执业医师内科复习指导-__下丘脑一垂体疾病

www.baidamedi.com 百达医学网免费倾心提供 第三十九单元 下丘脑一垂体疾病 第一节 垂体腺瘤 脑垂体瘤是常见的颅脑肿瘤，包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、颅颊囊囊肿及少见的胶质瘤、转移性癌等位于垂体部位的肿瘤。以垂体腺瘤占绝大多数，腺癌罕见。无症状的垂体微小腺瘤在连续尸检的检出率可高达20％，在神经外科手术中垂体腺瘤占颅内肿瘤的l0％，CT扫描及MRl的普遍使用，无症状的微小腺瘤临床检出的也越来越多。 一、垂体腺瘤的分类 既往根据苏木精一伊红染色(HE染色)，在光学显微镜下将垂体腺瘤分为嗜酸性、嗜碱性和嫌色性细胞腺瘤，这种分类常与临床不一致，例如病理上同为嫌色细胞腺瘤，临床可表现为肢端肥大症、库欣病、闭经一泌乳综合征或无激素分泌过多的表现。目前，根据腺瘤的临床表现和细胞的分泌功能，将垂体腺瘤分为功能性和无功能性两大类，腺瘤直径>10mm的为大腺瘤，<10mm的为微腺瘤。功能性垂体腺瘤是腺瘤激素分泌过多致血中激素水平升高、，有激素过多的临床表现；无功能性垂体腺瘤是指无激素分泌或激素分泌量不足以致血水平升高或分泌的激素无生物活性(例如垂体糖蛋白激素a-亚单位分泌瘤)、无激素分泌过多的临床表现(表7—39—1)。 表7—39—1 功能状态 分泌细胞 分泌激素 肿瘤命名 临床症状群 功能性 PRL细胞 PRL 催乳素腺瘤 闭经一泌乳综合征(女) 性功能减退(男) GH细胞 GH 生长激素腺瘤 肢端肥大症、巨人症 ACTH细胞 ACTH 促肾上腺皮质激素腺瘤 库欣病(皮质醇增多症) ACTH／LPH细胞 ACTH／LPH 促肾上腺皮质激素一促 Nelson综合征 脂素腺瘤 TSH细胞 TSH 促甲状腺激素腺瘤 垂体性甲状腺功能亢进症 Gn细胞 FSH／LH 促性腺素腺瘤 性功能低减症 混合性 两种或两种以 混合性腺瘤 上列一种表现为主的混合症群 上激素 无功能细胞 无激素分泌或分泌的激素无生物活性 无功能垂体腺瘤 无症状，常偶而被发现；成人垂体前叶功能低减；儿童生长、发育障碍；颅神经及下丘脑压迫症群；尿崩症(较少见) ·一个分泌细胞内有2种激素颗粒．或一个垂体腺瘤内有2种分泌细胞。 · 无功能性垂体腺瘤中有一类分泌垂体糖蛋白激素(a一亚单位的腺瘤，糖蛋白激素(a一亚单位无生物活性，它也见于部分生长激素腺瘤、催乳索腺瘤等功能性垂体腺瘤中，成为混合性垂体腺瘤。 二、 垂体腺瘤的临床表现 临床表现与患者的年龄、性别、肿瘤大小及腺瘤的激素分泌功能有关，可无明显症状被偶然发现或发现时肿瘤已很大，也可激素分泌过多的典型表现而较早得以诊断。 1．PRL分泌过多 PRL腺瘤(Prolactinoma)是最常见的功能性垂体腺瘤，女性多见，育龄女性患者是男性的l0～l5倍。 例.有功能的垂体腺瘤最常见的是（2001） A.ACTH瘤 B.TSH瘤 C. GH瘤 D.PRL瘤 E.FSH／LH瘤 答案：D（2001） 协和习题．在功能性垂体瘤中，最常见的是 A生长激素瘤 B生长激素泌乳素混合瘤 C泌乳素瘤 D促甲状腺素瘤 E促肾上腺皮质激素瘤 答案；C 女性：典型表现是闭经一泌乳综合征，患者继发性闭经，不育，持续触发泌乳，性欲减退，体重增加，可有糖耐量低减，病程长久者骨质疏松。育龄女性闭经约l／4由于高PRL血症、PRL瘤。微腺瘤比大腺瘤多见，大腺瘤占l／3。 男性：性腺功能低减，有性欲减退、阳痿、男性第二性征减退、睾丸变软缩小、精子生成减少、男性不育、体力下降、发胖，部分患者乳腺增生及少量触发泌乳。早期仅有性欲减退，不被注意、不易发现，待就诊时都已发展成大腺瘤。 青春期前起病的女性可表现原发闭经、男女均可有第二性征发育和生长落后。 协和习题．19岁，女性患者，因原发性闭经就诊，查体：女性体态，双乳Ⅲ期(乳核大于乳晕)，触发泌乳征阳性，化验：血雌二醇正常范围低值，血泌乳素水平210ug/L，垂体明正常，B超示：子宫体积小，最可能的诊断是 A子宫源性闭经 B卵巢性闭经 C下丘脑垂体性闭经 D垂体泌乳素分泌微腺瘤 E以上都不是 答案；D 2．