自发性气胸中医临床路径

自发性气胸中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为自发性气胸患者。 一、自发性气胸中医临床路径住院流程 （一）适用对象 第一诊断为自发性气胸（ICD-10 编码：J93.101）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 参照 2008 年人民卫生出版社编《内科学》。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局重点专科协作组制定的《自发性气胸中医诊疗（试行）》 临床常见证候: 肺脾气虚证 肺肾两虚证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局重点专科协作组制定的《自发性气胸中医诊疗方案（试行）》 1．诊断明确，第一诊断为自发性气胸。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤14 天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合自发性气胸的患者。 2．排除合并严重心衰、呼衰的自发性气胸患者。 3. 患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规； （2）肝功能、肾功能、心肌酶、凝血功能； （3）体表血氧饱和度或血气 （4）胸部正侧位 X 线片或胸部透视、心电图 （5）痰培养 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肺脏 CT、血沉、肌钙蛋白、超声等。 （八）治疗方法 1．辨证选择口服中药汤剂或中成药 肺脾气虚证：益气健脾，止咳平喘。 肺肾两虚证：补肺益肾，止咳平喘。 2．胸腔闭式引流术。 3．其他疗法。 4. 现代技术。 5．内科基础治疗：主要包括：对症支持治疗如吸氧。 6．护理调摄。 （九）出院标准 1．呼吸困难、咳嗽、胸痛等主要症状明显减轻或消失。 2．患侧胸部呼吸音明显改善或完全恢复。 3．X线检查胸腔内气体明显吸收或者完全吸收，肺已复张。 （十）有无变异及原因分析 1．治疗过程中病情进一步加重，出现胸痛、呼吸困难加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2．合并呼吸衰竭症，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加者，退出本路径。 3．治疗过程中 72 小时后症状无改善或一度改善又恶化者，退出本路径。 4．出现感染、呼衰等并发症，需要特殊处理，退出本路径。 5．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 二、自发性气胸中医临床路径住院表单 适用对象： 第一诊断为自发性气胸（TCD 编码：（ICD-10 编码：J93.10） 1。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10 天 实际住院日： 天 时间 年 月 日（第1-2天） （第 1 天） 年 月 日 （第3-13 天） 年 月 日 （第 14 天） 主要 □询问病史及体格检查 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □筛选相关检查 □完成初步中西医诊断及证候 □病情评估 □治疗前讨论，确定治疗方案 □上级医师查房，完成当日 病程和查房记录 □根据检查结果进行讨论， 有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理 □明确中医诊断及证候 □完善必要检查 □评估并发症 □评估有无退出路径指征 □向患者交代出院后注意事项和随访方案，预约复诊日期 □完成出院总结 □出院 重点 长期医嘱 □气胸护理 □一~~三级护理 □普食 □控制性氧疗 □心电、血氧饱和度监测（必要时） □胸腔闭式引流术 □抗菌药物（必要时） □支气管舒张剂祛痰剂 □糖皮质激素、胃粘膜保护剂 （必要时） □中医辨证治疗：肺脾气虚证、肺肾两虚证 医注嘱 □中药成剂：参苓白术散丸、金水宝胶囊 □穴位贴敷、拔罐治疗 临时医嘱 □血常规、尿常规、便常规 □肝功能、肾功能、电解质、 体表血氧饱和度或血气分析、凝血功能、D-二聚体、D-二聚体、感染性疾病筛查 □ □痰病原学检查、胸部 X 线片或胸部CT、心电图、下肢静脉超声（必要时） □预防深静脉血栓 □维持水电解质酸碱平衡 长期医嘱 □气胸护理 □一~~三级护理 □普食 □控制性氧疗 □心电、血氧饱和度监测（必要时） □胸腔闭式引流术 □抗菌药物（必要时） □支气管舒张剂祛痰剂 □糖皮质激素、胃粘膜保护剂 （必要时） □中医辨证治疗：肺脾气虚证、肺肾两虚证 医注 □中药成剂：参苓白术散丸、金水宝胶囊 □穴位贴敷、拔罐治疗 临时医嘱 □对症治疗 □复查血常规、胸片或胸部CT、血气分析（必要时） □异常指标复查 □如有胸腔引流术仔细观察引流管是否通畅及脱出等情况 长期医嘱 □出院带药 □门诊随诊 □定期随访 主要 护理 工作 □护理常规 □进行戒烟建议和健康宣教 □入院介绍（病房环境、 设施 等） □指导患者进行相关辅助检查 □指导氧疗及吸入治疗 □饮食、日常护理指导 □按照医嘱执行诊疗护理 □完成护理记录 □观察患者病情变化 □观察药物疗效及药物反应。 □疾病相关健康教育 □协助患者办理出院手续 □出院后饮食指导 □出院随访宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 2009年自发性气胸中医临床路径中证型为肺脾气虚，后在临床实践中发现有些自发性气胸患者可不出现脾气不足的表现，而表现为素体虚弱，自小多病，瘦长体型，抬举重物或剧烈运动后发生呼吸困难，咳嗽胸痛，乏力，此类患者考虑肺肾气虚，治疗上补肺益肾，止咳平喘，方选参蛤散加减或六味地黄汤加减治疗。 、 时间 年 月 日 （第 7-8 天） 年 月 日 （第 9 天） 年 月 日 （第 10 天） 主要 □上级医师查房 诊□疗评工估作中医证候变化情况 □评估加重因素、并发症缓 解情况 □评估患者主要症状有无改 善情况 □评估有无退出路径指征 □完善治疗方案 □完成查房记录 □中医四诊信息采集 □进行中医证候判断 □预防并发症和诊治 □病历书写和病程记录 □上级医师查房：治疗效果 评估和诊疗方案调整或补 充，视病情明确出院日 □异常辅助检查的复查 □住院医师完成常规病历书 写 □出院宣教：向患者交代出 院注意事项及随诊方案 □开具出院带药 重点 长期医嘱: □分级护理 □普食 □辨证选择口服中药、中成 药 医□嘱辨证选择中药注射液静脉 滴注 □其他疗法 □内科基础治疗 临时医嘱: □血常规 □肝功能、肾功能、D-二聚 体、血电解质 □C 反应蛋白（CRP） □胸片 长期医嘱: □分级护理 □普食 □辨证选择口服中药、中成 药 □辨证选择中药注射液静脉 滴注 □其他疗法 □内科基础治疗 临时医嘱: □必要时复查异常项目 □支持治疗 出院医嘱 □出院带药 □门诊随访。 主要 □观察患者病情变化 护理工作 □饮食、日常护理指导 □指导陪护工作 □保持口咽部清洁，观察痰 量、痰质及痰色并记录。 □按照医嘱执行诊疗护理措 施 □日常生活和心理护理 □出院前宣教。 □按照医嘱执行诊疗护理措 施 □协助患者办理出院手续 □出院后饮食指导 □出院随访宣教 病情变 异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任护 士签名 医生签 名 2008人民卫生出版社《内科学》 1.发病前可能有提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因。部分患者有慢性阻塞性肺病或肺结核病史。 2.临床表现：突然出现患侧轻微疼痛，继而呼吸困难，短气不足以息，可有呛咳。 3.影像学检查：X胸片：被压缩肺边缘呈外凸弧形的细线条形阴影，为气胸线。CT表现：胸膜腔出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。