试论_心肾不交_

试 论 “心 ’肾 不 交 ” 湖南中医学院 瞿岳云 、 朱文锋 祖国医学病理中的 “心肾不交 ” 是从 ,’� 合肾相交” 的生理观相对而提出来的 。 �合肾两脏各 自具有阴和阳对立统一的两个 方面 , 因而所谓 “心肾不交” 从理论上可 构成 � 心阳不交肾阴 , 肾阳不交心阴 , 心 阳不交肾阳 � 肾阴不交心阴 � 一 心肾之阴不 交心肾之阳等多种矛盾 。 但究竟是心的什 么不交肾的什么 , 或肾的什么不交心的什 么呢� 不清楚。 所以 说 ,’� 合肾 不交” 一 词 , 对心肾之间生理与病理本质的揭示尚 不够充分 , 在概念上仍使人有笼统模糊之 感。 本文试图通过对 ,’� 合肾相交” 生理机 制的分析 , 来探讨病理上 “心肾不交 ” 的 本质 , 错误之处 , 请同道指正 。 一 、 心肾相交的历史源流 ,’� 合肾相交 ” 的理论 , 是从阴阳 、 水 火升降的关系逐渐发展起来的 , 其认识过 程和理论的形成 , 经历了一个相 当长的历 史阶段。 据文献记载 , 《内经》 首先提出 了 “阴阳 ” 、 “水 火 ” 的 关 系 , “水 火 者 , 阴阳之征兆也 ” � 《素问 · 阴阳应象大 论》 � 。 《华氏中藏 经》 也 有 “水 来 坎 户 , 火到离肩 , 阴阳相应 , 方乃和平 ” 的 阴阳相应观 。 《难经 · 七十五难》 提 出了 “泻南方 火 , 补北方水 ” 的治疗方法 。 张仲景 《伤 寒杂病论》 日 � “少阴病 , 得 之 二 三 日 以上 , 心中烦热 , 不得卧 , 黄连阿胶汤主 之 。 ” 虽未明确提到 ,’� 合肾不交 ” 一词 , 但其所叙 “少阴病 ” 气合烦不得卧” , 则 系今 日所称 ,’� 自肾不交 ” 的一种主要症状 现 � 黄连阿胶汤更 为今 日治疗 ,’� 合肾不 交 ” 的常用方剂 , 故此论可视为 ,’� 合肾不 交 ” 证治的先驱 。 至唐 , 孙思邀 《备急千金要方》 则比 较明确的提出了 “夫心者 火 也 , 肾者 水 也 , 水火相济” 的观点 。 到了明代 , 医家 周慎斋在 《慎斋遗书》 中说 � ,’� 合肾相 交 , 全凭升降 , 而心气之降 , 由于肾气之 升 � 肾气之升 , 又因心气之降 · ·一 � 欲补 心者须实肾 , 使肾得升 , 欲补 肾 者须 宁 心 , 使心得降 , 乃交心 肾 之 法 也 。 ” 至 此 , 首次正式提出了 ,’� 合肾相交 ” 这一名 称。 �合肾如何相交� 历代医家有从阴阳 、 坎离论者 , 有从五行 、 水火论者 , 有从经 络 、 气化论者 。 综各家诸说 , 可概括为 � 心位居于上 , 其性属阳 , 五行配火 , 八卦 为离 � 肾位居于下 , 其性 属 阴 , 五 行 配 水 , 八卦为坎。 心火下降 于 肾 , 以 资 肾 阳 , 共温肾阴 , 使肾水不寒 � 肾水上济于 心 , 以助心阴 , 共养心阳 , 使心阳不亢 。 如此阴阳和平 , 水火相济 , 坎 离 上 下 交 通 , 则为 ,’� 合肾相交” 。 二 、 心肾相交的生理基础 �合位于上 , 其性属火 , 火性上炎 � 肾 位于下 , 其性属水 , 水性下流 , 一般看来 心肾之间似乎不可能 “相交” 。 但 “两个 河南中医学院学报 相反的东西中间有同一性 , 所以二者都能 够共处于一个统一体中 ” � 《毛主席著作选 读》 甲种本第�� 页� , 心肾之间在生理上 有着密切联系 , 相互影响的相交关系是客 观存在的 。 对此 , 古代医家多从当时哲学 的角度作了一般性的逻辑推理 , 但对心肾 间在生理上相互 “交通” 的具体内容与实 质尚阐述得不够 , 我们认为心肾之间的相 交 , 主要表现在 � 则精遗于下也 ” , 。