GH分泌过多 GH分泌腺瘤长期过度地分泌生长激素使软组织、软骨和骨骼过度生长及引起一系列代谢紊乱。GH分泌过度始于青春期前、骨骺尚未愈合时，表现为巨人症；GH分泌过度始于成年后则为肢端肥大症；若GH分泌过度始于青春期前、延续到成年后，则为肢端肥大性巨人症。 巨人症：全身性均匀性身材高大、生长过速，70％以上自幼身材高大，有的25～32岁还在长高。部分病人青春发育障碍(原发闭经或男性第二性征缺乏)、也有的性发育较早、性欲亢进。早期体力过人、多汗、基础代谢率高，可继发糖尿病。我国巨人症成年身高女性>185cm、男性>200cm，儿童巨人症的身高比同年龄同性别身高均值+2SD还要高10cm以上。生长高峰过后几年开始衰退、渐消瘦、四肢肌肉萎缩无力、驼背、性功能低减。巨人症预后不良，常因心力衰竭、心律紊乱或合并感染等原因夭折。不经治疗，平均寿命约28岁。 肢端肥大症：起病缓慢的进展性疾病，由鞋帽嫌紧、体重增加，渐发展成典型手足肥厚粗大、唇厚鼻大、舌大门齿稀疏、眉弓颧骨突出、下颌延长、反咬合：面貌变丑陋，全身皮肤粗厚、色素加深、多汗和皮脂溢出。内脏肥大、桶状胸，可出现骨关节病变和关节痛、肌肉酸痛，稍后伴高血压、动脉硬化，50％有糖尿病或糖耐量低减。声带肥厚，语音低沉。晚期肌肉松弛、精神萎靡、性欲减退，可因心力衰竭、心脑血管意外、感染、糖尿病酮症酸中毒等死亡。肢端肥大症约30％血PRL水平升高，20％左右血糖蛋白激素a～亚单位水平升高。 3．ACTH分泌过多 垂体性皮质醇增多症(见库欣综合征)。 4．TSH分泌过多 垂体性甲状腺功能亢进症，临床TSH瘤很少见。有甲状腺功能亢进的症状、甲状腺增大、血中甲状腺激素水平(T3、T4、FT3、FT4)增高，一般无突眼。特点是血中TSH水平也增高、TRH兴奋试验TSH可呈过高反应。垂体腺瘤可是大腺瘤或微腺瘤，这种甲亢的治疗在抗甲状腺药物治疗后需及早手术治疗垂体瘤。 (二)垂体前叶功能低减表现 垂体腺瘤对周围正常垂体组织的压迫、侵蚀使有关垂体激素分泌减少，相应的垂体靶腺萎缩。受损垂体激素的顺序和严重性是GH>GnH>ACTH及TSH。 协和习题．腺垂体组织受损时，哪项激素缺乏的症状出现最早 A促性腺激素 B促肾上腺皮质激素 C促甲状腺激素 D泌乳素 E生长激素 答案；A 临床上见性腺、甲状腺及肾上腺等一个或二个以上靶腺继发性功能低减(参阅腺垂体功能减退节)。在儿童则性成熟障碍、垂体性(生长素缺乏性)侏儒。病人血中垂体及其靶腺激素水平低，垂体功能兴奋试验呈低反应。 垂体前叶功能低减是无功能性大腺瘤和男性PRL瘤首要表现。 (三)垂体周围组织结构受压迫表现 1．头痛 肿瘤增大，压迫鞍膈、血管引起，2／3以上大腺瘤患者头痛。巨大垂体瘤引起颅内压增高时，有持续的剧烈头痛伴恶心、呕吐，头痛的出现和加重常提示垂体瘤在进展、增大。 2．视功能障碍 视力下降、视乳头水肿、视神经萎缩，尤其中线为界的双颞侧视野缺损、偏盲，是腺瘤鞍上发展视神经交叉受压特征性的表现。少数血运丰富的垂体微腺瘤也可视野缺损。 1．偏盲型视野缺损最常见于(2004) A.糖尿病性视神经乳头水肿 B.Graves病浸润性突眼 C.嗜铬细胞瘤阵发高血压眼底出血 D.垂体腺瘤鞍上发展 E.希恩(Sheehan)综合征垂体梗塞 答案：D(2004) 3．海绵窦压迫 腺瘤向两侧发展压迫、侵蚀海绵窦，累及Ⅲ、Ⅳ、V(第1、2支)及Ⅵ颅神经。可见眼球运动障碍；突眼、复视、斜视、瞳孔扩大、眼睑下垂、三叉神经痛等，可缓慢发生，也可因肿瘤出血而急骤发生。 4．下丘脑压迫及颅内压增高。腺瘤向鞍上发展侵及下丘脑，出现肥胖、嗜睡、多食或厌食，或可有尿崩症、体温调节障碍。压迫Ⅲ脑室、室间孔阻塞可有脑积水、颅内压增高。 5．脑脊液鼻漏。少数垂体腺瘤向下生长破坏鞍底、穿过蝶窦，造成脑脊液鼻漏，可并发脑膜炎造成严重后果。， (四)垂体卒中 脑垂体卒中几乎都发生在垂体瘤患者、是因垂体腺瘤出血(或梗死)。