2011年欧洲心脏病学会非ST段抬高急性冠状动脉综合征治疗指南要点

doi : 10�3969 / j�issn�1004 �8812�2011�05�021 作者单位: 100037 中国医学科学院 阜外心血管病医院 冠心病 诊治中心 通信作者:颜红兵, yan591204@ yahoo. com. cn �新指南要点 � 2011 年欧洲心脏病学会非 ST 段抬高急性 冠状动脉综合征治疗指南要点 华倚虹 � 颜红兵 � � 2011年8 月27日,欧洲心脏病学会( ESC)在全 面复习截至 2011 年 5 月发的所有相关文献的基 础上, 编写并发表了非 ST 段抬高急性冠状动脉综合 征( NSTE �ACS) 治疗指南, 替代 2000 年指南以及 2002年和2007年的指南修订版。新版指南共有 11 个要点。 1 �应动态观察高敏肌钙蛋白: 高敏或超敏肌钙 蛋白测定的低限阈值比常规测定方法低 10 ~ 100 倍,就诊时单次测定的阴性预测值 > 95%, 3 h 内第 二次测定对诊断心肌梗死的敏感性接近 100%。由 于分析敏感性的提高, 很多稳定型心绞痛和健康个 体血中也可检测到,其机制还未完全阐明,但是任何 可以测得的肌钙蛋白都提示预后不良。为保证心肌 梗死诊断的特异性, 需区分急性和慢性肌钙蛋白升 高,也就是与基线状态相比较, 肌钙蛋白变化幅度超 过了自然生理变异的程度,才提示心肌梗死。 2 �血糖和血常规也是判断预后的指标: 即使是 非糖尿病患者,入院时高血糖也是死亡和心力衰竭 的重要预测因素。近期研究提示, 入院后早期空腹 血糖较入院时随机血糖对死亡率的预测价值更高。 空腹血糖波动和持续空腹血糖异常都是判断预后的 重要因素。此外,血常规参数也可以预测患者预后 不良, 其中贫血、白细胞总数升高和血小板减少都是 提示预后差的因素。 3 �临床决策还应包括出血危险评分: 出血与 NSTE �ACS患者预后不良有关, 应尽一切可能减少 出血风险。CRUSADE 出血风险评分系统预测出血 的准确性较高。虽然年龄没有被直接纳入预测因 素,但是在肌酐清除率计算中包括了这一因素。另 一个出血评分来自 ACUITY和 HORIZONS 试验人 群, 可以识别非冠状动脉旁路移植术( CABG) 相关 出血风险增加的患者及其之后 1年的死亡率, 但是 还没有在独立人群中验证该评分系统。 4 �早期常规应用 �阻滞剂缺乏循证学证据: CRUSADE 登记研究分析了 2001 年至 2004 年美国 509所医院 NSTE �ACS患者的治疗后, 发现急性期 接受 �阻滞剂治疗的患者院内死亡率下降 34% ( 3 �9%比6 �9% , P < 0 �001)。但是, 一项系统回顾 分析没有发现急性心肌梗死( AMI) 或可疑 AMI 患 者病程早期使用 �阻滞剂能够改善院内死亡率, 因 此认为现有证据不支持在ACS患者最初8 h内给予 �阻滞剂。主要纳入非 ST 段抬高心肌梗死 ( NSTEMI)患者的 COMMIT 研究结果提示, 美托洛 尔组心源性休克发生率显著高于对照组 ( 5 �0%比 3 �9% , P < 0 �0001)。一项敏感性分析将 COMMIT 研究从荟萃分析中排除后,结果倾向于使用 �阻滞 剂( 相对风险 0 �86, 95% 可信区间 0 �77 ~ 0 �96)。 因此,新版指南认为, NSTE �ACS病程早期使用 �阻 滞剂能否改善患者预后仍然缺乏充足的循证医学证 据。 