2005年心脏学会 新生儿复苏

：!盟： 垦坚!型垒!Q堕坚盟垒垦Q!垦丛垦丛生垦堕g!垦堡墨型墨￡!!垒!!Q型叁塑望望!墨皇!!垦垦丛垦旦!￡!型垦!!垒垡!翌!塑!!!!!：兰!塑!：! ·复苏与心血管急救· 2005年美国(AHA)心肺复苏与，雌急救指南解读(二十四) 新生儿复苏 2005AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonary ResuscitationandEmergencyCardiovascularCare Part13：NeonatalResuscitationGuidelines (Circulation，2005，112(suppl)：IV-138一IV一195) 郑成中尹小梅译钱方毅李宗浩审校 【关键词】新生JL；复苏 doi：10．39690．issn．1673-6966．2009．02．013 【中图分类号】R541【文献标识码】A 【文章编号】 1673—6966(2009)02—0104—04 国际复苏联合会(ILCDR)推荐的{2000年版新生 儿复苏指南》在全世界推广应用以来，对于规范从业人 员新生儿复苏流程起到了极大的推进作用，同时，显著 提高了新生儿复苏成功率，降低了新生儿窒息的病死 率和致残率。随着复苏技术不断改进，2005年底最新 的((2005年版新生儿复苏指南》问世，新版指南重申了 2000年版的大部分内容，对前版指南多项内容作了改 进和调整，补充了该领域的最新研究成果，特别关注复 苏过程中氧浓度、通气压力、体温等因素的负面影响， 新生儿复苏流程更简洁明了，突出“快”和简便操作。 1概述 本指南为负责新生儿复苏的医务人员，主要 适用于从宫内到宫外过渡期的新生儿，同时，也推荐用 于出生后数周至数月的婴儿复苏。早期新生)L(newly born)是指刚出生时的新生儿，新生儿(newborn和 neonate)是指任何月龄的婴儿。大约10％婴儿在出生 时需要某些支持触发呼吸，约1％需要进一步强化复苏 处理。 作者单位：100101北京，中国人民解放军306医院儿科 通讯作者：钱方毅．10010l北京，中国人民解放军306医院，E—mail： qian_fangyi@yahoo．corn 作者简介：郑成中．博士，主任医师，主任 刚出生婴儿是否需要复苏可以通过下列4项快速 评估指标确认：①首先回答“是足月产儿吗”?其次“羊 水清亮吗?有无胎粪和感染证据?”再次回答“有呼吸 或会哭吗”?最后回答“肌张力好吗”?去掉了2000年 指南中的“肤色”提问，而且将是否足月作为首先要回 答的问题。②如果4项指标回答是肯定的，不需要复 苏和与母亲分离，将婴儿擦干放置到母亲胸部，盖上千 布保暖，继续观察呼吸、活动和肤色。③如果任何一项 指标回答是否定的，应该进行流程中4步操作的一项 或多项复苏处理。A一初步稳定处理(保温、摆体位、清 理呼吸道、擦干、刺激和重新调整体位)；B一人工通气； C一胸部按压；D一给予肾上腺素和／或扩容治疗。④是否 进行下一步复苏步骤取决于当时3项生命体征的评估 结果：即呼吸、心率和肤色。每步约需30s，再评估，并 决定是否进行下一步操作。 2初步复苏步骤(initialsteps) 复苏的最初步骤是将新生儿放在辐射台上保暖， 将头摆成“鼻吸”位(“sniffing”)打开气道，清理气道，擦 干全身，刺激呼吸。将初步复苏步骤的最新研究成果 概述如下。 2．1温度控制 对极低出生体重早产儿(<1500g)，尽管使用传 万方数据 中国急救复苏与灾害医学杂志2009年2月第4卷第2期 统减少热量丢失的方法，仍有可能发生低体温。因此， 推荐使用附加的保温技术，如用塑料包装薄膜(食品 袋，耐热塑料)覆盖在婴儿身上，以及放置在辐射保暖 台上。