这是心与肾在 “神 ” 与 “精” 方面的相交 , 即精是神活动的重要 物质基础 , 而神又能统摄和激发肾精 , 二 者相互为用 , 精神相依。 � � 心血肾精 , 同源互化 �合主血 , 肾藏精 , “精血同源 ” 。 所 谓 “精血同源” , 一般说是指精与血同是 源出于脾胃所化生的水谷精微 , 即水谷之 精气既可化赤为血 , 又可充实肾精。 然而 中医学还认为 “精可化 血 ” , 如 张 洁 古 说 � “命门 “一藏精生血“一 。 ” 《张氏 医通》 说 � “气不耗 , 归精于肾而为精 , 精不泄 , 归精于肝而化清血 。 ” 故有 “血 之源头在肾” 之说 。 现代医学已证明 , 肾 脏所分泌的促红细胞生长素 , 不仅能刺激 红细胞的生成 , 且对骨髓的造血起着重要 作用 , 而 “肾者主水 , 受五脏六腑之精而 藏之” � 《素问 · 上古天真论》 � 。 若肾 不藏精 , 则势必影响血液的 生 成 。 李 挺 《医学入门》 还说 � “肾主纳气 , 收血化 精 。 ” 从而提出了 “血化为精” 的观点 , 至于血怎样化为精 , 现在还缺乏具体的论 据 , 有待进一步研究 。 � � 心神肾精 , 相 互 为用 心藏神 , 肾藏精 , 中医认为肾所藏之 精能转化为髓 , 髓上聚于脑而养神 , 关系 到人的思维 、 智 力、 记 性 等 “神 ” 的 活 动 , 故马培之说 � “心主藏神 , 肾主藏精 , 精也者 , 神依之 , 如鱼 得 水 。 ” 另 一 方 面 , 心神的活动又关系到肾精是否封藏 , 正如尤在径所谓 “动于心者 , 神摇于上 , � � � � 年第 � 期 � � 君火命火 , 相得益彰 心为君火 , 肾主命火。 火 , 从生理而 言 , 属阳气范畴 , 为人体正气之一 � 君火 命火 , 相资互助 , 对人体共同起着温煦 、 推动 、 化生作用 。 君火命火 , 相得益彰 , 更主要表现在 二者与脏腑机能活动的 关 系 方 面 。 《灵 枢 · 邪客篇》 说 � �’� 合者 , 五脏六腑之大 主也 。 ” 主明则下安 , 主不 明 则十 二 官 危。 清代陈士铎 《石室秘录》 则说 � ,’� 合 得命门而神明有主 , 始可以应物 , 肝得命 门而谋虑 , 胆得命门而决断 , 胃得命门而 能受纳 , 脾得命门而能转输 , 肺得命门而 治节 , 大肠得命门而传导 , 小肠得命门而 布化 , ⋯⋯无不借命门之火以温养之 。 ” 人体的生命活动是通过脏腑组织的机能而 实现的 , 而五脏六腑之所以能进行正常的 「 机能活动 , 一是靠 “君火 ” 的统帅 , 二是 赖命火的温煦、 激发。 正如徐灵胎所说 � “命门为元气之根 , 真火之宅⋯⋯ , 五脏 之阳气 , 非此不能发 。 ” 故君火命火 , 不 得相失 , 上下相依 , 方乃和平 。 同时 , 心虽主藏神 , 但须赖命火方能 “神明而应物 。 ” 唐宗海 在 《脏 腑 病 机� 论》 说的 “火 �此指君火 � 不下交于肾 , 则神浮梦遗 ” 便是从病理角度佐证了君火 与命火的相交联系。 从现代医学的角度来认识 , 上述 “君 火 ” 的功能 �即 “五脏六腑之大主 ” � , 有似大脑高级神经活动对全身的统帅、 调 节作用 � “命火 ” 的 功 能 �即 “生 命 之 根” , “阳气之本” � , 则与内分泌系统 的激素对人体的激发 、 调节作用相似 。 此 二者合称神经— 体液调节 。 西医神经系统的调节作用 , 具有 “快” 而 “短” 的特 点 , 内分泌系统的调节作用则具有 �’�漫” 而 “长 ” 的特点 , 这与中医 “君火以明 ” , “命火潜位 ” �即君火的作用 显 明 而 速 捷 , 命火的作用则较潜伏而持久 � 的认识 有不谋而合之处 。 