_B_A期宫颈癌患者的治疗及预后分析

[通讯作者]宋静慧,主任医师, 教授,硕士研究生导师。 �B~ �A 期宫颈癌患者的治疗及预后分析 赵春玲1,宋静慧2 ( 1.内蒙古中蒙医医院妇产科,内蒙古 呼和浩特 � 010020; 2.内蒙古医学院附属医院妇产科, 内蒙古 呼和浩特 � 010050) [摘要] 目的:探讨�B~ �A期宫颈癌治疗方法及预后影响相关因素。方法: 选择 1999年 1月~ 2004 年 7月间在内蒙古医学院附属医院收治的�B~ �A期宫颈癌患者 98例,对其临床、病理资料、治疗方法及 预后因素进行回顾性分析,患者随访至 2008年 12月。结果: 随访期内, 共 20例患者死亡, 均死于宫颈癌复 发,占 20. 4% ( 20/ 98) , 2例患者出现疾病进展,占 2. 04% ( 2/ 98)。98例患者 5 年总生存率为 85. 7%。单因 素分析显示,年龄、宫旁浸润、脉管浸润、淋巴转移与预后明显相关( P< 0. 05) ; 多因素分析显示, 年龄、病理 分级、宫旁浸润、淋巴转移、术后放疗因素对宫颈癌的预后有影响( P< 0. 05)。结论:年龄、病理分级、宫旁浸 润、淋巴转移、术后辅助放疗是影响 �B~ �A 期宫颈癌患者预后的独立因素。治疗应根据患者的年龄、病 理分级、宫旁浸润、淋巴转移等因素,实施个体化综合性治疗,以改善患者的预后及生存质量。 [关键词] 宫颈癌; 治疗;预后 � � [中图分类号] R737. 33 � [文献标识码] A � [论文编号] 1004-0951( 2011) 04-0385-04 T reatment and the Prognostic Factors Analysis in Patients with Cervix Cancer of Stage�B- �A ZHAO Chun-ling1, SONG Jing-hui2 (1. Depar tment of gynaecology and obstetr ics, T he Chinese and Mongolian tr adit ional medicine H osp i tal in I nner Mongolia , H uhhot 010020 China; 2. Depar tment of gynaecology and obstetri cs , The Af f i liated H osp i tal of I nner Mongol ia Medical College, Huhhot 010050 China) [Abstract] Objective:To study t reatment and the prognostic factors in patients w ith cervix cancer of stage �B and �A. Methods: 98 cervix cancer pat ients of stage�B and �A was enrolled , w ho were operated f rom January 1999 to July 2004 of the f irst aff iliated hospital of Inner Mongolia M edical college. Study ret rospect ively the clinical and pathological information, treatment methods and prognostic factors of these pat ients, w ho were follow ed up unt il December 2008. Results: During the follow- up period, 20 pat ients died of recurrence of cervix cancer ( 20. 4% ) . 2 pat ients progressed ( 2. 04% ) , 5- year surviv al rate of overall these 98 pat ients w as 85�7%. Sing le factor analysis manifested that significant correlation was found between the prognosis and age, parametrial invasion, vascular invasion, lymph node metastasis( P< 0. 05) . Mult i- factor analysis displayed that the follow ing factors, including age, pathology stage, parametrial invasion, lymph node metastasis, postopera- t ive adjuvant radiotherapy influenced the prognosis of cervic cancer pat ients ( P < 0. 