必须严密监测温度，防止出现温度过高导致的 危害。有报道发热的母亲分娩的婴儿围产期呼吸抑 制、新生儿癫痫、脑瘫的发病率升高并增加死亡率。动 物研究明，脑损伤进展与缺血时或缺血后体温高有 关。应避免过热(Ⅱb级)，保温的目标是保持正常体 温，避免医源性体温升高。 2．2清理呼吸道胎粪 在分娩前、m生时或复苏期间吸人胎粪可导致严 重的吸人性肺炎。目前不再建议对因羊水胎粪污染的 新生儿产时进行常规口咽和鼻咽抽吸术(I级)。传统 的教学推荐对胎粪污染的婴儿生后立即行气管插管， 并应用气管导管边退边吸出胎粪。随机对照试验表 明，这种做法对那些出生时有活力的婴儿并无益处(I 级)。有活力婴儿的定义为：呼吸有力，肌张力好，心率 >100l『欠,／min。而对生后无活力的婴儿应立即行气管 内吸引术。 2．3每间隔30s评估婴儿一次 在生后即刻和实行最初步骤后评估，通过同时评 估呼吸、心率和肤色可以指导是否需要进一步复苏处 理。在最初触发呼吸刺激后，早期新生儿应能建立规 律呼吸，使肤色改善并保持心率>100次／min。喘息和 呼吸暂停提示需要辅助通气。心率的增减也能反映情 况的好转或恶化。 2．4供氧 有人担心吸入100％纯氧对婴儿呼吸生理和脑循 环具有潜在副作用，氧自由基对组织有潜在的损伤。 相反，也有人关注在窒息时和窒息后由于缺氧也可导 致组织损伤。通过用100％的纯氧和21％的氧气(空 气)对两组窒息动物复苏，并对血压、脑灌注和不同的 细胞损伤生化指标的检测对比，研究结果颇为矛盾。4 项临床研究资料的荟萃分析表明，用空气复苏与用 100％纯氧复苏相比，可降低死亡率，且无有害作用，尽 管这些结果由于明显的方法学问题应该谨慎看待。当 复苏需要正压通气时，推荐使用氧气。有自主呼吸但 伴有中央性紫绀的婴儿应给予吸氧。复苏的方法 是用100％纯氧。如果开始用空气复苏，生后90S内情 况没有明显改善，则推荐使用有氧复苏。在氧源不容 易获得时，可使用空气进行正压通气。考虑到潜在的 氧化损伤，应避免过度用氧，特别在早产儿复苏时。 2．5正压通气 如果婴儿出现持续呼吸暂停或喘息，给予初步复 苏步骤后心率<100次／min持续30S，或婴儿经给予吸 氧后仍有持续性的中央性紫绀，则开始正压通气。 2．5．1初始呼吸和辅助通气在足月儿，初次肺通 气，不管是自发的还是辅助的都可产生功能性残气 量。获得建立有效功能性残气量的最适压力、通气时 间和氧流量尚未确定。判断初始通气是否充分的基本 方法是心率得以快速的改善。如果心率无改善，应检 查胸壁起伏，所需初始充气峰压是因人而异的和难以预测的，应该个体化，以获得愀加和／或每次呼吸时 胸壁有起伏为标准。通过监测充气膨胀压，20cmH：O 的初始充气压应该是有效的，但对于无自主呼吸的足 月儿可能需要≥30～40cmH：O的压力(11b级)。如无 法监测压力，应该使用能使心率增加的最小通气压 力。尚无足够的证据推荐最适的充气时间。总之，辅 助通气应该采用40～60次／min的频率，以快速获得或 维持心率>100次／rain。 2．5．2设备使用流量膨胀式气囊、自动膨胀式气囊 或使用T—piece装置以获得有效的通气。T—piece是用 来控制气流和限制压力的阀门机械装置。三种复苏器 都可以用于新生儿通气。喉罩气道(1aryngealmask airway，LMA)对足月和近足月新生儿可产生有效通 气，在较小的早产儿，使用此类装置的资料有限。没有 足够证据支持在新生儿初步复苏时，对羊水胎粪污染、 需要胸部按压的极低出生体重儿或紧急气管内给药时 常规使用LMA作为最初的人工气道装置。 2．5．3早产儿辅助通气动物实验证据表明，冈0m生 的早产儿肺容易被瞬间的大容量通气损伤。