尤为有趣的是 , 根据近代研究 , 中医 所称命门的机能 , 与 “脑垂体—肾上腺轴 ” 的机能极为近似 。 脑垂体位于人体上 部 , 其功能似属中医 “心” 的范畴 , 其所 释放的激素向下控制着肾上腺 、 性腺等器 官 。肾上腺位于躯体一『部 ,其功能似属中医 “肾” 的范畴 , 其激素的分泌一方面受着 脑垂体的控制 , 同时对脑 垂 体 又 有 “反 馈” 的影响 , 脑垂体与肾上腺之间这种复 杂的正负反馈调节机制 , 在一 定 程 度 上 说 , 与中医关于 ,’� 心肾相交 ” 的理论是可 以吻合的 。 这就说明 , 不论是从君火—命火的角度 , 或是从神 经— ·体 液 的 角度 , 还是从脑垂体 · �一肾上 腺 的 角 度 , ,’� 合” 与 “肾” 之间均存在着密切的 “相 交 ” 关系。 所论 , 虽不甚详 , 但说明后世医家在 《内 经》 的基础上 , 对 �’� 合血 ” 与 “肾水 ” 之 间的源流交通是有一定认识的 。 从病理学的角度来看 , 心血的循环 , 虽然主要是心阳推动的结果 , 但与肾阳密 切相关。 因为肾阳 �命火 � 是全身阳气的 根本, “五脏之阳气 , 非此不能发” , 若 肾阳虚衰 , 心阳亦会随之不足 , 迸而导致 “心肾阳虚 ” 而出现血运失常 , 水液不化 的病证 。 结合现代医学观点来认识, 心血与肾 水的关系就更为显然 。 心推动 着 血 液 循 环 , 血液流经肾脏 , 通过肾的滤过、 重吸 收等作用而形成尿液 , 若 气合主血脉” 功 能减退 , 循环血量减少 , 就可 能 出 现 少 尿 , 或无尿等 “肾水” 不 足 的 情 况 。 反 之 , 肾滤过 、 重吸收的多少 , 又直接影响 到有效循环血量。 综上所述 , 所谓 ,’� 合肾相交 ” 的生理 实质 , 则可能是多种途径的反 馈 调 节 机 制 。 � � 心血肾水 , 源流相 关 心主血 , 肾主水 。 《灵枢 · 决气篇》 说 � “中焦受气取汁 , 变 化 而 赤 , 是 谓 血 。 ” 《素问 · 逆 调 论》 说 � “肾 者 水 脏 , 主津液 ” 。 肾所主之水 , 虽由肺的肃 降而来 , 却始自胃的受纳 、 脾的转输 , 故 ,’� 合血” 、 “肾水 ” 其源 出均与中焦脾胃 相关。 而且津液是血液的重要组成部分 , 正如 《灵枢 · 痈疽 篇》 所 说 � “津 液 和 调 , 变化而赤为血” 。 其流的关系 , 戴思 恭说 � “盖小便者 , 血之 余 一也 , 血 既 充 满 , 则滋胰下润 , 自然流通 。 ” 张景岳亦 说 � “故凡病水者 , 本即身中之血气 , 但 其为邪为正 , 总在化与不化耳 。 ” 该二氏 三 、 心肾不交的病理本质 理论源于实践 , ,’� 合肾不交” 的病理 亦是临床诊疗经验的 。 现在一般所称 ,’� 合肾不交” 的临床表 现 , 主要有 � 虚烦失眠 , 心悸健忘 , 头晕 耳鸣 , 腰膝疫软 , 遗精滑泄 , 潮热盗汗 , 舌红少苔 , 脉细而数等 。 其病机为肾水不 能上济于心火 , 心火偏亢而下耗肾阴 。 由 于肾阴亏虚 , 心阳失肾阴之约而偏亢 , 致 神不守舍 , 则表现为失眠多梦 , 心悸头晕 等 , 病因在下 , 症见于上 � 心阳偏亢 , 耗 伤肾阴 , 扰动精室 , 则表现为遗精滑泄 , 腰膝疫软等 , 病因在上 , 症见于下 。 如此 上下相互影响 , 形成肾阴虚而心阳亢 , 心 阳亢而肾阴虚的恶性循环 。 而且矛盾之中 又有矛盾 , 肾阴亏虚 , 难道肾阳不偏亢 � 河南中医学院学报 心阳既亢难道心阴不虚� 故实际上是心肾 阴虚而不交心肾阳亢 , 这即是 一 般 所 称 “心肾不交” 的病理本质 。 