患者突发的剧烈头痛、恶心、呕吐及视力下降、视野缺损，甚至失明、眼球突出、颅神经麻痹。严重者神志障碍、昏迷、颅压增高、肾上腺皮质功能衰竭等可致死亡。卒中后常有垂体功能低减，激素分泌过多的表现可能减轻或痊愈。 垂体卒中也有“寂静”型的，病人无明显自觉症状或仅有不严重的头痛史，在影像学检查时被发现。 三、诊断 垂体腺瘤的诊断关键的是要熟悉垂体腺瘤的临床表现，想到垂体腺瘤的可能性，作进一步检查或转到专科确诊。GH和ACTH分泌瘤有肢端肥大症、巨人症、库欣病的典型临床表现较易发现。无功能性大腺瘤及PRL瘤可能漏诊，常见的例如因视功能障碍就诊于眼科，长期按“球后视神经炎”治疗；因闭经就诊于妇科，予以女性素周期治疗而促使垂体腺瘤快速增大。 进一步的检查主要是： (一)垂体及／或垂体靶腺激素的测定、垂体功能动态试验 非应激情况下，血中PRL水平正常值20—30tug／L，垂体PRL瘤时血中PRL水平明显升高、都在150-200ug／L以上，瘤体越大PRL水平越高。血PRL水平增高而影像学无垂体腺瘤时，为高PRL血症(一般PRL水平<150ug／L)，可能是未被发现的微小PRL分泌腺瘤，也需除外药物、应激等的影响，应长期随诊观察。肢端肥大症和巨人症，血中GH、IGF—I水平升高、巨人症时GH水平较正常人基础值升高可达l00倍以上。葡萄糖抑制试验当增高的GH水平在服葡萄糖后不能被高血糖抑制到正常，可确诊GH瘤病情有活动性。垂体ACTH分泌腺瘤、库欣病时血和尿中皮质醇增高，小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制是库欣病的确诊试验。 垂体靶腺激素测定，例如：性腺、甲状腺和肾上腺皮质激素的测定可帮助了解垂体功能的亢进或低减。 对结果判断必须注意药物的影响、各实验室的测定方法和正常值、激素分泌的昼夜节律、病人是否处在应激情况下等可能影响测定结果的各种因素。 ． (二)影像学检查 目前最有价值的是鞍区MRl或CT扫描，可鉴别肿瘤的大小、位置、形状、囊变、出血、鞍外发展、海绵窦浸润、空鞍等及用于治疗后的复查，MRI优于CT，增强扫描可提高检出率，3cm的微小腺瘤也能发现。头颅X线平片或多层断层摄片蝶鞍扩大或双鞍底不能区分垂体占位病变或空蝶鞍、微腺瘤大多不能显示。核素显像对微腺瘤不敏感。气脑造影和脑血管造影已基本被MRI和CT检查取代。原发性甲状腺功能低减、原发性性腺功能低减时反馈性垂体腺增大及鞍区其他肿瘤需鉴别。 (三)视力视野发眼底检查 其中视野缺损有定位意义，双颞侧偏盲是典型视交叉受压，也可同名偏盲、单眼盲。视野缺损虽大多是大腺瘤鞍上发展压迫视交叉的表现，有时可能是血运丰满的微腺瘤早期症状，视野也是判断疗效的一个指标。每例垂体瘤都应做视野检查。 四、垂体腺瘤的治疗 治疗目的是去除或减少功能性垂体腺瘤激素分泌过度对全身脏器和代谢的影响；去除或破坏肿瘤，以解除或减轻压迫症状、尤其对视神经交叉的压迫；恢复或保护残余垂体功能；防治因垂体功能低减、垂体卒中、糖尿病、高血压动脉硬化、心脑血管病变、感染等影响生活、工作和寿命。 (一)手术治疗 除了PRL瘤外，手术治疗是各种功能性垂体腺瘤和无功能性大腺瘤主要的、首选的治疗方式。经蝶窦显微外科手术切除垂体腺瘤目前占90％，不经脑、创伤小、手术死亡率低、效果较好，尤适用中、小腺瘤，对微腺瘤有可能全摘除并保留垂体功能，疗效达40％～80％。复发率仍较高，尤其是浸润性生长的大腺瘤。 经额开颅垂体瘤大部切除、视交叉减压手术，用于蝶鞍外发展的大腺瘤，有明显视交叉压迫或其他颅神经压迫及垂体卒中时。术后一般均需加用放射治疗来抑制残余肿瘤、防治肿瘤复发。 例题．男，38岁。性欲减退、阳萎3年，近1年轻度头痛。头颅磁共振(MRI)检查发现高2．8cm垂体大腺瘤、压迫视神经交叉、浸润左侧海绵窦．第二天晨取血查垂体及其靶腺功能后接受了γ-刀垂体外照射放射治疗。5天后化验报告血睾酮水平O.7mmol／L，FSH及LH均<2mU／L(垂体-性腺轴功能减低)，血PRL、GH、ACTH及TSH、T3、T4水平均无特殊。