5 � 对 多 种 P2Y12 受 体 拮 抗 剂 的 建 议: CURRENT �OASIA研究在 ACS患者比较了氯吡格雷 负荷 600 mg、150 mg 1次 /d 共 7 d、然后维持量 75 mg 1次 /d与传统氯吡格雷,两组 30 d 主要缺血事 件终 点无 显著区 别, 严 重出血 发生 率增 加 ( CURRENT, 2 �5%比 2 �0%, P = 0 �01; TIMI 标 准, 1 �7%比 1 �3%, P = 0 �03)。分析 PCI 亚组发现, 大剂量组主要缺血事件终点发生率显著降低 ( 3 �9%比4 �5% , P =0 �039) , 支架血栓发生率显著 降低(危害比 0 �69, 95%可信区间0 �56 ~ 0 �87, P = 0 �001) , CURRENT 严重出血发生率升高 ( 1 �6%比 1 �1% , P = 0 �009) , 但是 TIMI 严重出血发生率、致 死性出血、颅内出血或 CABG相关出血的危险并无 显著升高。 �298� 中国介入心脏病学杂志 2011年 10 月第 19卷第 5期 � Chin J Intervent Cardiol , October 2011, Vol 19, No�5 编码小肠上皮细胞 P 糖蛋白的 ABCB1 基因和 编码肝脏细胞色素 P450 酶系 CYP2C19的基因的无 功能单核苷酸多态性影响氯吡格雷药物吸收和转 化,有研究证实与氯吡格雷药效减弱有关,并且增加 心血管事件风险, 但是研究结果并不一致。质子泵 抑制剂( PPI) , 特别是奥美拉唑在体外试验中降低 氯吡格雷的血小板抑制作用,但目前没有确切的循 证医学证据提示氯吡格雷与 PPI联用会增加缺血事 件风险。 TRITON �TIMI 38 研究纳入 STEMI并拟行直接 PCI 或中高危 NSTE �ACS完成冠脉造影后拟行 PCI 的患者,比较了普拉格雷 60 mg负荷后10 mg 1次 / d与氯吡格雷 300mg 负荷后75 mg 1次 /d的有效性 和安全性。结果提示, 普拉格雷组联合终点事件率 为 9 �3%, 氯吡格雷组为 11 �2% (危害比 0 �82, 95% 可信区间0 �73 ~0 �93, P =0 �002) ,普拉格雷组支架 内血栓的发生率也明显低于氯吡格雷组( 1 �1%比 2 �4%, P <0 �001)。但是, 普拉格雷组非 CABG相 关的严重出血发生率显著增加。既往有脑血管事件 的患者不适合服用普拉格雷。此外, 普拉格雷在 > 75岁和体重 <60 kg的患者没有明显临床获益。 PLATO研究纳入中高危 NSTE �ACS 患者或 STEMI 并拟行经皮冠脉介入治疗( PCI) 的患者, 比 较了氯吡格雷 300mg 负荷后 75 mg 1 次 /d维持与 替卡格雷180 mg 负荷后 90 mg 2 次/d 维持的有效 性和安全性。结果提示, 替卡格雷组主要联合终点 事件率显著低于氯吡格雷组 ( 9 �8%比 11 �7%, P < 0 �001)。两组严重出血率没有显著差异。替卡格 雷组非 CABG 相关的严重出血发生率显著升高 ( 4 �5%比 3 �8%, 危害比 1 �19, 95% 可信区间 1 �02 ~1 �38, P = 0 �03 )。此外, 替卡格雷还可以降低非 CABG后的近期与远期死亡率。 6 �不建议上游常规应用糖蛋白Ⅱb /Ⅲa受体抑 制剂: 早期荟萃分析显示, 拟行 PCI 的 ACS患者使 用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体抑制剂( GPI) 后死亡和非致 死性心肌梗死发生率显著降低( 10 �7%比 11 �5% , P =0 �02) 。但是,进一步分析显示只有在PCI中继续 使用 GPI 的患者才可显著获益,保守治疗的患者无 获益。GPI会增加严重出血并发症, 但颅内出血并 没有显著增加。