：开放性骨折，伤口 < 1cm，清洁 伤口 Ⅱ型：开放性骨折，伤口 > 1cm， 无广泛软组织撕脱 污染 软组织损伤 ⅢA型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤 或 撕脱的皮瓣， 但有适当的软组织覆盖骨折处 骨外露 ⅢB型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、 软组织覆盖 骨外露，污染严重 ⅢC型：开放性骨折合并动脉损伤 血管修复null Hannover骨折评分系统 ( Hannover Fracture Scale, HFS) A 骨折类型 （1、2、4） 骨缺损 （1、2） B 软组织损伤 皮肤(伤口、挫伤) （0、1、2、3、4） 皮肤缺损 （0、1、2、3、4） 深部软组织 (M、T、L) （0、1、2、3、6） C 截肢 （0、20、30） D 缺血/筋膜间室综合征 （0、10、15、20、25） E 神经损伤 （0、8；0、8） E 污染 （0、1、2、10） F 细菌涂片 （2、3、2、4） G 开始治疗时间 （1、3）开放性骨折评分标准： Fr. O1: 2 ～ 3分 Fr. O2: 4 ～19分 Fr. O3: 2 0～69 分 Fr. O4: > 70分严重肢体创伤评分 （Mangled-extremity severity score, MESS）严重肢体创伤评分 （Mangled-extremity severity score, MESS） 骨/软组织损伤 （1，2，3，4） 休克状态 （0，1，2） 肢体缺血 （0，1*，2*，3*）如果缺血时间 超过6小时，评分加倍 年龄 （0，1，2） 对软组织损伤、缺血、血压和年龄进行评价， 最高得分14分 MESS < 6 分 预后良好，可行保留肢体治疗 MESS > 7分 多需一期截肢 ( Johansen K. J Trauma, 1990,30:568-573.)开放性骨折的处理开放性骨折的处理治疗的最终目标是尽早全面地恢复肢体的功能 必须 确保伤肢的血供 预防感染 恢复软组织的覆盖（创面覆盖与皮肤软组织重建） 获得骨连接（稳定骨折，获得骨折愈合，避免畸形愈合） 神经、肌肉功能重建 允许伤肢早期活动和康复（尽早开始关节运动和肌肉康复） 开放性骨折的一期处理原则开放性骨折的一期处理原则抢救生命、保存肢体 沟通、交待伤情予后 急诊清创、反复彻底 血管重建、固定骨折 闭合伤口、预防感染 尽早康复、恢复功能 先救命！！ 后保肢 ！先救命！！ 后保肢 ！1. 抢救生命、保存肢体 2. 沟通、交待伤情予后 2. 沟通、交待伤情予后 初期评价重点（开放性骨折一期清创术前准备） 皮肤软组织损伤（外观照片） 血管神经损伤 筋膜室综合征 骨折粉碎程度（放射影像学检查） nullnull严格彻底的清创术 --- 关键严格彻底的清创术 --- 关键清创时机：尽快！！！ （预后不同： Ⅲb 伤后6 小时 Ⅲc 8 小时 ） 清除失活的组织和异物 大量生理盐水冲洗 （脉冲式灌洗 ） 慎重缝合伤口 （气性坏疽，脱套皮肤坏死……） 反复多次清创（间隔2天）3.急诊清创、反复彻底 碎骨片的去留 ？碎骨片的去留 ？去除：坏死、失活、有污染的骨干部细小碎骨片 保留：关节处碎骨片 骨干部大块骨片的去除与保留？ 对于有污染的大块游离骨片有指证予以去除，尤其是软组织损伤也严重时 早期骨清创的重点力求减轻污染、坏死的危险，降低感染率，而不是一味迁就骨缺损-骨重建的问题 4. 血管重建、固定骨折4. 