赴台申请报名表格
收件號:
條 碼 編 號 請 勿 污 損
大陸地區人民來臺從事個人旅遊申請書 年 月 日
一、最近 2 年內所拍攝、直
4.5 公分且橫 3.5 公
分、脫帽、未戴有色眼
鏡、五官清晰、不遮蓋,
足資辨識人貌,人像自
頭頂至下顎之長度不得
小於 3.2 公分及超過
3.6 公分,白色背景之正
面半身薄光面紙彩色照
片,且不得修改或使用
合成照片。
二、照片背面請書寫姓名、
出生日期。
大陸組團社名稱
申請人設籍區域
□北京市 □上海市
□廈門市
...
收件號:
條 碼 編 號 請 勿 污 損
大陸地區人民來臺從事個人旅遊申請書 年 月 日
一、最近 2 年內所拍攝、直
4.5 公分且橫 3.5 公
分、脫帽、未戴有色眼
鏡、五官清晰、不遮蓋,
足資辨識人貌,人像自
頭頂至下顎之長度不得
小於 3.2 公分及超過
3.6 公分,白色背景之正
面半身薄光面紙彩色照
片,且不得修改或使用
合成照片。
二、照片背面請書寫姓名、
出生日期。
大陸組團社名稱
申請人設籍區域
□北京市 □上海市
□廈門市
請黏貼效期尚餘 6 個月以上之
大陸居民往來臺灣通行證影本
(大陸居民身分證及通行證簽注頁影本請黏貼於背面)
中文姓名
(請用正體字)
出生
日期
年(西元)
月 日
居民身
分證號
出生地 省 縣 (市) (市) 學 歷
性別 □ 男 □ 女
申請資格
□滿 20歲且有相當新臺幣 20萬元以上存款 (1)
□滿 20 歲且有大陸地區銀行核發之金卡證明 (2)
□滿 20 歲且年工資所得相當新臺幣 50萬元以上 (3)
□滿 18 歲以上在學學生(4)
□(1)(2)(3)之隨行直系血親及配偶(5)
現 職 是否為臺灣人民之配偶
□ 是
□ 否 聯絡電話
申
請
人
資
料 大陸居住
地址
隨同親屬
人數 人(應檢附隨同親屬名冊)
領
證
地
點
□臺北市服務站 □臺中市第一服務站 □高雄市第一服務站
□花蓮縣服務站 □金門縣服務站
申
報
事
項
一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定,大陸地區人民在臺灣地區以外之地區,
犯內亂罪、外患罪,經許可進入臺灣地區,而於申請時據實申報者,免予追訴處罰。
二、申請人現任或曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰單位專職人員,另具有人大代
、政協委
員或台辦身分者,請於本欄據實詳述。如未據實填寫,經查獲或遭人檢舉者,視為隱匿身分或
虛偽申報,應負法律責任。
□申請人曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務,曾任職於 。
□申請人現任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務,現任職於 。
文
併
共
計
人
大陸居民身分證正面影本黏貼處 大陸居民身分證反面影本黏貼處
大陸居民往來臺灣通行證簽注頁黏貼處
以上所填內容,俱屬事實,如有捏造或虛假情事,願負法律責任。
申請人申請人申請人申請人: (簽章) 代申請人代申請人代申請人代申請人:::: (簽章)
入出國及移民署審核欄入出國及移民署審核欄入出國及移民署審核欄入出國及移民署審核欄 代辦旅行社代辦旅行社代辦旅行社代辦旅行社
註冊
編號
公司及負責人戳記
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