IB_IIB期宫颈癌的综合治疗探索

收稿日期: 2006- 03- 14; 修订日期: 2006- 06- 20 作者简介: 周莉 ( 1972- ) , 女, 湖南湘乡人, 硕士, 副主任医师, 研究方向: 妇科肿瘤。Tel: 0754- 8555844转 1197 �摘要� 背景与目的: 探索个体化综合治疗对高危 IB_IIB期宫颈癌患者的临床疗效。 材料与方法: 分析 1996年 1月~ 2003年 12 月 8年间 204例接受宫颈癌根治术的 IB_IIB期( FIGO分期)患者的危险因素、综合治疗和预后。 结果: 204例患者中, 5年生存率 为 ( 88. 04 � 2. 73) % , 中位生存期为 37. 91月。根据患者的预后危险因素, 采用个体化综合治疗后, 高危组和低危组患者病死率差异无 统计学意义 ( � 2= 3. 446, P = 0. 063)。 结论: IB_IIB期宫颈癌个体化综合治疗可提高疗效。对有 1个高危因素患者术后可酌情辅加放 疗或化疗, 2个以上高危因素患者可积极采取放疗和同期化疗, 以减少局部复发和远处转移, 改善预后。 �关键词� 宫颈癌;预后因素; 综合治疗;预后 中图分类号: R737. 33 文献标识码: A 文章编号: 1004- 616X( 2006) 06- 0485- 03 � ABSTRACT� BACKGROUND & AIM: To investigate the efficacy of individualized multidisciplinary therapy in patients with clinical stage IB_IIB cervical carcinoma. MATERIALS AND METHODS: From Jan 1996 to Dec 2003, 204 patients with clinical stage IB_IIB cervical cancer who were treated with radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy were reviewed retrospectively. RESULTS: The overall 5_year survival rate was( 88. 04 � 2. 73) % , the median survival time was 37. 91 months. The mortality of patients with the poor prognostic factor was not significantly different from that with the low�risk prognostic factor after multidisciplinary therapy( � 2= 3. 446, P= 0. 063) . CONCLUSION: A significant benefit of individualized multidisciplinary therapy was proven in cervical carcinoma patients presented in clinical stage IB_IIB. The postoperative radiotherapy or chemotherapy can be used in patients with single poor prognostic factor. However active concurrent radiotherapy and chemotherapy should be delivered to the patients with two or more poor prognostic factors in order to decrease the pelvic recurrence and distant metastasis. � KEY S� cervical carcinoma ; prognostic factor; multidisciplinary therapy; prognostic 我们通过随访分析 1996年 1月~ 2003年 12月, 8 年间 204例 IB_IIB期宫颈癌患者的临床资料, 以探索个 体化综合治疗对高危 IB_IIB期宫颈癌患者的临床疗效。 1 材料与方法 1. 1 临床资料 204 例研究对象均符合以下 3 个 : � Wertheims_Meigs手术治疗 (广泛性全子宫切除加盆腔淋 巴结清除术) ; �术后经病理证实, 病理资料完整; �随 访资料完整。