05) . Conclusion: Age, pathology stage, parametrial invasion, lymph node metastasis and postoperative adjuvant radiotherapy w ere all independent risk factors that ef fected the prognosis of cerv ix cancer in stage �and�. Indiv idualized comprehen- sive treatment plan should be taken according to different age, pathology stag e, parametrial invasion and lymph node metastasis to improve the pat ient� s prognosis and quality of life. [Key words] Cervix cancer; T treatment; Prognosis � � 宫颈癌( cervical cancer)是女性生殖系统常见的 恶性肿瘤之一, 近年来随着宫颈癌早期筛查及早期 诊断技术的不断进步,手术方法的完善,治疗方案的 合理化,使得越来越多的宫颈癌患者能在早期得到 及时的诊断并治疗。尽管如此, 目前宫颈癌在发展 中国家 5年生存率在 55% 左右[ 1]。因此研究宫颈 癌的治疗及预后具有重要的临床意义。本研究通过 回顾性分析行手术治疗的 98例�B~ �A 期宫颈癌 385内蒙古医学杂志 Inner Mongolia M ed J 2011年第 43卷第 4期 患者的临床病理资料, 对其治疗方法及预后因素进 行单因素和多因素分析, 以探讨其在指导治疗中的 作用,旨在改善患者的预后及生存质量。 1 � 资料与方法 1. 1 � 研究对象 选择 1999年 1月~ 2004 年 7月间在内蒙古医 学院附属医院接受手术治疗的 �B~ �A 期宫颈癌 患者 98例临床病理资料完整。患者平均年龄 43岁 ( 23~ 62岁) ,已绝经患者 21例,占21. 4% ( 21/ 98)。 所有病理切片请资深病理科医生复核。临床分期: 按照国际妇产科联盟( F IGO)子宫颈癌临床分期标 准[ 2]进行分期: �B 期 46例, �A 期 52例。病理类 型:鳞癌 85 例, 腺癌 8例,腺鳞癌 5 例。病理分级: 按细胞形态分为高、中、低分化[ 3] , 高分化( G1) 22 例,中分化( G2) 66例, 低分化( G3) 10例;肿瘤大小: 根据妇科检查肉眼判断结果, 直径�4 cm 的 22例, 直径< 4 cm 的 76例; 深肌层浸润:显微镜下见宫颈 外1/ 3肌层受肿瘤侵犯为深肌层浸润[ 4] , 有深肌层 浸润 28 例, 无深肌层浸润 70 例; 宫旁浸润: 有宫旁 浸润 19 例, 无宫旁浸润 79例; 脉管浸润:有脉管浸 润 5例,无脉管浸润 93例; 98 例患者术后手术切缘 均为阴性。盆腔淋巴结转移 16例,无转移 82例, 淋 巴结转移率为 16. 3% ( 16/ 98)。见表 1。 1. 2 � 治疗方法 �手术治疗: 98例患者均在内蒙古医学院附属 医院妇产科住院行广泛性全子宫切除术加盆腔淋巴 结清扫术(宫颈癌根治术) ,其中 25例行宫颈癌根治 术时同时将一侧卵巢转位于腹壁下(并卵巢移位 术)。 �术后治疗: 43 例( 43. 9%)术后病理报告见 有淋巴结转移、宫旁浸润、深肌层浸润、脉管内癌浸 润的患者于术后 1个月补充了盆腔外放射治疗, 照 射野上界为 L4 下缘, 下界为闭孔下缘, 侧界为真骨 盆外 2 cm。采用 6 MVX射线照射,剂量为 50~ 60 Gy。见表 2。 1. 3 � 随 � 访 通过电话、门诊及到达居住地对患者进行随访。 生存时间为手术时间至末次随访时间或死亡时间, 患者随访至 2008年 12月。随访期内, 共 20例患者 死亡, 均死于宫颈癌复发,占 20. 4% ( 20/ 98)。其中 �B期死亡 8例, �A 期死亡 12 例。2例患者出现 疾病进展,占 2. 04%( 2/ 98)。其中 1例于术后 3年 出现局部复发, 1例于术后 5 年出现局部复发合并 远处转移。2 例出现疾病进展患者均给予放射治 疗。 1. 4 � 统计方法 生存率计算采用 Kaplan- M eier 法, 单因素分 析采用 Log- rank 检验, 多因素分析采用 Cox 回归 分析,以�= 0. 05为检验水准;并绘制生存曲线。应 用 SPSS13. 0统计软件进行处理。 2 � 结 � 果 2. 1 � 患者的生存情况 Kaplan- Meier 法计算显示, 98例患者的 5年 总生存率为 85. 7%。最长存活时间 114 个月,最短 存活时间 21个月。 