乳腺疾病的护理

参加人员：第二节 急性乳房炎 备课内容： 1、 教学目的与： 2、 教学内容 1 概念： 急性乳房炎系指乳房的急性化脓性感染。多发生在产后哺乳期妇女,以初产妇最为常见，好发于产后3～4周。致病菌主要为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌。 2病因： 1.乳汁淤积 ﹙1﹚乳头发育不良：妨碍正常哺乳。 ﹙2﹚乳汁过多或婴儿吸乳过少：不能全排空。 ﹙3﹚乳管不通畅：影响乳汁排出。乳汁淤积利于入侵细菌的生长繁殖。 2．细菌入侵 乳头破损或皲裂细菌沿淋巴管入侵感染。 3病理生理 局部可出现炎性肿块，数天后形成脓肿。脓肿单房或多房性。浅脓肿可向外溃破或破入乳管自乳头流出；深部脓肿可向外溃破，也可向深部穿至乳房与胸肌间的疏松组织中，形成乳房后脓肿。感染严重者，可并发脓毒症。 4临床表现 1．局部 患侧乳房胀痛，局部红、肿、热，压痛性肿块；患侧腋窝淋巴结肿大和触痛。 2．全身 炎症发展，寒战、高热和脉搏加快。 5辅助检查 1．实验室检查 血常规白细胞计数及中性粒细胞比例升高。 2．诊断性穿刺 波动明显部位或压痛最明显的区域穿刺，抽到脓液表示脓肿已形成，脓液应作细菌培养及药物敏感试验。 6处理原则 1．非手术处理 (1)局部处理：①患乳停止哺乳，排空乳汁；②热敷、药物外敷或理疗。 (2)抗感染 1)抗菌药：早期、足量应用抗菌药。首选青霉素类抗菌药，根据脓液的细菌培养和药物敏感试验结果选用。抗菌药可被分泌至乳汁，避免使用对婴儿有不良影响的抗菌药，如四环素、氨基糖苷类、磺胺药和甲硝唑等。 7护理诊断／问题 1．疼痛 与乳房炎症、肿胀、乳汁淤积有关。 2．体温过高 与乳房炎症有关。 8护理措施 1．缓解疼痛 (1)防止乳汁淤积：暂停哺乳，用吸乳器吸净或挤净乳汁。 (2)局部托起：胸罩托起乳房，减轻疼痛和减轻肿胀。 (3)局部热敷、药物外敷或理疗： 2．控制体温和感染 (1)控制感染：遵医嘱早期应用抗菌药。 (2)病情观察：测量体温、脉搏、呼吸，监测血白细胞计数及分类变化，必要时做血培养及药物敏感试验。 (3)降温措施：物理降温，遵医嘱应用解热镇痛药物。 (4)脓肿切开引流后护理：保持引流通畅，定时更换切口敷料。 9健康教育 1．保持乳头和乳晕清洁 孕期用肥皂及温水清洗两侧乳头，妊娠后期每日清洗一次；产后每次哺乳前、后均需清洗乳头，保持局部清洁和干燥。 2．纠正乳头内陷 于妊娠期经常挤捏、提拉乳头。 3.良好的哺乳习惯 定时哺乳，每次哺乳将乳汁吸净，乳汁淤积，及时用吸乳器或手法按摩排空乳汁。婴儿不含乳头睡眠。 4．保持婴儿口腔卫生，及时治疗婴儿口腔炎。 5．处理乳头破损 乳头、乳晕破损或皲裂时暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁哺乳婴儿；局部用温水清洗后涂以抗菌药软膏，症状严重时应及时诊治。 第二节 乳腺囊性增生病人的护理 1 概念： 乳腺囊性增生病是乳腺实质的良性增生，是女性多发病，常见于中年妇女。 2病因 内分泌失调有关。体内雌、孕激素比例失调，黄体素分泌减少、雌激素量增多导致乳腺实质增生过度和复旧不全；部分乳腺实质中女性雌激素受体的质与量的异常，致乳腺各部分发生不同程度的增生。 3临床表现 周期性乳房胀痛和肿块。 1．乳房疼痛 胀痛，有周期性，月经来潮前疼痛加重，月经结束后减轻或消失。 2．乳房肿块 一侧或双侧乳腺弥漫性增厚。肿块呈结节状或片状，大小不一，质韧而不硬，增厚区与周围乳腺组织分界不明显。 4处理原则 1．非手术治疗 观察和药物治疗。观察期间中药调理，或口服乳康片、乳康宁等；抗雌激素治疗仅在症状严重时采用，口服他莫昔芬。 2．手术治疗 肿块周围乳腺组织局灶性增生较为明显、形成孤立肿块，或B超、钼钯X线摄片发现局部有沙粒样钙化灶者，应尽早手术切除肿块并作病理学检查。 5 护理诊断／问题 疼痛 与内分泌失调致乳腺实质过度增生有关。 6护理措施 1．减轻疼痛 (1)心理护理：消除思想顾虑，保持心情舒畅。 (2)宽松乳罩托起乳房。 (3)服用中药调理或其他对症治疗药物。 2．定期复查和乳房自我检查，以便及时发现恶性变。 第三节 一、乳房纤维腺瘤 1 概念：乳腺小叶内纤维细胞的良性增生。 2 病因 本病的发生与雌激素的作用活跃密切相关。 3 临床表现 乳房肿块。于乳房外上象限，单发，少数多发。增大缓慢，质硬有弹性感，表面光滑，易于推动。 4 护理诊断／问题 知识缺乏：缺乏乳房纤维腺瘤诊治的相关知识。 5 1．告之病人乳头溢液的病因、手术治疗的必要性，解除病人的思想顾虑。 2．