符合垂体无功能性大腺瘤．本例垂体腺瘤治疗 A．采用γ-刀放射治疗是合理的选择 B．用睾酮类药物替代治疗后再放射治疗 C．首选溴隐亭等多巴胺激动剂治疗 D．手术治疗后加用放射治疗 E．无功能性垂体腺瘤可暂不处理，观察1～2年 答案：D 解析：垂体无分泌功能腺瘤，以往称系统嫌色细胞瘤，占垂体腺瘤的 20％～35％，因缺乏血浆激素水平而临床症状不显著，但现在发现无分泌功能垂体腺瘤内有特殊的糖蛋白亚单位，故有人假设无功能性垂体腺瘤可能是特殊糖蛋白肿瘤。无分泌功能细胞腺瘤生长缓慢，不产生内分泌症状，往往到肿瘤较大，出现压迫、侵袭症状时方被确诊。无分泌功能细胞腺瘤确诊时往往已较大,首选手术切除；但因常伴有硬膜侵犯及骨质破坏，即使手术显微镜下包膜内肿瘤全切除，术后影像学检查证实肿瘤无残留及复发，仍难以达到组织学治愈，因此为提高和巩固疗效，防止复发，多主张术后放射治疗。 共用题干(9～10题) 14岁，男性患者，因近5～6年身材过长，近2年头痛，视力下降伴多饮，乏力就诊，查：身高l94cm，血糖(FBG)10．1 mmol／L，蝶鞍矢状位CT示垂体增大向鞍上发展，临床诊断：巨人症，垂体生长激素瘤 协和习题．下述哪项是错误的 A血生长激素升高 B馒头试验中生长激素不降低 C继发性高血糖对胰岛素治疗反应良好 D血磷升高 E TRH刺激试验中生长激素升高 答案；C 协和习题．下述哪种治疗对该患最适宜 A溴隐亭 B放疗 C经蝶垂体瘤手术 D经额垂体瘤手术 E经额手术及术后放疗 答案；E (二)放射治疗 主要采用垂体外照射、直线加速器多野照射，组织量50Gy／5—6周，有效率80％以上。但出现疗效慢、激素分泌逐渐减少，肿瘤逐渐缩小。主要用于垂体腺瘤术后补充治疗。γ一刀．x一刀是近年新开展放疗，尚处于积累经验中。经蝶或经额手术将放射性核素植入垂体内的内照射因副作用较多，现已少用。放射治疗垂体肿瘤在出现疗效的同时垂体功能低减也常常发生。 (三)药物治疗 是20世纪70年代初开始发展起来的、进展很快。其中多巴胺激动剂溴隐亭(bromocriptine)治疗PRL分泌瘤是最成功的第一个药物。目前药物治疗是垂体PRL瘤的首选治疗，有效率达90％，不仅可使血PRL水平恢复正常，抑制泌乳，而且使垂体PRL瘤缩小(甚至达到影像学上消失)、恢复月经和生育。但停药后大多数患者高PRL血症和肿瘤增大再现，因而需长期维持用药。溴隐亭同类药或作用相似的不同结构的药物(如诺果宁、cabergoline、培高利特)抑制PRL效果更强、副作用更小。该药对部分肢端肥大症也有效。 协和习题．30岁，女性，经蝶窦行垂体泌乳素瘤手术2个月，放疗后l个月，血泌乳素123ug/L，下述哪种治疗最适合 A左旋多巴治疗 B溴隐亭治疗 C赛庚啶治疗 D再次放疗 E行经额垂体瘤手术 答案；B 人工合成的生长抑素类似物奥曲肽(Octreotide)治疗肢端肥大症有效。大部分病人的病情活动性被控制，头痛、出汗、关节痛缓解，软组织肥厚、关节软骨增厚减轻，睡眠呼吸暂停减轻，血GH水平大都降至正常范围，血IGF—I水平也下降，但有胆囊结石发生率高、每天需皮下注射3次等，限制了长期应用。最近已有长效的生长抑素类似物制剂(Lan—reotide、Somatostatin LAR)只需2周或4周注射一次，可有效降低血生长激素水平，副反应也比奥曲肽小，术前短期使用可能提高手术疗效。库欣病虽有赛庚啶、酮康唑、氨基导眠能、米妥坦等多种药物治疗，但仅能使皮质醇分泌增多短期减少，目前主要是用作辅助治疗手段，或用于手术前准备。 (四)垂体靶腺功能低减的治疗 根据甲状腺、肾上腺和性腺功能低减情况，以缺什么补什么的原则，以适当的激素补充治疗，常用药物为强的松、甲状腺素(或甲状腺片)、长效睾酮和女性素类。垂体腺瘤围手术期需给予肾上腺皮质激素。尿崩症时以口服DDAVP(去氨加压素)优于长效尿崩停或其他口服药。 