血管重建、固定骨折胫骨开放性骨折动脉损伤约占10% 成人膝关节骨折或脱位约50%伴有血管损伤 III c型 ——及时诊断、妥善处理 开放性骨折伴有大血管的损伤，只有修复 损伤的血管，才能够保存肢体 开放性骨折合并血管损伤开放性骨折合并血管损伤动脉横断、动脉壁缺损、动-静脉瘘 血管痉挛、血管内膜剥脱或血肿形成 早期：动脉损伤段可以有血流通过 随之：管腔变窄、血栓形成、血流减少 最终：血管栓塞、血流中断 预防性肢体筋膜切开 连续监测 股骨、胫骨等横断移位骨折注意大血管损伤股骨、胫骨等横断移位骨折注意大血管损伤开放性骨折固定的类型开放性骨折固定的类型首选：外固定支架固定 不选：扩髓髓内钉，增加并发症——感染、骨不连 原因：扩髓破坏了骨皮质的血供 可选：不扩髓之髓内钉 可选：接骨板，接骨板的改进 + 生物学固定， 保护骨皮质周围血供 须加皮瓣移植 （Gopal et al, JBJS Br, 2000）null外固定支架固定nullnullnull开放性骨折固定：近二十年文献分析开放性骨折固定：近二十年文献分析病人多为开放性胫骨干骨折（单纯，或多发伤） 固定方法： 外固定支架： 536例（Ⅲ型，82%） 不扩髓之髓内钉：666例（Ⅲ型, 53%） 接骨板与螺丝钉 扩髓之髓内钉 30 篇文章分析 （Giannoudis et al, JBJS Br, 2006）开放性胫骨骨折固定结局比较开放性胫骨骨折固定结局比较 骨折 延迟 畸形 感染率 再次 植骨 愈合率 愈合 愈合 手术 外固定支架 94% 24% 20% 16.2% 68.5% 46.2% UTN 95% 22% 10% 7% 33.2% 14.4% RTN 97% -- 6% 6.4% 31.6% 15.5% 外固定支架 92% 14% 11% 17% 23% 17% + 延迟RTN 接骨板 100% 38% 4% 35% 69% 42% 开放性股骨骨折固定结局比较开放性股骨骨折固定结局比较 骨折 延迟 畸形 感染率 再次 植骨 愈合率 愈合 愈合 手术 外固定支架 100% -- 23.3% 13.3% 17% 10% RTN 98% 1.7% 6.5% 3.3% 13.5% 3% 开放性骨折：外固定支架固定与不扩髓之 髓内钉内固定的比较（meta分析）开放性骨折：外固定支架固定与不扩髓之 髓内钉内固定的比较（meta分析） 4 篇（3 篇前瞻性研究），296例 无统计学差异：骨折愈合率、延迟愈合、 深部感染发病率、 慢性骨髓炎发病率 外固定支架固定：畸形愈合率、再次手术率 高于 不扩髓之髓内钉 自体植骨:外固定支架固定 18.7% 不扩髓之髓内钉 34.6% （p=0.002）null软组织缺损修复很重要 传统方法：延迟软组织覆盖， 尤其是疑有产气夹膜杆菌感染可能者 开放性胫骨骨折（尤其是Ⅲ型）是否一期闭合伤口？5.闭合伤口、预防感染null24例Ⅲ型，伤后数日内，肌皮瓣转移闭合伤口 并发症：20.8% 感染率 4% 畸形 愈合率 4% 12例Ⅲ型，伤后8～30日内闭合伤口 并发症：83.3% 感染率50% 畸形愈合率17% Cierny et al (Clin Orthop)开放性Ⅲ型胫骨骨折早期闭合伤口的时机？ nullnullnullnullnullnullnullnull开放性骨折的感染率开放性骨折的感染率I 型：0～2％ II 型：2％～7％ III 型：10％～25％ 其中 IIIA型：7％ IIIB型：10％～50％ IIIC型：25％～50％ null Ⅰ型：预防性抗生素治疗　　1～3 天 （二代头孢菌素） Ⅱ型：预防性抗生素治疗　　3～5天 　　 ⅢA型：预防性抗生素治疗　　5～7天 ⅢB型：联合用药　1～2周 （二、三代头孢菌素 +氨基糖甙） ⅢC型：联合用药多超过2周null预防感染的根本措施是严格彻底的清创术，不能完全依靠抗生素来防止感染的发生 造成开放性骨折感染的致病菌 来源于医院内环境6.尽早康复、恢复功能 6.尽早康复、恢复功能 小 结 小 结 开放性骨折治疗的最终目标 ——尽早全面地恢复肢体的功能 一期处理时，原则上必须先救命、后保肢， 一定要与伤者及其家属反复沟通、交待伤情 与予后，尽早实施清创术，重点血管重建、 固定骨折，酌情一期皮肤软组织重建或延期 重建，预防感染，尽早开始关节运动和肌肉 康复。 null Thank you 谢 谢