表 1 � 不同临床指标的预后及单因素分析 类别 例数 5年生存率( % ) P 年龄 � � < 40 38 94. 7 0. 018* � � �40 60 80. 0 临床分期 � � �B 46 89. 1 0. 402 � � �A 52 82. 7 病理类型 � � 鳞癌 85 87. 1 0. 739 � � 非鳞癌 13 76. 9 病理分级 � � �级 22 95. 5 0. 130 � � �级 66 86. 4 � � �级 10 60. 0 肿瘤大小 � � < 4 cm 76 84. 2 0. 876 � � �4 cm 22 90. 9 深肌层浸润 � � 阴性 70 88. 6 0. 302 � � 阳性 28 78. 6 宫旁浸润 � � 阴性 79 91. 1 0. 003* � � 阳性 19 63. 2 脉管浸润 � � 阴性 93 87. 1 0. 014* � � 阳性 5 3/ 5 � 淋巴结转移 � � 无 82 90. 2 0. 021* � � 有 16 62. 5 � � * 表示 P < 0. 05,有统计学意义。�由于例数小于 10,未计算 5年 生存率 表 2 � 不同治疗方法的预后及单因素分析 治疗方法 n 5年生存率( % ) P 手术方式 � 单纯根治术 73 84. 9 0. 269 � 并卵巢移位术 25 88. 0 术后放疗 � 无 55 85. 5 0. 926 � 有 43 86. 0 � � * 表示 P< 0. 05,有统计学意义 2. 2 � 预后影响因素分析 386 内蒙古医学杂志 Inner Mongolia Med J 2011年第 43卷第 4期 2. 2. 1 � 单因素分析 本研究对年龄、临床分期、病理类型、病理分级、 肿瘤大小、深肌层浸润、宫旁浸润、脉管浸润、淋巴结 转移、手术方式、术后是否行放疗采用 Log- rank检 验单因素分析,结果显示年龄、宫旁浸润、脉管浸润、 淋巴转移与预后明显相关( P< 0.05)。见表1、2。 2. 2. 2 � 预后多因素的 Cox 回归分析 将年龄、临床分期、病理类型、病理分级、肿瘤大 小、深肌层浸润、宫旁浸润、脉管浸润、淋巴结转移、 手术方式、术后是否行放疗 11个主要因素采用 Cox 回归分析,结果显示年龄、病理分级、宫旁浸润、淋巴 结转移、术后放疗因素对宫颈癌的预后有影响( P< 0. 05) , 其余因素尚未得出统计学差异。见表 3。 表 3 � Cox 回归模型多因素预后结果 因 � 素 回归系数 OR P OR的 95%可信限下限 上限 年 � 龄 1. 418 4. 130 0. 026* 1. 185 14. 395 病理分级 病理分级( 2级) 0. 449 1. 567 0. 497 0. 429 5. 724 病理分级( 3级) 1. 719 5. 577 0. 027* 1. 212 25. 665 宫旁浸润 1. 870 6. 490 0. 004* 1. 814 23. 224 淋巴转移 1. 238 3. 448 0. 041* 1. 053 11. 256 术后放疗 - 1. 382 0. 251 0. 046* 0. 065 0. 976 � � * P < 0. 05,有统计学意义 2. 3 � 不同临床病理指标及不同治疗方法患者的预后 通过 Log- rank 检验发现, 有宫旁浸润患者的 预后差于无浸润者( P< 0. 05) ,见附图。 � 附图 � 是否宫旁浸润患者的生存曲线 � 图版编号: 1004- 0951- ( 2011) 04- 0387- F1 3 � 讨 � 论 宫颈癌目前仍是威胁女性健康的主要恶性肿瘤 之一。近年来随着宫颈癌诊断技术的提高, 使得越 来越多的宫颈癌患者能在早期得到及时的诊断, 如 何进一步完善治疗方案和提高患者的生存率, 改善 生存质量, 是临床医师特别关注的问题。本研究总 结分析了内蒙古医学院附属医院98例�B~ �A 期 宫颈癌患者的临床病理资料, 从治疗和预后进行探 讨,以期对这部分宫颈癌患者临床治疗有一定指导 作用。 3. 1 � 治疗的选择 3. 1. 1 � 手术治疗 早期宫颈癌多采用手术治疗, 其中广泛全子宫 切除及盆腔淋巴清扫术(宫颈癌根治术)仍是宫颈癌 治疗的首要手段[ 5]。章文华[ 6]等研究显示早期宫 颈癌首选手术治疗, �B 期和 �A 期 5年生存率分 别为 90. 0%和 78. 4%。本研究结果显示 98 例�B ~ �A期行广泛全子宫切除及盆腔淋巴清扫术(宫 颈癌根治术)的患者 5年总生存率为 85. 7%, 其中 �B、�A 期患者的 5 年生存率分别为 89. 1%、 82. 7% ,与章文华等[ 6, 7]研究结果相近。近年来年 轻女性宫颈癌的发病率有明显上升趋势[ 8, 9]。本研 究资料中年龄< 40岁的占 38. 8%。随着宫颈癌诊 断技术的提高及发病的年轻化, 越来越多的年轻妇 女被诊断出早期宫颈癌, 部分患者强烈要求保留生 育功能及内分泌功能。