第二节 腺垂体功能减退症 腺垂体功能减退症是临床常见疾病，是各种病因引起的腺垂体激素分泌功能部分或全部丧失的结果，临床表现及预后在很大程度上与原发病的病理性质及病人的年龄、性别、发病速度、受累及的激素种类和分泌受损程度有关。临床上以各种垂体瘤引起的最常见，但以产后大出血引起的腺垂体坏死、即Sheehan综合征最典型、最严重。 [ZL] 腺垂体功能减退症最常见的病因是 A.垂体或邻近的肿瘤 B.颅内感染  C.产后大出血 D.颅脑外伤 E.脑血管疾病 答案：A 3.腺垂体功能减退症最常见原因是(2003) A.希恩(Sheehan)综合征 B.各种垂体肿瘤 C.原发性空蝶鞍症 D.糖尿病血管病变 E.颅内感染后遗症 答案：B(2003) 解析：垂体瘤是成人腺垂体功能减退的最常见原因。 一、腺垂体功能减退症病因 原发性 (一)垂体缺血性坏死 1．产后大出血(Sheehan综合征) 2．糖尿病 3．其他血管性病变(颞动脉炎、动脉粥样硬化等) (二)垂体区肿瘤 1．鞍内肿瘤垂体腺瘤、颅咽管瘤 2．鞍旁肿瘤脑膜瘤、胶质瘤、生殖细胞瘤 (三)垂体卒中(主要见于垂体大腺瘤时) (四)原发性空蝶鞍症 (五)医源性(手术创伤、局部放疗) (六)海绵窦栓塞、颈内动脉瘤 (七)感染(结核、脑膜炎、脑炎) (八)浸润性、代谢性、免疫性疾病 (九)特发性(常为单一激素缺乏、偶为家族性) 继发性 (一)垂体柄损伤 1．外伤性 2．医源性(垂体及鞍区手术损伤) 3．肿瘤或动脉瘤压迫 (二)下丘脑及其他中枢神经系统病变 1．创伤 2．肿瘤生殖细胞瘤、颅咽管瘤 3．结节病、组织细胞病等病变、类脂沉着症 4．神经性厌食、营养性疾病 5．心因性侏儒 6．激素(长期使用糖皮质激索) 7．中毒(长春新碱) 8．特发性(先天性或家族性) [ZL] 2可引起继发性腺垂体功能减退症的是 A.垂体大腺瘤 B.希恩(Sheehan)综合征 C.霉菌性垂体脓肿 D.外伤性垂体柄断裂 E.垂体卒中 答案：D (3～4题共用选项) A垂体腺瘤压迫浸润 B.产后大出血 C.脑垂体卒中 D.垂体腺瘤手术治疗后 E.创伤性垂体柄损伤 [ZL] 3引起继发性腺垂体功能减低的是 D [ZL] 4引起希恩(Sheehan)综合征的是 B [ZL] 5. 希恩(Sheehan)综合征主要原因是（2006） A．垂体脓肿 B．下丘脑肿瘤 C．垂体柄受压 D．垂体腺瘤 E. 产后大出血 答案：E 二、临床表现 (一)腺垂体功能减退 表现为垂体的靶腺，性腺、甲状腺及肾上腺皮质继发性功能减退。性腺功能减退出现最早、最普遍，出现甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表示病情较重。Sheehan综合征患者腺垂体毁损超过75％时方出现临床症状，有持续的甲状腺、肾上腺功能低减者，毁损已超过95％。实际上，产后大出血造成Sheehan综合征时最早受影响的是催乳素和生长激素，最早的表现是产后无乳汁分泌。生长激素缺乏在成年人常症状不明显，在腺垂体功能减退的病人有肾上腺皮质功能减退时与生长激素缺乏协同作用，临床表现为空腹血糖降低或容易发生低血糖症。无功能性垂体瘤早期瘤体较小时症状不明显。功能性垂体瘤在一种垂体激素分泌过多的同时，可有其他垂体激素分泌不足。腺垂体功能减退症发生在儿童以生长、发育障碍为主要表现。临床出现性腺与甲状腺(或肾上腺)两个腺体功能减退基本都是腺垂体功能减退。 例题1.女，38岁，10年前分娩后出现无乳，闭经，食欲减退，怕冷，面色苍白，毛发脱落。最可能的诊断是（2001） A.腺垂体功能减退症 B.原发性甲状腺功能减退症 C.神经性厌食症 D.肾上腺皮质功能减退症 E.卵巢功能早衰症 答案：A（2001） 解析：分娩后出现无乳，闭经，食欲减退，怕冷，面色苍白，毛发脱落为腺垂体功能减退症。 例题2.严重的腺垂体功能减退症易发生低血糖主要是缺乏(2002) A.PRL及LH B.PRL及TSH C.PRL及ACTH D.GH及TSH E.GH及ACTH 答案：E(2002) 协和习题．