然而, 这些早期临床试验没有常规 使用氯吡格雷或其他新型 P2Y12拮抗剂。 ACUITY研究比较了 PCI术中与早期使用 GPI, 结果术中使用组的严重非 CABG相关出血发生率较 低( 4 �9%比 6 �1%, P =0 �009) , 两组缺血事件率无 显著差异( 7 �9%比 7 �1% , P = 0 �13)。30 d时两组 综合缺血和出血事件临床净获益相似 ( 11 �7% 比 11 �7% , P = 0 �93)。 EARLY �ACS研究发现,在现有抗栓治疗的基础 上介入治疗前早期常规使用依替巴肽与介入术中临 时使用比较,并不能够使患者额外获益。 因此新版指南不建议上游使用 GPI, 仅在高危 患者缺血发作频繁、或口服双重抗血小板药物暂时 不可行时可以考虑早期使用 GPI。造影前已经在使 用依替巴肽或替罗非班的患者, 建议经皮冠状动脉 介入术中和术后仍继续使用原来的药物。 GPI 引起血小板减少紫癜的发生率在 0 �5% ~ 5 �6% ,与在普通肝素相当, 但是在阿昔单抗的发生 率更高。 TARGET 研究提示, 阿昔单抗降低 30 d死亡、 心肌梗死和紧急血管重建上优于替罗非班, 但 6 个 月时两组没有显著差异。进一步的研究和荟萃分析 提示, 大剂量替罗非班( 25 �g /kg 静脉注射, 0 �15 �g�kg - 1�min -1泵入) 与阿昔单抗疗效相当。没有 进行与依替巴肽的头对头比较研究。 TRITON和 PLATO研究都提示无论是否合用 GPI,普拉格雷和替卡格雷都可以使患者获益, 联合 使用的相对出血发生率并不比与氯吡格雷联用时更 高。 因此,在 PCI术中容易发生心肌梗死并且出血 风险不高的 NSTE �ACS 患者, 可以在阿司匹林和 P2Y12受体拮抗剂基础上联合使用 GPI。 7 �磺达肝癸钠联合应用普通肝素预防导管血 栓: OASIS �5研究在 20078例 NSTE �ACS患者比较磺 达肝癸钠 2 �5 mg 皮下注射 1 次 /d 与依诺肝素 1 mg /kg 皮下注射 1 次/12 h使用 8 d 的有效性和安 全性。结果显示,两组9 d时由死亡、心肌梗死或缺 血复发组成的主要有效性终点相当( 危害比 1 �01, 95%可信区间 0 �90 ~ 1 �13) , 符合非劣效标准。同 时, 磺达肝癸钠组严重出血率显著低于依诺肝素组 ( 2 �2%比4 �1% ; P < 0 �001)。由于严重出血显著减 少,磺达肝癸钠组30 d、6个月时死亡率显著低于依 诺肝素组, 6 个月时联合终点也显著降低。此外, 虽 然磺达肝癸钠组经皮冠状动脉介入治疗术中支架内 血栓发生率高于依诺肝素, 但根据经验补充普通肝 素可以消除这种现象。 推测可能的原因是磺达肝癸钠每日 2 �5 mg 皮 �299�中国介入心脏病学杂志 2011年 10月第 19卷第 5期 � Chin J Intervent Cardiol , October 2011 , Vol 19, No�5 下注射与常规剂量依诺肝素相比较, 抗 Xa 活性低 约 50%,抑制凝血酶产生的能力也低 2 倍。提示在 NSTE �ACS急性期,在充分抗血小板治疗的基础上, 低水平抗凝已经可以防止缺血事件的发生, 并显著 降低出血发生率。 FUTURA/OASIS �8研究对早期接受磺达肝癸钠 治疗的患者 PCI术中普通肝素的合适剂量进行了摸 索,结果 PCI 术中给予标准剂量肝素( 85 IU /kg,合 并使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂时减量至60 IU/ kg) 与低剂量肝素组( 50 IU /kg)比较,出血发生率相 当,标准剂量肝素组二级终点死亡、心肌梗死或靶血 管重建率更低,导管内血栓更少。