术后保持切口敷料清洁干燥，按时回院换药。 3．定期回院复查。 第四节 乳 房 癌 1 乳房癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。占全身各种恶性肿瘤的7％～10％，仅次于子宫颈癌，近年来乳房癌的发病率呈上升趋势。 病因 病因尚不清楚。目前认为： ①雌酮和雌二醇与乳房癌的发生直接相关 ②乳房癌家族史； ③月经初潮早、绝经年龄晚、不孕和未哺乳； ④乳房良性疾病与乳房癌的关系尚有争论； ⑤营养过剩、肥胖、高脂肪饮食可增加乳房癌的发病机会； ⑥环境因素和生活方式。 2.转移途径 (1)局部浸润：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而浸润皮肤、胸肌、胸膜等周围组织。 (2)淋巴转移：主要途径有： 1)癌细胞经胸大肌外侧淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管(左)或右淋巴导管→静脉→远处转移。 2)癌细胞沿内侧淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结，再经同样途径侵入静脉血流而发生远处转移。 (3)血运转移：癌细胞经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环而致远处转移。 3 病理生理 1.病理分型 (1)非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳房癌。属早期，预后较好。 (2)早期浸润性癌：早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。属早期，预后较好。 (3)浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。分化较高，预后尚好。 (4)浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌等。分化较低，预后较上述类型差。 (5)其他罕见癌或特殊类型乳房癌：如炎性乳房癌和乳头湿疹样乳房癌。 4常见乳房癌临床表现 (1)乳房肿块 1) 早期：乳房无痛性、单发小肿块。位于乳房外上象限，质硬、表面不甚光滑，与周围组织分界不清，尚可推动。 2) 晚期：乳房癌晚期可出现： 肿块固定：癌肿侵入胸膜和胸肌时，固定于胸壁而不易推动。 卫星结节、铠甲胸：癌细胞侵犯大片乳房皮肤时皮肤表面出现多个坚硬小结或条索，呈卫星样围绕原发病灶。结节彼此融合、弥漫成片，延伸至背部及对侧胸壁，致胸壁紧缩呈铠甲状 ，呼吸受限。 皮肤溃破：癌肿侵犯皮肤并破溃形成溃疡。 2)乳房外形改变： 肿瘤增大乳房局部隆起。 累及乳房Cooper韧带，使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，称酒窝征。 乳头扁平、回缩、内陷。 皮下淋巴管被癌细胞堵塞，淋巴回流障碍，出现真皮水肿，乳房皮肤呈橘皮样改变。 (3)转移征象 1)淋巴转移：患侧腋窝肿大淋巴结，质硬、无痛、可推动，继之数目增多并融合成团，皮肤或深部组织粘连。 2)血运转移：转移至肺、骨、肝，出现相应受累器官的症状。 5 辅助检查 1．影像学检查 (1)X线检查：乳房钼靶X线摄片。 (2)B型超声检查：清晰显示乳房各层次软组织结构及肿块的形态和质地，能显示直径在0.5cm以上的乳房肿快。 （3）组织活检 （4） 细胞学检查。 6护理评估 1．术前评估 (1)健康史及相关因素： (2)身体状况 1)局部： 2)全身： 3)辅助检查：特殊检查及与手术耐受性有关的检查结果。 (3)心理和社会支持状况： 2．术后评估 皮瓣和切口愈合情况，有无皮下积液；患侧上肢有无水肿，肢端血循环情况，患肢功能锻炼计划的实施情况及肢体功能恢复情况；病人对康复期保健和疾病相关知识的了解和掌握程度。 7 护理诊断／问题 1．自我形象紊乱 与手术前担心乳房缺失、术后乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关。 2．有组织完整性受损的危险 与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。 3．知识缺乏：缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。 8 护理目标 1．病人能够主动应对自我形象的变化。 2．