腺垂体功能减退症常先出现 A皮肤色素沉着 B溢乳一闭经 C继发性糖尿病 D产后无乳汁，长期闭经不育 E体位性头晕，低血压 答案；D 继发性垂体靶腺功能低减，需与原发性性腺、甲状腺及肾上腺皮质功能减退症鉴别。 (二)肿瘤压迫的表现 在垂体瘤等肿瘤性占位病变引起的腺垂体功能减退症患者可有肿瘤压迫症状，最常见的表现是头痛及视神经交叉受压引起视野缺损(见垂体腺瘤)。垂体腺瘤或鞍旁病变压迫、浸润垂体柄或下丘脑，使多巴胺对垂体PRL细胞的抑制作用减弱，引起血中PRL水平升高，出现泌乳、月经紊乱、不育等，需与垂体PRL瘤鉴别。此情况一般血PRL水平轻度升高，大多<100ug／L。颅咽管瘤也是较常见病因，15％以上伴有尿崩症，儿童腺垂体功能减退、生长发育障碍伴有中枢性尿崩症时，大多为颅咽管瘤或其他占位性病变。影像学检查半数以上见病变内有钙化。 (三)腺垂体功能减退症危象 腺垂体功能减退症严重病例，因感染(占70％)、劳累、中断治疗等原因，使应激情况下腺垂体功能不足、尤其是肾上腺皮质激素分泌不足更加突出，使腺垂体功能减退病情急骤加重，出现垂体危象，表现为严重厌食、恶心、呕吐的胃肠道症状，神志障碍、休克、低血糖及高热，个别低体温性昏迷。服用镇静、安眠药也可以诱发危象、低血糖昏迷。化验检查除了垂体及其靶腺激素水平低下外，还有水、电解质紊乱等，需立即抢救治疗。Sheehan综合征最易发生垂体危象。 三、诊断 (一)垂体及其靶腺激素测定，明确垂体功能低减临床怀疑垂体前叶功能低减时，首先了解血中垂体靶腺激素水平，如T或E2，T3、T4或FT3、FT4，F或UFC(尿游离皮质醇)水平低下，而同时垂体的相应促激素FSH、LH、TSH、ACTH不仅未升高而呈低下或正常，则为垂体前叶功能低减。病情轻的可能只有垂体一性腺轴功能低减。进一步检查可分别或联合行TRH、LHRH、GRH(生长激素释放激素)CRH(促肾上腺皮质激素释放激素)、胰岛素低血糖试验，如血中垂体前叶激素水平反应差，病变在垂体。反之，病变在下丘脑水平。阴道涂片细胞学检查、基础体温测定及精液检查也能反映卵巢和睾丸功能。 (二)病因学检查 除了根据临床和选用适当实验室检查了解病因以外，影像学检查是明确垂体一下丘脑区有无占位病变的主要方法，以磁共振成像、CT扫描价值最大，核素显像、视野检查、头颅X线平片(蝶鞍有无扩大、变形)、B超声肾上腺和盆腔检查是常用辅助检查。 四、治疗原则 腺垂体功能减退时根据垂体靶腺激素缺乏情况用相应的激素替代治疗。 (一)靶腺激素替代治疗 根据临床治疗反应和实验室测定结果调整强的松、甲状腺制剂、睾酮的剂量。睾酮以长效睾酮注射为宜(如十一烯酸睾酮)。强的松或与甲状腺素同时加用，不要先用甲状腺素，以免诱发垂体危象。育龄女性需行周期治疗，建立“人工月经”。需要生育者，需辅助生育技术促排卵药物治疗，近年用HMG与HCG治疗有相当高的成功率。 在应激情况下，肾上腺皮质激素应加大剂量2—3倍，如恶心、呕吐不能口服，需及时就诊，输液加用氢化可的松。 生长激素用于儿童侏儒状态时，成年人生长激素缺乏的治疗已逐渐得到重视。 尿崩症以口服DDAVP片最方便、有效，其他药物对症治疗也可试用。 (二)去除病因 激素替代仅是症状性治疗，在查明病因后应作病因治疗，尤其各种鞍区占位病变行手术或放射治疗，炎症需相应治疗。 (三)垂体危象治疗 垂体危象是指腺垂体功能低减出现危及生命的急剧加重，以低血糖性昏迷最常见，常有休克。其中感染是主要诱因。及时认识和诊断是抢救治疗成功的关键。治疗措施主要纠正低血糖、补充肾上腺皮质激素、纠正休克和水、电解质紊乱，去除和治疗诱因(如感染)。低温性昏迷者注意保温、升温、甲状腺素补充等。Sheehan综合征等腺垂体功能减退症病人日常坚持激素替代治疗，遇应激情况及时增加皮质激素，可预防垂体危象的发生。 第三节 中枢性尿崩症 中枢性尿崩症是因抗利尿激素(ADH或称VP，人的VP第8位氨基酸是精氨酸，即AVP)缺乏，受AVP调节的肾小管远端和集合管管壁水通透性明显降低，尿液回吸收和浓缩障碍，临床上表现为排出大量低渗、低比重尿并烦渴、多饮的疾病。 