故对于早期患者如何选定具 体手术方案显得尤为重要。主要涉及保留生育功 能、保留卵巢功能、保留阴道功能、提高术后性生活 质量以及尽量减少术后并发症。因宫颈癌尤其是宫 颈鳞状细胞癌的卵巢转移率极低, 并且卵巢分泌的 性激素与宫颈癌的发生无明显关系, 保留卵巢不会 对宫颈癌产生不良后果, 国内外均有报道。为了提 高年轻宫颈癌患者的生存质量, 应尽量保留其卵巢 功能。中山大学附属第二人民医院林仲秋教授认 为[ 10] ,宫颈癌 �B~ �A期的年轻患者可保留卵巢。 潘淑媛等[ 11]对宫颈癌根治术中行卵巢移位的临床 效果分析得出,年轻早期宫颈癌患者在宫颈癌根治 术同时行卵巢移位术, 可保留卵巢功能,不影响复发 率和生存率。本研究中 73例患者单纯行广泛全子 宫切除及盆腔淋巴清扫术(宫颈癌根治术) ,其 5年 生存率为 84. 9%, 25例行宫颈癌根治术时同时将一 侧卵巢转位于腹壁下, 其 5年生存率为 88. 0%, 经 387内蒙古医学杂志 Inner Mongolia M ed J 2011年第 43卷第 4期 单因素和多因素分析均显示两者相比无明显差异 ( P> 0. 05)。本研究结果提示是否行卵巢移位术对 患者的预后无影响。尽管目前宫颈癌广泛全子宫切 除及盆腔淋巴清扫术(宫颈癌根治术)在治疗宫颈癌 方面已取得了较好的疗效, 但随着患者对生活质量 要求的进一步提高,对新的手术方式仍待作进一步 的探讨。 3. 1. 2 � 辅助治疗 辅助治疗包括:术前腔内放疗; 术后放疗; 术中 化疗;术后化疗等[ 12]。在宫颈癌的治疗上, 一般认 为早期患者以手术为主, 高危患者术前或术后放疗。 近年来综合治疗已成为宫颈癌治疗的新趋势[ 13]。 本组资料中有 43例患者术后给予辅助放疗, 单因素 分析结果显示, 术后有放疗患者 5年生存率86. 0% , 无放疗患者 5年生存率 85. 5%, 两者比较, 差异无 统计学意义( P> 0. 05) , 但经多因素分析显示术后 放疗因素对宫颈癌的预后有影响( P < 0. 05) , 这提 示术后放疗是宫颈癌患者预后的保护因素, 即有放 疗的患者预后优于未行放疗者。单因素中分析两者 比较,差异无统计学意义,其原因可能是由于各相关 因素的相互影响和制约所致。本研究结果与以上报 道一致;由于本组资料中的患者均未行化疗, 故无法 探讨化疗对预后的影响。本研究证明辅助治疗在宫 颈癌患者治疗中起重要的作用, 支持我们所主张的 个体化的综合治疗方案。 3. 2 � 预后影响因素的探讨 宫颈癌预后因素的研究是一个非常复杂而具有 重要实际意义的问题, 可为临床治疗工作提供科学 依据。有些因素对预后的影响一直存在争议, 国内 外诸学者报道结果尚不统一。有关文献认为下列因 素与早期宫颈癌术后预后有关: 年龄、临床分期、肿 瘤大小、组织学类型、分化程度、淋巴结转移情况、手 术切缘情况、深肌层浸润、宫旁组织浸润、脉管内瘤 栓等。这些因素之间存在着复杂的相互关系, 影响 着患者的预后。为此本研究选择 11个因素进行分 析,单因素采用 Log- rank检验分析结果发现年龄、 宫旁浸润、脉管浸润、淋巴转移与预后明显相关( P < 0. 05) , 经 Cox 多因素分析发现年龄、病理分级、 宫旁浸润、淋巴转移、术后放疗因素对宫颈癌的预后 有影响( P< 0. 05)。关于年龄对宫颈癌预后的影响 目前报道不一。周瑞丽等[ 8]研究认为 35岁以下宫 颈癌患者的预后较好。而刘兰芳等[ 14]研究认为 35 岁以下宫颈癌患者的预后较差, 易转移和复发。本 研究结果显示, 年龄< 40 岁患者的 5 年生存率为 94. 7% ,年龄�40岁的 5 年生存率为 80. 0%, 年龄 < 40岁宫颈癌患者的预后优于年龄�40岁者,这与 周瑞丽等[ 9] 研究结果相似。在部分国内外报 道[ 15~ 17]中,病理分级、淋巴结转移、宫旁组织浸润、 深肌层浸润及淋巴血管间隙浸润被认为是重要的预 后因素。在本研究也显示出病理分级、宫旁组织浸 润、淋巴结转移与预后相关( P< 0. 05) , 即组织分化 程度高的患者预后优于组织分化程度低的;无宫旁 组织浸润患者的预后优于有宫旁组织浸润的;无淋 巴结转移患者的预后优于有淋巴结转移的预后。因 此,对于病理证实癌细胞分化程度差、宫旁有癌细胞 浸润、淋巴结有转移者应高度重视,应完善手术并加 强手术后的补充治疗, 严密随访, 适当增加随访次 数,缩短随访间隔,以防宫颈癌治疗后的复发。 综上所述, 年龄、病理分级、宫旁浸润、淋巴转 移、术后辅助放疗是影响 �B~ �A 期宫颈癌患者 预后的独立因素。手术治疗是 �B~ �A 期宫颈癌 首选的治疗方法, 同时建议应根据患者的年龄、病理 分级、宫旁浸润、淋巴转移等因素, 实施个体化综合 性治疗方案,以改善患者的预后及生存质量。 [参 考 文 献] [ 1] � 连利娟,林巧稚.妇科肿瘤学[ M ] .第 3版.北京:人民卫生出版 社, 2000: 266- 277. 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