手术创面愈合良好、患侧上肢肿胀减轻或消失。 3．病人能复述患肢功能锻炼的知识且能正确进行功能锻炼。 9护理措施 1，正确对待手术引起的自我形象改变 (1)做好病人的心理护理： (2)取得其丈夫的理解和支持： 2．促进伤口愈合、预防术后并发症 (1)术前严格备皮： (2)体位：麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利呼吸和引流。 (3)加强病情观察：观察生命体征的变化，切口敷料渗血、渗液情况，。 (4)加强伤口护理 1)保持皮瓣血供良好 ①手术部位弹性绷带加压包扎，皮瓣紧贴胸壁，防止积液积气、维持正常血运、不影响病人呼吸为宜。 ②观察皮瓣颜色及创面愈合情况，正常皮瓣的温度较健侧略低，颜色红润，与胸壁紧贴；皮瓣颜色暗红，血循环欠佳，有可能坏死，及时处理。 ③观察患侧上肢远端血循环情况，手指发麻、皮肤发绀、皮温下降、动脉搏动不能扪及，腋窝部血管受压，调整绷带的松紧度。 ④绷带加压包扎一般维持7～10日，包扎期间不能自行松解绷带，瘙痒时不能将手指伸入敷料下抓搔。 2)维持有效引流： ①保持有效的负压吸引：负压吸引的压力大小要适宜。 ②妥善固定引流管：引流管的长度适宜，卧床时固定于床旁，起床时固定于上身衣服。 ③保持引流通畅：防止引流管受压和扭曲。 ④观察引流液的颜色和量：术后l～2日，引流血性液约50～200ml，逐渐变淡、减少。 ⑤拔管：术后4～5 日，每日引流液转为淡黄色、量少于10～15ml、创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，考虑拔管。 (5)预防患侧上肢肿胀： 1)勿在患侧上肢测血压、抽血、做静脉或皮下注射等。 2)保护患侧上肢：平卧时患肢下方垫枕抬高10°～15°，肘关节轻度屈曲；半卧位时屈肘90°放于胸腹部；活动时用吊带托或用健侧手将患肢抬高于胸前；避免患肢下垂过久。 3)按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，促进淋巴回流。 3．指导病人作患侧肢体功能锻炼 (1)术后24小时内：活动手指及腕部，作伸指、握拳、屈腕等锻炼。 (2)术后l～3 日：患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动(前屈小于30°，后伸小于15°)。 (3)术后4～7 日：可坐起，用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并作以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。 (4)术后1～2周：术后1周皮瓣基本愈合，作肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10日左右皮瓣与胸壁粘附已较牢固，循序渐进地作抬高患侧上肢、手指爬墙、梳头等的锻炼。每日 3～4次，每次20～30分钟为宜；应循序渐进，功能锻炼的内容应逐渐增加；术后7～10日内不外展肩关节，不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响创面愈合。 10护理评估 1．病人焦虑、恐惧有否缓解，情绪是否稳定，病人及家属能否正确接受手术所致的乳房外形改变。 2．置引流管期间病人有否出现感染征象，创面是否愈合良好，患侧肢体有否出现肿胀，功能有否障碍。 3．病人是否掌握患肢功能锻炼的方法。 11健康教育 1．活动 术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物，继续行功能锻炼。 2，避孕 术后5年内应避免妊娠，以免促使乳房癌复发。 3，放疔或化疔 放疗期间保护皮肤，出现放射性皮炎时及时就诊。化疗期间应定期检查肝、肾功能，血白细胞计数。 4．义乳或假体 提供病人改善自我形象的方法： (1)介绍假体的作用和应用。 (2)出院时暂佩戴无重量的义乳，乳房硕大者，为保持体态匀称，待伤口一期愈合后即可佩带有重量的义乳。 (3)避免衣着过度紧身。 (4)根治后3个月可行乳房再造术，但有肿瘤转移或乳腺炎者，严禁假体植入 5．乳房自我检查 20岁以上的女性应每月自查乳房一次，宜在月经干净后5～7日进行；绝经后妇女宜在每月固定时间定期到医院体检。40岁以上的妇女、乳房癌术后病人每年行钼钯X线摄片检查，以便早期发现乳房癌或乳房癌复发征象。乳房癌病人的姐妹和女儿属发生乳房癌的高危人群，更要高度警惕。乳房自查方法包括： (1)视诊： (2)触诊：