另外，动 物研究也显示，当生后立刻应用正压通气时，应用呼气 末气道正压(positiveendexpiratorypressure．PEEP)可 以防止肺损伤并改善肺顺应性和气体交换。给出生后 的早产儿通气，过度的胸廓起伏提示大容量肺通气，应 该避免此类情况发生。压力监测对提供适当的通气和 避免不必要的高压力是有帮助的(1Ib级)。如果需要 正压通气，对大部分早产儿使用20～25cmH：O的初始 膨胀压力是适宜的，如果心率或胸廓起伏没有得到快 速改善，则可能需要更高的压力。如果必须维持正压 通气，则应用PEEP可能更有利。对复苏后有自主呼吸 的早产儿应用持续气道正压也是有利的(未定级)。 2．5．4放置气管导管在新生儿复苏过程中应用气管 插管术的指征：①需要气管内吸引胎粪；②复苏囊面罩 通气无效或需长时间；③需要胸部按压；④需要气管内 给药；⑤复苏时特殊情况：如先天性膈疝或极低出生体 重儿(<1000g)。 气管插管并给予间歇正压通气后，心率快速改善 万方数据 106· CHINAJOURNALOFEMERGENCYRESUSCITATIONANDDISASTERMEDICINEFebruary2009,V01．4,No．2 是导管在气管内并提供有效通气的最好指征。监测呼 出CO：能有效地确定导管在婴儿包括低出生体重儿气 管内。在心输出量正常的患者监测结果阳性，可以确 定导管位于气管内；反之，阴性结果(未测得CO：)强烈 提示导管位于食管。几乎所有患者只要没有心脏停 搏，气管导管位置都可以正确判断。肺血流少或无可 能出现假阴性结果(尽管导管位于气管内却测不到 CO：)，假阴性结果可能导致对心输出量低的重病患儿 不必要的拔管。 3胸部按压 胸部按压的指征是：尽管给予有氧通气30S后心 率仍<60次／min。因为通气是新生儿复苏最有效的措 施，而胸部按压则有可能影响通气的效果，复苏者应该 在开始胸部按压前确认已给予最佳的辅助通气。胸部 按压的部位位于胸骨下1／3处，按压深度约为胸廓前后 径的1／3。按压方法有两种：双手拇指按压，其余手指 环绕胸廓和支持背部(双拇指一环抱法)，或以单手两 指按压，另一手支持背部。因为双拇指一环抱术比双 指法可产生更高的收缩期峰值和冠状动脉灌注压，所 以建议对新生儿实行胸部按压时采用双拇指一环抱 法。然而当需要进行脐插管术时，双指法或许更合 适。胸部按压与通气应该协调一致，避免同步操作。 胸部按压与通气比率应达到3：1，即120次／min操作 中给予90次胸部按压和30次通气，使通气速率最大 化。应每隔30s再次评估呼吸、心率、肤色，协调的胸 部按压与通气应持续到自主心率>160次／rain。 4药物治疗 新生儿复苏很少需要使用药物，新生儿心动过缓 通常是由于不适当的肺通气或重度低氧血症引起，建 立适当的人工通气是纠正它的最关键措施。但如果用 100％0：通气和胸部按压后心率仍持续<60次．．／min，则 可能需要使用肾上腺素或／和扩容剂。 4．1 肾上腺素给予途径和剂量 过去的指南推荐通过气管导管给予首次肾上腺 素，因为这种给药途径较建立静脉途径更快。然而动 物研究表明，气管内给予肾上腺素达到治疗效果的剂量 较目前推荐剂量要高出很多。由于缺乏气管内给予肾上 腺素的足够证据，一旦静脉通路建立应该通过静脉途径 绵魏静脉推注的推荐剂量为0．01—0．03(mg／l(g·次)， 不推荐大剂量静脉推注，因为动物和儿科学研究证实， 静脉给予0．1mg／kg的肾上腺素可导致高血压、心肌功 能下降和神经功能受损。如果气管通路建立，通过气 管导管给予更高剂量(可至0．1m以g)是可以接受的， 但其安全性和有效性因无法评估而尚未证实。 4．2扩容 当怀疑婴儿有失血或出现休克症状(皮肤苍白、低 灌注、脉搏微弱)和对复苏措施无明显反应时，应考虑 使用扩容剂。