患者年龄 25~ 68岁, 平均年龄 ( 41. 80� 0. 81)岁;其中年龄< 40岁 82例, �40岁 122例。IB1期 77例 ( 37. 75% ) , 1例为宫颈癌合并妊娠 (产后期) ; IB2 期 69例( 33. 82% ) ; IIA期 39例 ( 18. 25% ) ; IIB期 19例 ( 9. 31% )。病理类型: 鳞癌 183例( 89. 71%) ; 腺癌 11例 0 4 8 5 IB_IIB 期宫颈癌 的综合治疗探索 周 莉/李 燕/朱安娜/徐漫漫 (汕头大学医学院附属肿瘤医院妇科, 广东 汕头 505041) Mu lt id is c ip lina ry The ra py t o C lin ic a l S t a g e IB_IIB Ce rvic a l Ca n c e r ZHOU Li, LI Yan, ZHU An_na, XU Man_man (Department of Gynecologic Surgery, Aff iliated Tumor Hospital , Shantou University Medical College, Shantou 515031, China) 癌变 畸变 突变 肿瘤防治 CARCINOGENESIS , TERATOGENESIS & MUTAGENESIS 第 18卷 第 6期 O 6 11月 0 4 8 6CARCINOGENESIS , TERATOGENESIS & MUTAGENESIS Groups PII PEI CCO PC Survival Death Total Survival Death Total Survival Death Total Survival Death Total Therapeutic Non_therapeutic Total 84 100 184 14 6 20 98 106 204 61 123 184 15 5 20 76 128 204 143 41 184 10 10 20 153 51 204 63 121 184 6 14 20 69 135 204 表 1 4种疗法疗效状况 Table 1 The efficacy status of 4 kinds of therapeusis Patients in treated group were of high risks, in untreated group were of low risks. Groups Survival Death Total High risk Low risk Total 142 42 184 19 1 20 161 43 204 表 2 高危组和低危组患者病死率的比较 Table 2 The efficacy status of the two prognostic factors ( 5. 39% ) ; 腺鳞癌 8例 ( 3. 92% ) ; 其他类型 2例 ( 0. 98%)。组织分化程度:高分化 31例( 15. 20%) ;中分 化 154例( 75. 49% ) ;低分化 19例 ( 9. 31% )。 1. 2 治疗方法 将具有以下高危因素之一者列为高危组:年龄< 40 岁、病理类型为非鳞癌、组织分化为低分化、临床分期� IB2期、深肌层浸润、阴道残端及宫旁癌浸润、有一个或 多个盆腔淋巴结转移; 而年龄�40岁、病理类型为鳞 癌、组织分化为中分化或高分化、临床分期< IB2期、无 深肌层浸润、阴道残端及宫旁无癌浸润、盆腔淋巴结无 转移者列为低危组。 研究对象中均接受了Wertheims_Meigs手术, 并根据 个体情况 (高危因素的个数与程度) 辅加以下个体化治 疗: �术前腔内放疗( preoperative intracavitary irradiation, PII) : 98例( 48. 04%)因局部病灶> 4 cm或 II期患者,术 前接受腔内放疗, A点剂量为 15~ 30 Gy/ 2~ 3次, 腔内 放疗后 2周行手术治疗。 � 术后放疗 ( postoperative external irradiation, PEI) : 76例( 37. 25% )患者因盆腔淋 巴结转移、临床分期 II期、低分化、宫旁及阴道切缘组 织癌残留等高危因素接受术后盆腔外放射治疗,照射野 上界为腰 4椎体下缘, 下界为闭孔下缘, 侧界为真骨盆 外 2 cm,采用 6MV_X射线或 60Co 照射,参考点 B点剂量 为 45~ 50 Gy。 � 术中化疗 ( concurrent chemotherapy during operation, CCO) : 153例( 75%) IB_IIB期患者术中 予以双侧髂内动脉灌注顺铂( cisplatin, DDP) 60 mg进行 化疗。�术后化疗( postoperative chemotherapy, PC) : 69例 患者( 33. 82%)因宫颈深肌层浸润、宫颈肿瘤> 4 cm、高 危组织学类型等原因(尤其年青患者)行术后化疗,化疗 方案为 VBP方案, 即长春新碱( vincristine, VCR) + 博来 霉素 ( bleomycin, BLM) + 顺铂 ( DDP) 或 BIP 方案, 即博 来霉素 ( BLM) + 异环磷酰胺 ( isofosfamide, IFO) + 顺铂 ( DDP) , 3~ 4周一个疗程, 共 4疗程。204例中有 41例 ( 20. 10%) 患者因存在 2种以上高危因素故根治术后接 受了同步放化疗, 方案同上。 1. 3 随访资料 对 204例患者坚持了 10年随访 (信访、电话询问、 复诊时询问) , 其中 4例失访, 其余中位生存期为 37. 91 月( 5个月~ 120个月)。 1. 4 统计学方法 应用 SPSS10. 0 for windows 软件, 采用 � 2检验比较 病死率以及 5年生存率, 以二项分布估计总体率可信区 间,取�= 0. 05为检验水准。 2 结 果 2. 1 生存率 5年生存率为 ( 88. 04 � 2. 73) % , 随访 10年, 其中 20例于术后 5~ 42个月死亡, 病死率为 9. 80% ( 5. 72~ 13. 88) %, 其中 IB1期 3例; IB2期 9例; IIA期 5例; IIB 期 3例。 2. 2 各疗法的临床效应 高危组患者: 术前腔内放疗( PII)病死率高于未采用 PII治疗的低危组 ( � 2= 4. 284, P= 0. 038) ; 术后放疗 ( PEI) 的病死率亦高于低危组中未实施 PEI者 ( � 2= 13. 515, P= 0. 000) ; 高危组术后化疗( PC)者与低危未用 者病死率相似( � 2= 0. 415, P= 0. 704) , 而采用术中化疗 ( CCO) 的病死率低于低危组未用者 ( � 2= 7. 391, P= 0. 007) ,见表 1。 2. 3 术后综合治疗的临床评价 高危组与低危组病死率比较见表 2。通过手术前后 个体化综合治疗后, 两组病死率差异无统计学意义( � 2= 3. 446, P= 0. 063)。该结果提示: 对于高危患者, 经过适 当的联合治疗,仍然可取得与低危患者相似的效果。 3 讨 论 宫颈癌居女性生殖道恶性肿瘤发病率的第一位,部 分 IB2期及 IB2期以上患者 5年生存率仅为 50%左右, 其治疗失败的原因主要为局部肿瘤未控制或复发, 多数 在 2年内死亡。文献报道指出治疗失败主要与以下一些 危险因素有关: 临床分期、淋巴结转移、分化程度、宫颈 肿瘤大小,组织学类型、深肌层浸润、宫旁及阴道切缘组 织残留、年龄等 [1, 2 ], 而前 3项为公认的重要的影响预后 癌变 畸变 突变 肿瘤防治 Vol. 18 No. 6O 6N ov 癌变 畸变 突变 肿瘤防治第 18卷 第 6期 O 6 11月 0 4 8 7 因素 [3 ], 因此我们在手术治疗早期宫颈癌时根据这些高 危因素针对性采取个体化辅助治疗。其 5年生存率为 ( 88. 04 � 2. 73) % , 其中 IB1期 5年生存率为 94. 81% , IB2期为 86. 96%, I期为 91. 78%, II期为 86. 21%, 该结 果与文献报道接近, II期比章文华等 [ 4]报道的 82. 7%稍 高。 在宫颈癌的治疗上, 一般认为早期患者以手术为 主,高危患者术前或术后放疗。近年随着化疗在宫颈癌 治疗中的进展, 治疗的模式已发生了转变, 新辅助化疗 已被证实可提高生存率 [5 ]。1999年初在美国进行了 5个 大规模临床研究结果证实:以顺铂为主的化疗可以明显 改善宫颈癌患者的生存率,因此美国癌症研究所发布了 临床通报, 建议对于宫颈癌患者在放疗的同时, 加用顺 铂为主的化疗 [6 , 7 ]。美国 NCCN ( National Comprehensive Cancer Network) 在宫颈癌的治疗指南中也主张对于根 治术后宫旁浸润或阴道残端阳性的患者采用盆腔外放 射和以顺铂为主的同期化放疗,这些研究均了联合 化放疗在宫颈癌患者治疗中的作用,支持我们所采取的 个体化的综合治疗方案。我们对早期宫颈癌的治疗在原 来手术加放疗的基础上辅加化疗 (术中化疗及术后化 疗) , 通过与既往治疗病例对照, 证实 IB_IIB期宫颈癌采 用术中双侧髂内动脉注药化疗为一种简单可行的方法, 两组病死率比较差异显著 ( P< 0. 