中医急诊昏迷病人的临床证候初探

"7-t — 一 九九二年 第五期 岛也 急访 广 州 市 中 医 医 (内客提要：本文就132 l 昏迷病例，分析 其 病 固 宿 疾、而 吏部位、年龄等固素厦 其间关系。讨论中医对急诊昏 迷病人应予临床观察的某些重 要指标 厦其临床意义。提 出加 强宿疾治疗，加强对昏迷前期 病人的浩疗和观察，对昏迷病 人是 十分重要 的。 ) 昏迷是临床上常见的严重 证候之一。本文收集3"1985年 1月～1990年12月在本院急诊 室的昏迷病例加以整理，探讨 其在临床上的某些特点。 ～ 、 临床资料 132侧 中 男 73例，女 59 ．； 院 例’年龄最大86岁，最小为15 褛 1裴 呈 要茎犟萎蔫 =i司r| l课 肿瘤晚期、癔病等所致的昏迷 劫R 病侧。其中以昏迷为首发症状 1幂 ． 到诊的有69倒，占52．2 J霜 R 2 6．2 中出现昏迷的有63侧，占 47．8 。 二、病因辨证分析 病因辨证，说明不同的病因均可共同作用 于大脑中枢神经系统而出现昏迷。故应列为诊 断的首位，以传统的 “三周学”为辨证提纲。 病因辨证与年龄关系见表 1。 表 1 病因辨证与年龄关系 六淫病因中，还包括 3例经皮肤、H鼻接 触有机磷农药所致的昏迷病人。这些毒物，古 医家称之为 “毒气”。困从口鼻或 从皮肤 面 入，故应刑为六淫病因之内。而饮食病因中除 饮食不节，暴饮暴食外，还包括有酒精过量和 中毒、口服过量镇静药或有机磷农药中毒的病 人。外伤病因中，还有I例为电击伤后昏迷。 三、病变部位辨证分析 分析不同病变部位，可以明确是颅内本身 病变所致的昏迷，还是颅外病变作用于大脑皮 层所致的昏迷。这样可以阴确病灶所在，给治 疗提供方向。如由于肺系宿疾病变导致病人昏 迷 (肺性脑病 )，则以加强肺系病 变 治 疗 为 主。因此，病变部位的辨证分析应列为诊断的 第二位。在本组病例中，颅 内本身病变直接所 致昏迷的有41例，病种包括脑血管病、颅内感 染性病变 (脑炎和脑膜炎 )等。 四、宿疾辨证分析 宿疾辨证，为诊断思维中的重 要 一 环 。 清 ·石蒂南 医原 ·阿证求病论 》云： ⋯” 法 当 先 问 其人之平昔，有无宿疾⋯⋯再问其 病 指出问病之初，首要了解既往病史。 宿疾，是指既往有某种反复出现的疾病宿 疾辨证是指医者在辨别这次发生昏 迷 的 过 程 中，既往存在 的某种宿疾是否成为在这次发病 的发生和／或发展过程中，导致患者出现 昏迷 的主要病因或病理改变的主要因素。宿疾辨证 表 2 宿疾辨证与 年龄关系 中宿疾与年龄关系见表 2。 (病证一项按黄文 东氏等所编 实用中医 内科学 为纲 ) 宿疾辨证中急症一 项，本组病例仅有抽搐 中 医 学 术 探 讨 中医急诊昏迷病人的临床 维普资讯 http://www.cqvip.com E ． ． 一 。 新 中 匿 — — 癫痛样发作 3倒 五、各类急瘫与昏迷患者年龄关系 见表 3。 袭 3 备类急症 与昏迷患者年龄关系 病 证 <40岁 40~60岁 >60岁 舍计(铡) 高 肤 抽 喘 出 痧 由 小 热 0 脱 0 搐 0 促 0 血 0 证 3 斑 27 计 33 六、发病季节与昏迷关系 以广州地区天气改变为准，其中 3～ 5月 份为 21倒J 6～8月份为 l1例， 9一l1月为 33侧J 12～ 2月份为 67例。冬季为发病率最 高季节。 七、几项I蛊廉痘候观察指标分析 (一 )神志观察 本组病例以昏迷为首发 症状的有 69倒，占52．2 但 除 击 1O例 外 伤病人、29例 外源性中毒的病人，真正内科昏 迷病 人 仅 3O倒 其病种以急 性腋 血管病为 主，还有部份糖尿病昏迷、肝性昏迷等其他内 科疾患所致昏迷。此外还有63铡患者均是在其 他疾病病程中出现昏迷，病种包括肺性脑病、部 份脑血管病、代谢性脑病 (如尿毒瘟昏迷、肝 性昏迷 )等，还有部分为各类型休 克 所 致 昏 迷 (= )瞳神观察 灵枢 ·大惑论 》云： “五脏六腑之精气，皆上注于 目而为之精。” 