在产房使用扩容剂，选择等渗晶体液而 不是白蛋白。推荐剂量为10ml／kg，必要时可重复给 予。当复苏早产儿时，避免扩容剂输注太快，因为快速 输注大量溶液可导致脑室内出血。 4．3 纳洛酮 不推荐在产房新生儿呼吸抑制的初步复苏过程中 使用纳洛酮。如果考虑需要使用纳洛酮，心率和肤色 必须首先经通气支持得到了纠正，首选用药途径是静 脉注射或肌肉注射，推荐剂量为0．1mg，kg。由于缺乏 新生儿的临床数据，不推荐使用气管内给予纳洛酮。 在个例中，吸毒母亲出生的婴儿给予纳洛酮后会 导致癫痫发作。因此，应避免在那些长期暴露于阿片 类物质母亲分娩的新生儿身上使用纳洛酮。 5复苏后处理 需要复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有恶 化的风险。一旦适当的通气和循环建立，应将婴儿转 入一个可严密监测且能提供预期处理的医疗环境。 5．1 葡萄糖 在新生动物窒息复苏模型中，低血糖可导致神经 系统损害。与对照组相比，缺氧或缺氧缺血性损伤时 低血糖新生动物其脑梗死面积更大和／或存活率降 低。一项临床研究表明，围产期窒息后低血糖与神经 系统损伤有关，但缺乏新生儿高血糖与神经系统损害 相关性的研究资料。复苏后婴儿应监测血糖，并维持 血糖在正常范围。 5．2人工低温 一项包括可疑窒息新生儿(出生时需要复苏、纠正 代谢性酸中毒和早期脑病)的多中心临床试验中，选择 性的头部低温(34℃～35℃)并不能显著降低复苏存活 儿在18个月时的严重残疾率，但在较轻的脑病亚组中 获益显著。另一项窒息新生儿(出生时需要复苏、纠正 代谢性脑病)多中心研究表明，用33．5。C全身低温治疗 后，对有中至重度脑病的患儿，低温可显著降低18个 月时的死亡率或中度残疾率。目前尚无足够证据推荐 对可疑窒息婴儿复苏后常规应用适度全身或选择性脑 部低温治疗。需要更多的临床试验来确定对什么样的 婴儿最有利和哪种低温方法最有效。对那些曾有过缺 氧缺血损伤的婴儿，避免体温过高尤为重要。 万方数据 中国急救复苏与灾害医学杂志2009年2月第4卷第2期 · 107· 6不予复苏和中止复苏指南 6．1不启动复苏 对那些具有高死亡率和结局不良的情况，不启动 复苏被认为是合理的，尤其在获得父母亲同意后。产 科、新生儿科医生组和父母对是否肩动复苏通过协调 取得一致的是非常重要的目标。在新生儿复苏时 或复苏后不予复苏和中止生命支持治疗应与伦理学规 定相一致。当功能存活几乎不可能时，临床医师应该 果断停止生命支持。下列指南必须依据当地情况诠 释：①当胎龄、m生体重或先天异常导致不可避免的早 期死亡和在少数幸存者中可能出现难以接受的高发病 率时，不建议复苏(Ⅱa级)。例如：超不成熟儿(胎龄< 23周或出生体重<400g)，无脑畸形，致命的染色体异 大约时闻 30秒 30秒 30秒 A B C D 常，如：13一三体。②在高存活率和可接受的死亡率的 情况下，应尽可能复苏(IIa级)。通常这些情况包括胎 龄>／25周(除外有胎儿宫内感染或缺氧缺血的证据)和 大部分先天畸形。③如果在幸存的边缘、预后难以确 定、发病率相对较高、预料患儿负担较重的情况下，如 果父母要求复苏，则应该给予支持。 6．2复苏的中止 复苏10min后没有生命体征(无心跳和呼吸运动) 的婴儿具有高死亡率或严重神经发育障碍。如果在实 行持续、充分的复苏措施10rain后，仍没有生命体征， 则有理由中止复苏(IIb级)。 (收稿日期：2008—12—10) (奉指南解读已全部连载完毕) 翻1新生儿童苏处理流程(洼：。应考虑气管插管l i i i i i i l．丫厂，，●、，，，、，，，，L厂0；，弋，L 万方数据