如图所示 � 一一 � 失眠多 � 梦 等 �合阴虚护心阳亢 可卜 一 门� 肾阴虚护肾阳亢 腰膝疫 ’软 等 � ‘ 在这个复杂的矛盾循环过程中 , 一般 是以阴虚为本 , 阳亢为标 。 而阴虚以肾为 代表 �肾属水 , 水亏也� , 阳亢以心为代表 �心属火 , 火旺也� , 故 ,’� 合肾阴虚而心 肾阳亢” 的 “心肾不交” 可简称为 “肾阴 虚而心阳亢 ” 。 其实 , 心肾间发生阴 阳 失 调 , 出 现 ,’� 心肾不交” 的病变, 不只 是 “ 阴 虚 阳 亢 ” 这一个方面 , 还存在着 “阴盛阳虚 ” 的另一个方面 。 临床上常见的心悸怔仲 , 胸闷气喘 , 形寒肢冷 , 尿 少 身 肿 , 苔 白 滑 , 脉沉微等症状 , 实际上也是 ,’� 合肾不 交 ” 证 , 只是临床上常 习惯的称之为 “肾 水凌心” 罢了 , 其病理机制是心阳不能下 助肾阴 , ’肾水泛滥而上凌心火 。 因为在正 常的情况下 , 心阳本可下助肾 阳 以 温 肾 水 , 使肾水不寒 � 命火本可上助心阳以推 动血气运行 � 今心肾阳虚 , 则阴寒内盛 , 故见形寒肢冷 , 苔白而滑 , 气不化水 , 则 水湿积聚 , 而为尿少浮肿 , 水邪上泛 , 乘 袭心火 , 阻遏心阳 , 故心悸怔忡而喘 。 同 样形成了心肾上下间阳虚阴盛 的 恶 性 循 环 。 如图所示 。 心悸怔忡 等 , 心阳虚护心阴虚月卜 」卜 肾阳虚弃肾阴虚 在这个恶性循环过程中 , 一般是以阳 虚为本 , 阴虚为标 。 而阳虚可以心为代表 �心属火 , 火衰也 � , 阴盛则以肾为代表 �肾属水 , 水泛也 � , 故此种 ,’� 合肾阳虚 而水寒内盛” 的 �’� 心肾不交” , 可简称为 “ �已、阳虚而 肾阴盛 ” 。 心与肾之间 , 由于水火共济失调 , 阴 阳偏盛偏衰 , 上 一�互相影响所 出 现 的 病 变 , 虽从理论上说尽管可构成多种矛盾 , 如心阳不交肾阴 , 肾阳不交心阴 , 心阳不 交肾阳 , 肾阴不交心阴 , 心肾之阴不与心 肾之阳相交等等 , 但从疾病本质上分析 , 则主要只有上述两种基本病理改变 。 然而 在这两类病变中 , 疾病的基本病因 , 证候 的突出反映等 , 则各有主次而不尽相同 。 所以在临床上必须注意分辨病位是在心为 主 , 还是在肾为主 , 病因的何为始因 , 何 为继发 �病性是因虚而 “实 ” , 还是因 “实 ” 而虚等 。 这样论治时才能抓住病变的主要 环节予以打破 , 中止病程的循环发展 , 使 �合肾间阴阳水火的关系恢复相 对 平 衡 协 调 。 如阴虚阳亢的心肾不交证 , 若患者系 劳神太过 , 喜怒忧思所致 , 而表现以心烦 失眠等为主症者 , 则病变多是由心及肾 , 阳亢为因 , 阴虚为果 , 其治疗应 以清心安 神为主 , 药用朱砂安神丸之类 , 若其病因 于房室不节 , 早 婚 多 育 所致 , 而表现以 腰膝瘦软 , 遗精滑泄等为主症者 , 则病变 多是 由肾及心 , 阴精亏耗为本 , 虚阳偏亢 是标 , 其治应滋阴补 肾 为 主 , 六味地黄丸 、 左归饮 , 左归丸之类均可选用 。 小 结 古代医家从阴阳 、 水火升降的角度肯定了心与肾之间存在着相互交通的联系 ,当这种 “相交” 平衡被破坏时 , 即为 “心 肾不交” 。 ,’� 自肾相交” 具体体现在阴与阳 、 精与血 , 精与神 、 血与水等之间的相互滋助 ,平衡协调 , 这实际上就是心肾间多种途径 的反馈调节机制 。 ,’� 合肾不交” 的病理改变主要有心肾的阴虚阳亢和阳虚阴盛两种基本证型 。 浮等少尿肿� � � � 年第 � 期 ‘ � � 。