01) , 术后化疗可减少 高危患者术后病死率,达到与未用的低危者相似病死率 (见表 1)。采用手术前后个体化综合治疗结果显示: 高 危组病死率与低危组无显著性差异 (表 2) , 提示对高危 早期宫颈癌通过手术联合适当的个体化综合治疗能取 得较满意的效果。因此, 我们主张对有 1个高危因素患 者术后可酌情辅加放疗或化疗, 2个以上高危因素患者 可积极采取放疗和同期化疗,以减少局部复发和远处转 移,改善预后。 参考文献: [ 1] Ho CM, Chien TY, Huang SH, et al. Multivariate analysis of the prognostic factors and outcomes in early cervical cancer patients undergoing radical hysterectomy[ J] . Gynecol Oncol, 2004, 93( 2) : 458- 464. [ 2] Aoki Y , Sasaki M, Watanabe M, et al. High risk group in lymph node_negative patients with stage IB, IIA, and IIB cervical carcinoma after radical hysterectomy and postoperative pelvic irradiation[ J] . Gynecol Oncol, 2000, 77( 2) : 305- 309. [ 3] 连利娟 . 林巧稚妇科肿瘤学 [ M] . 第 3版 . 北京: 人民卫生 出版社, 2000. 271. [ 4] 章文华, 吴令英 . 关于子宫颈癌综合治疗的商榷[ J] . 中华肿 瘤杂志, 2003, 25( 2) : 206. [ 5] Alfonso DG, Carlos M. LG, Aida M, et al. Neoadjuvant Chemotherapy Followed by Surgery in Locally Advanced Cervical Carcinoma[ J] . J Clin Oncol, 2002 20( 12) : 2 908- 2 910. [ 6] Im SS, Monk BJ. New developments in the treatment of invasive cervical cancer[ J] . Obstet Gynecol Clin North Am, 2002, 29( 4) : 659- 672. [ 7] Symonds P. Chemoradiation. the new gold standard for non_surgical treatment of cervical cancer[ J] . Clin Oncol ( R Coll Radiol) , 2002, 14( 3) : 201- 202. 2007年�中国组织工程研究与临床康复�杂志组稿重点: 生物材料研究:组织工程支架材料、材料与宿主的关系、材料与组织的相容性、血液_材料相互作用评价、组织工程材料学特征。 康复工程研究: 医学假体、人工器官、器官移植、骨关节植入物与人体的生物相容性、脊柱脊髓植入物与人体的生物相容性、血管 内介入物与人体的生物相容性、医用电子仪器设备、人体组织器官的三维有限元应力分析、人体组织器官的生物力学特征。 组织构建研究: 各器官的组织构建、组织工程与细胞的相容性、组织工程生物活性因子、组织工程分子生物学、组织器官构建相关 因素。 种子细胞研究:干细胞生物学特征、干细胞移植实验、干细胞因子、干细胞实验技术方法、干细胞移植治疗非血液系统疾病。 欢迎上述研究的英文稿件和应用中医药方法研究的相关稿件投稿。 本刊出版周期:一般稿件修回后 6个月出版, �绿色特快通道�修回稿件 3个月内的出版。 咨询电邮: szb100@ zglckf. com, 电话: 024- 23389106, 024- 23384352, 传真: 024- 23381085。 投稿电邮: kf23385083@ sina. com, kf22838105@sina. com, 国内订阅邮发代号: 8- 584; 本社订阅: 辽宁省沈阳 1200邮政信箱( 110004) 更多信息详见 www. zglckf. com。 欢迎订阅 2007年�中国组织工程研究与临床康复�(原�中国临床康复�)杂志 CARCINOGENESIS , TERATOGENESIS & MUTAGENESIS