甲状腺癌

null第二节 甲状腺癌第二节 甲状腺癌 头颈部常见的恶性肿瘤，约占全身恶 性肿瘤的l％，女性发病率高于男性。病理分类 病理分类 1．乳头状腺癌 成人甲状腺癌的60％和儿童甲状腺癌 的全部。低度恶性，生长较 缓慢， 预后较好。 2．滤泡状腺癌 甲状腺癌的20％。中度恶性；生长较迅速，预后较乳头状腺癌差。 3．未分化癌 占15％。发展迅速，约50％早期即有颈淋巴结转移，高度恶性。预后很差。 4．髓样癌 仅占7％，常伴家族史。预后差。 临床表现 临床表现 早期：单个、质地硬而固定、表面高低不 平，随吞咽上下移动的肿块。 晚期：颈淋巴结肿大，喉返神经、气管或食 管受压而出现声音嘶哑、呼吸困难或 吞咽困难等。 辅助检查 辅助检查 1．实验室检查 ：甲状腺功能和血清降钙素测定。 2．影像学检查： (1)B超检查 (2)X线检查 3．细针穿刺细胞学检查 4 .放射性核素扫描： 甲状腺癌多提示为冷 结节且边缘较模糊。 处理原则 处理原则 1．手术治疗 多行患侧腺体连同峡部全切 除、对侧腺体大部分切除。 2．内分泌治疗 甲状腺癌行次全或全切除 者终身服用甲状腺素片。 3．放射性核素治疗 4．放射外照射治疗 适用于未分化型甲状 腺癌。护理评估 护理评估 1．术前评估 (1)健康史和相关因素： (2)身体状况： 1)局部： 2)全身： 3)辅助检查：基础代谢率、甲状腺摄碘率、血 清T3、T4含量、核素扫描和B型超声等检查。 (3)心理和社会支持状况： 1)心理状态： 2)认知程度护理评估护理评估 2．术后评估 (1)一般情况：麻醉方式、手术方式，术 中情况、术后生命体征、切口和引流情 况等。 (2)呼吸和发音：以利早期发现并发症。 (3)并发症：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐。 护理评估护理评估 1)呼吸困难和窒息：最危急的并发症，多发生于术后48小时内。 临床表现:进行性呼吸困难、烦躁、发绀， 窒息；颈部肿胀，切口渗血等。 原因：①切口内出血压迫气管。②喉头水肿。③气管塌陷。④双侧喉返神经损伤。护理评估护理评估2)喉返神经损伤：单侧损失--声音嘶哑， 双侧损失--声带麻痹失声， 严重呼吸困难，窒息。 3)喉上神经损伤：外支--环甲肌瘫痪，声带松 弛和声调降低。 内支--喉部黏膜感觉丧失 易发生误咽或呛咳。 护理评估护理评估 4)手足抽搐：术后l～2日出现面部、唇或手足部的针刺、麻木或强直感。系手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累，致血钙浓度下降，神经、肌应激性增高所致。护理诊断／问 护理诊断／问题 1．焦虑 与颈部肿块性质不明、环境改变、 担心手术及预后有关。 2．潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返和 (或)喉上神经损伤、手足抽搐等。 3．清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺 激、分泌物增多及切口疼痛有关。护理目标 护理目标 1．患者情绪稳定，焦虑程度减轻。 2．患者生命体征平稳，未发生并发症；或 已发生的并发症得到及时诊治。 3．患者有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸 道通畅。护理措施 护理措施 1．有效缓解焦虑 (1)术前：热情接待，介绍住院环境。告知有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义。 1)多交谈，消除其顾虑和恐惧； 2)指导患者手术体位的练习(将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位)，以利术中手术野的暴露。 3)精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物。护理措施 护理措施 (2)术后：保持头颈部于舒适体位，改变卧位、起身和咳嗽时可用手固定颈部，减少震动和保持舒适。。护理措施护理措施 2．有效预防或及时处理并发症 (1)术前： 1)影像学检查：了解气管有无受压或移位。 2)喉镜检查：确定声带功能。 3)血清电解质检测：测定血钙和血磷，了解甲状旁腺功能。 护理措施护理措施 (2)术后：及早发现甲状腺术后常见并发症，并及时通知医师、配合抢救。 1)呼吸困难和窒息：预防和急救措施： 体位：取平卧位，血压平稳或全麻清醒后高坡卧位，以利呼吸和引流。 引流：放置橡皮片或引流管者，引流会持续24—48小时，目的为观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。 饮食：颈丛麻醉，术后6小时进少量温或凉流质，禁忌过热流质。 急救准备：常规病床旁放置无菌气管切开包和手套，以备急用； 护理措施护理措施 急救配合： 血肿压迫--床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。无改善行气管切开、吸氧；病情好转，送手术室检查、止血和其他处理。 喉头水肿--即刻遵医嘱应用大剂量激素，静脉滴入，呼吸困难无好转，行环甲膜穿刺或气管切开。 护理措施护理措施 2)喉返和喉上神经损伤：观察有无声调降低或声音嘶哑。缝扎引起的神经损伤属永久性；钳夹、牵拉或血肿压迫所致损伤多为暂时性，经理疗等处理后，3～6个月内可逐渐恢复；严重损伤呼吸困难和窒息者需即刻作气管切开。 喉上神经内支受损者，喉部黏膜感觉丧失，进食、饮水时，易发生误咽和呛咳；多进食固体类食物，进食、饮水时取坐位，经理疗后可自行恢复。护理措施护理措施 3)手足抽搐：护理措施： 观察：血钙浓度监测； 饮食：限制肉类、乳品和蛋类等含磷较高 食品。 补钙：口服钙剂；症状较重，服维生素D。 抽搐发作：立即遵医嘱静脉注射10％葡萄 糖酸钙或氯化钙10～20ml； 预防：切除甲状腺，保留甲状旁腺。护理措施护理措施 3．保持呼吸道通畅 (1)术前：指导深呼吸，学会有效咳嗽的方法。 (2)术后： 1)保持引流通畅，避免引流管阻塞引流不畅、积 液、压迫气管而引起呼吸困难。 2)鼓励深呼吸和有效咳嗽，行超声雾化吸入。 3)手术范围大，遵医嘱给予镇痛剂，减轻切口疼痛，以保持呼吸道通畅和预防肺部并发症。护理评价 护理评价 1．患者情绪是否平稳，能否安静休息。患者及家属对甲状腺手术的接受程度和治疗护理配合情况。 2．患者术后生命体征是否稳定，有无呼吸困难、出血、喉返和喉上神经损伤、手足抽搐等并发症出现，防治措施是否恰当及时；术后恢复是否顺利。 3．患者术后能否有效咳嗽、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。健康教育 健康教育 1．心理调适 调整心态，正确面对现实，积极配合治疗。 2．功能锻炼 颈部功能恢复，切口愈合后进行颈部活动，直至出院后3个月。颈淋巴结清扫术者，斜方肌程度受损，切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼，保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。 3．甲状腺全切除者遵医嘱服用甲状腺素制剂，预防肿瘤复发；术后需加行放射治疗者应遵医嘱按时治疗。 4，随访 教会颈部自行体检的方法；出院后须定期随访，复诊。发现结节、肿块或异常应及时就诊。