一、中枢牲尿崩症的病因 (一)下丘脑-垂体区的占位性或浸润性病变 凡是涉及下丘脑一垂体的任何病变都可能引起中枢性尿崩症，例如各种良性或恶性肿瘤性病变，原发的和继发的；各种肉芽肿性、感染性和免疫性疾病；临床上以颅咽管瘤、生殖细胞瘤、组织细胞增生最常见，其他如结节病、脑炎或脑膜炎(包括结核性、霉菌性)，白血病浸润等及Sheehan综合征、空蝶鞍等。这些病因占中枢性尿崩的1／3，60％以上还伴有不同程度的腺垂体功能低减，在儿童常伴生长发育障碍。影像学检查是确诊占位性病变的关键。 (二)头外伤 头颅外伤引起的中枢性尿崩症约占l0％，尤多见于车祸，常伴有颅底骨折。但也有不太严重的头部外伤史出现尿崩症，MRI检查发现垂体柄中断、局部变细。一些病例可在颅外伤后几年才出现尿崩症。 (三)医源性 涉及下丘脑的手术几乎都并发尿崩症。近年垂体瘤手术广泛开展、术后尿崩症日益增多(大都暂时性)，有的报告手术后尿崩症已占首位，一般术后3～4周尿崩症还不减轻的，易成为永久性尿崩症。垂体柄在高位切断可引起逆行性视上核神经元退行性病变而发生尿崩。鼻咽癌和垂体瘤放射治疗偶有引起尿崩者。 (四)特发性及家族性 特发性中枢性尿崩症是在排除了各种颅内病变和全身性疾病后才被考虑，占中枢性尿崩症的40％～50％。已发现有些尸检视上核与室旁核神经元数量减少以及有的循环血中存在室旁核抗体。MRI检查发现特发性中枢性尿崩症病人蝶鞍区虽无占位性病变，但都有垂体后叶高信号消失，还可能有垂体柄增粗、粗细不均、断裂、倾斜、后床突骨质压迫垂体柄等以及空泡蝶鞍异常发现。 家族性尿崩症有家族发病史可寻，为常染色体显性遗传，有的已找到突变的基因。 二、临床丧现 特征性表现是多尿、烦渴和多饮，大多突然发病，病人可诉述是某日起病，每昼夜尿量5—12L。严重病例达l6～24L，尿色清如水，日夜尿量相近，每30～60分钟要排尿和饮水，烦渴喜饮凉水。随机尿比重大多<1．005，甚至1．001，尿渗透压<血浆渗透压、都<300mOsm／Kg·H2 0。 6.尿渗透压降低常见于(2004) A.中枢性尿崩症 B.甲状旁腺功能亢进症 C.甲状腺功能亢进症 D.糖尿病 E.原发性醛固酮增多症 答案：A(2004) 解析：尿崩症特点：尿量多，低渗尿，低比重尿，禁水试验不能低尿渗透压和尿比重生高。 由于排出大量低渗、低比重尿，血浆渗透压轻度升高，刺激口渴，每昼夜需饮进与尿量相当的水，尿量和饮水量都相当稳定。喜饮凉饮料，常为得到凉的饮料而烦恼或狂饮自来水。有的患者进食馒头、米饭需汤水才能咽下。由于频繁排尿，饮水，干扰日常生活，昼夜不能良好休息，疲乏，烦躁，大量饮水胃液被稀释，更使食欲降低，体重减轻，工作和学习效率下降。病人在有充分饮水下，不会发生脱水。强制性禁水，尤其不能自主的儿童，会脱水而发生严重的后果，甚至昏迷，死亡，此时必定伴有严重高钠血症和高血浆渗透压。 一些下丘脑-垂体占位病变病人，病变可同时引起口渴中枢破坏，渴感缺乏，不能充分饮水，病人都有脱水，病情进展快。后期都有嗜睡，精神异常，死亡率高。昏迷病人血钠可达200mmol／L，血浆渗透压可达400mOsm／(kg·H20)。 部分过去CT扫描未见异常，诊为特发性中枢性尿崩症的病例，MRI检查发现垂体后叶正常高信号消失，垂体柄有移位、曲折、中断，局部变细等，也有的在随诊过程中发现了鞍上占位病变。所以中枢性尿崩症的影像学检查MRI优于CT扫描并注意随诊复查。 三、诊断 对多尿患者临床上首先要排除糖尿病、高钙血症、原发性醛固酮增多症以及肾脏、肾小管疾病等引起的溶质性利尿、尿浓缩功能障碍，并排除肾上腺皮质功能低减，对尿渗透压、尿比重低的多尿患者是否有中枢性尿崩症可依次进行以下检查。 (一)多尿是否为尿崩症 确诊试验是禁水试验，测定尿和血浆渗透压，正常血浆渗透压为289mOsm／kg·H，0，正常人禁水后先有尿的浓缩(尿渗透压900～1400mOsm／kg·H20)后，血液才浓缩、血浆渗透压上升。禁水后尿的渗透压不能达到血浆渗透压的2．