因此,建议早期使 用磺达肝癸钠治疗的患者 PCI术中使用标准剂量的 肝素抗凝。 8 �低分子肝素应用建议不变: SYNERGY研究 在 10027 例接受早期介入治疗的高危患者比较依诺 肝素与普通肝素的疗效和安全性, 结果两组30 d时 死亡和心肌梗死发生率相当( 14 �0%比 14 �5%, 比 数比0 �96, 95%可信区间0 �86 ~1 �06, P = 0 �40) ,但 是依诺肝素 TIMI 严重出血发生率更高( 9 �1%比 7 �6%, P =0 �008) , 两组 GUSTO严重出血发生率无 显著差异( 2 �7%比 2 �2%; P = 0 �08)。 尽管低分子肝素的抗凝效果不易监测, 但是低 分子肝素特别是依诺肝素仍是 PCI时的主要抗凝药 物。静脉注射依诺肝素的药效学和药代动力学都与 皮下注射依诺肝素不同, 静脉注射可以立即发挥抗 凝作用,并持续2 h。择期经皮冠状动脉介入治疗时 依诺肝素的剂量是 1 mg /kg 静脉注射。NSTE �ACS 患者 PCI前 8 h 内已经使用皮下注射依诺肝素时, PCI 术中不再追加。如果超过 8 h, 则应追加 0 �3 mg /kg静脉注射。仍然反对 PCI 时交叉使用其他抗 凝药物。 9 �强化抗栓治疗更应当预防出血:有 6% ~ 8% 的 NSTE �ACS患者有长期口服抗凝药物的指征, 双 联( 阿司匹林或氯吡格雷加华法林)或三联治疗( 双 联抗血小板 +华法林)使严重出血发生率增加3 ~ 4 倍。 在接受华法林治疗并行经皮冠状动脉介入治疗 的患者,药物洗脱支架仅用于长病变、小血管和糖尿 病患者。在接受二联或三联治疗的患者,建议采用 桡动脉途径。同时在经皮冠状动脉介入治疗时不中 断华法林治疗,避免中断期间桥接治疗带来的出血 或血栓并发症。 二联或三联治疗时建议 INR 2 �0 ~ 2 �5。约 50%的自发出血发生在胃肠道, 因此建议二联或三 联治疗时使用 PPI。 10 �应个体化多学科处理多支病变: 在多支病 变患者仅处理罪犯血管还是严重狭窄都同时处理, 还不清楚。数据库资料显示, 介入治疗处理多支病 变较处理单支病变的操作成功率低, 但两组院内死 亡率相似,没有报告远期效果。新版指南建议在介 入治疗处理罪犯血管后,对于 SYNTAX评分高的患 者, 应多学科讨论。对患者的合并症、病例特征和剩 余病变的功能进行综合评估, 决定剩余病变的血管 重建治疗策略。 11 �低体重患者尤其要调整药物剂量: 低体重 患者的死亡和心肌梗死风险增加, 出血风险也常常 由于抗栓药物剂量不当而增加。低体重患者特别是 老年低体重患者,血清肌酐正常, 常常掩盖潜在的肾 功能不全,结果增加药物毒性和副作用。因此建议 计算低体重患者的肌酐清除率, 并据此调整药物剂 量。 尽管肥胖与冠心病事件风险增加有关,但是肥 胖患者住院期间和 1 年的预后较好, 出血风险也较 低。 ( 收稿日期: 2011�09�05 ) �读者�作者�编者� 本刊 �书讯 �栏目欢迎投稿 � � 本刊辟有 �书讯�栏目, 刊出介入心脏病学及其他相关 学科新书出版信息, 欢迎作者和出版单位投稿。 �书讯�栏目的稿件内容应包括书名、作者、出版单位、 读者对象、内容简介、开本、字数、出版时间、定价、邮购方式 等项, 要求内容准确,文字简明,字数以 300 ~400 字为宜。 本刊编辑部 �300� 中国介入心脏病学杂志 2011年 10 月第 19卷第 5期 � Chin J Intervent Cardiol , October 2011, Vol 19, No�5