5倍[750 mOsm／kg·H20]，而血浆渗透压却升高(达到305 mOsm／kg·H20时终止试验)为尿崩症。尿渗透压<血渗透压者为完全性尿崩症；尿渗透压>血渗透压为部分性尿崩症，还有部分尿浓缩功能存在。禁水试验有时难以区分精神性多饮与部分性中枢性尿崩症，此时让患者主动限水2～4周后再进行禁水-垂体后叶素试验才能作出诊断。 (二)尿崩症是肾性还是中枢性(即抗利尿激素缺乏性) 鉴别方法是垂体后叶素试验或弥凝试验，皮下注射垂体后叶素3mg或口服弥凝片0．1mg，尿量减少、尿渗透压(或比重)升高，即抗利尿激素能够纠正多尿，纠正尿渗透压过低，为中枢性尿崩症。 (三)中枢性尿崩症患者有无下丘脑一垂体区器质性、占位性病变 主要是鞍区MRI检查(优于CT扫描)，除了占位性病变，也可是弥散的中枢性神经系统病变，要动态观察。 以上三步检查，90％病例可明确诊断，个别病人需行高渗盐水试验，血浆AVP测定及血、尿渗透压测定一起检查方能确诊。 四、。治疗 (一)激素替代治疗 1．去氨加压素(DDAVP，Minirin，弥凝) 人工合成的加压素类似物，其血管加压作用只有天然AVP的1／400，副作用小，是目前最理想的控制中枢性尿崩的药物。作用时间8一l2小时。有口服片剂、鼻喷雾剂及注射剂。常用是口服片剂0．1 mg每日2—3次，能有效控制多尿症状，最大剂量可每天1．2 mg。鼻喷雾剂每喷10ug。过量会水中毒、消除也快。 4.中枢性尿崩症减少尿量的首选治疗是 A.加压素水剂长期替代 B.每天肌肉注射油剂鞣酸加压素 C.口服去氨加压素替代 D.加压素水剂与双氢克尿噻合用 E.非激素类抗利尿药物 答案:C 5.中枢性尿崩症患者控制多尿最适宜的药物是(2003) A.垂体后叶素水剂 B.油剂鞣酸加压素(长效尿崩停) C.去氨加压素(弥凝) D.双氢克尿塞 E.氯磺丙脲 答案：C(2003) 协和习题．男性，32岁，头部外伤史2个月，口渴多饮，多尿1个月余，尿比重介于1．000～1．004，主动限水后尿比重1．006，伴烦渴恶心，禁水后实验后尿比重达1．008，垂体后叶素注射后1小时，尿比重达1．020，最适宜本例治疗的是 A DDAVP(精氨酸加压素) B垂体后叶素 C卡马西平 D双氢克尿塞 E长效尿崩症 答案；E 2．长效尿崩停 为油剂鞣酸加压素。每瓶5 ml含100 mg。剂量大时作用时间延长，初次使用从0．1 ml开始，一般掌握在注射一次能控制多尿症状4天左右为宜(大多为0．3 m1)。用前必须充分摇匀，深部肌注。 ． 3．垂体后叶素水剂 作用时间仅3—6小时，主要用于手术期病人、意识丧失病人等需要抗利尿剂治疗时临时使用，必须注意出入液量，“量出为入”，以免水中毒。鼻用粉剂是对鼻粘膜血管有收缩作用的赖氨酸加压素、长期使用会引起鼻粘膜萎缩。 (二)非激素类抗利尿药物 除双氢克尿塞外，其他药物对部分性中枢性尿崩症有效而完全性尿崩症效果不好，因这些药物是通过加强AVP作用或刺激AVP分泌起作用的。 1．双氢克尿塞 对各种尿崩症都有一定作用，它是通过尿中排钠增多使钠耗竭，降低肾小球滤过率、近端肾小管回吸收增加，使到达远端肾小管的原尿减少而减少尿量。单独使用75～150 mg／d，分三次服。与其他口服抗利尿药物联合使用时剂量减少。能减少尿量1／3～1／2。长期使用引起低血钾并作用减弱、需同时补钾。 2．氯磺丙脲 每日一次口服200-500mg，剂量大有足够抗利尿作用，但可引起严重低血糖，也可发生水中毒，尤其在老年人、肾功能不良者。故一般先试小剂量，并安排好饮食。 3．卡马西平 通过刺激AVP释放产生抗利尿作用，成人每日0．6g、分三次服。注意肝损害、血象。 4.安妥明(冠心平) 能刺激AVP释放或可能延缓AVP降解，剂量0．5g每日3次，和氯磺丙脲合用常能较好地减少尿量。长期使用注意消化不良、肝损害和肌痛等。 (三)病因治疗 抗利尿药物仅仅是尿崩的症状控制，必须注意颅内病变，对颅内占位病变应手术或放疗，以保护视功能、挽救生命，但不能改善尿崩症状。