清 ·俞根初《重订通俗伤寒论 亦云： “凡病 至危，必察两 目，视其 目色，以知 病 之 存 亡 也。”故中医治病，必辨瞳神。不但要了解服 球位置、活动情况，瞳孔大小、形状、对光反 射反应程度，更重要的是了懈有无 “瞳神”存 在。所谓瞳神，是指跟睛黑白 分 明、精 采 内 含、神光充沛、有眵有泪、视物清楚，反之则 是无神，预后不 良。 (三 )舌体的改变 昏迷病人不易察看到 舌苔，但可以借助外来光线了解舌体。从舌的 形态、大小、活动情况、色泽改变、湿润程度 等来辨别病情轻重。若舌体板硬干枯、毫无生 气、失去光泽、舌体强直、活动不灵、甚至舌 卷囊缩，则为危候，预后不良。 (四 )脉 象的改变 通过诊察脉象，可以 判断病变部位与预后 脉象的异常、尤其是怪 脉的出现，配合心电图检查，更有助于我们对 病情的诊察。本组病铡心电图异常率达72 ， 主要为窦性心律异常、不同形态、不同源的各 类型早搏、室内传导阻 滞 及 sT—T改变等。 这些均提示心脉瘀阻程度因风、痰、热、瘀而 加重 。 (五 )血压和体温的改变 在颅外因素， 昏迷伴体温升高提示感染加重，邪热从蒙蔽心 包向心窍发展，这在肺性脑病十分常见，颇内 因素，昏迷加深伴体温升高，为各种原周导致 脑水肿、颅内高压，提示下丘脑植物神经中枢 及中线结构均受损，移位，这在中脏腑中十分 常见，也为笔者在 CT扫描中所证实 。而血 压 和体温的突然下降多见于各类型休克厥脱患 者 。 (六)二便失禁与不知 失禁为自知二使 泄遗而不能禁；不知为二便或闭或泄而无感觉· 前者为肾气欲绝，后者为肾气闭绝 陶氏把这两 项指标用于观察中风病患者 ，肯定这两项体 征的临床意义。同样，把这两项体征应用于昏 迷患者，其临床意义也是相同。 (七 )肢体活动的琏变 四肢为三阴经三 阳经起止、交接、循行的主要部位。其经脉内 连脏腑，外出体表。其中肌肉为脾所主、骨为 肾所主，故四肢活动可以反映内脏 功 能 的 异 常。昏迷伴某侧肢体偏废且进行性加重者，为 中风病从中腑到中脏者，手撒肢冷又为厥脱中 之脱者，预后不 良。 讨论 一 、 本组急诊昏迷病捌，代谢性脑病共占 46倒，为首位j脑血管病变占32捌，为第二位。 与国内童氏以急性外源性中毒为首位[‘ ，吴氏 维普资讯 http://www.cqvip.com 一 九九二年 第五期 以脑血管病变为首位 的报导不符。 本组病铡中，外感六淫所致昏迷共61铡， 占46．2％，为致昏迷病因之首。主要为感染后引 起大脑皮层功能损害。病种 以各类型慢支炎急 性发作、慢性阻塞性肺气肿并肺部感染所致肺 性脑病为主。此外还有脑膜脑炎、中暑等。 饮食为病因所致昏迷有 39例，占29．5 。 为导致昏迷第二位发病因素。率组资料示，饮 食所致昏迷多为 60岁 以 前青、中年人为主， 以外源性中毒性脑病为主。病种中包括酒精中 毒、有机磷农药中毒等。60岁 以 上 老年人则 多为饱餐后突然出现的急性畸血管病为主，其 中还有 2例为过食后出现肝性昏迷。 七情为病因所致昏迷有 22例，占 16．6 。 为导致昏迷第三位致病因素，年龄分布大部分 为 60岁以上老人，病种主要为脑血管病。 外伤所致的昏迷仅 1O倒，占7．5％。为第 四位。其中1例为电击伤后所致的昏迷。 =、年龄，宿疾与昏迷病因关系 表 1、 2资料示，随年龄增加，昏迷病侧 出 现 也 增 加。在病因上，外源性中毒性昏迷 为 4O岁 以 前中青年人好发病因，而脑血管病、代谢性脑 病则为4O岁以后中老年好发病罔。宿疾所致的 昏迷，在中老年组也十分常见，其中以肺系病 变为首，其次为肝系、心 系。本 文40N60岁 宿疾致病有 16倒，60岁 以上老人宿疾致病有 52倒，台共 69例，占全部病例 52．2 。与叶 壁珍等人掇导老人急症发病大多数(55．66 ) 是宿疾复发的所报导相符，即肺系、心系和肝系 经 卫铷 7-『J ： 《内经》卫气 广州中医学院 (内容挺车t 本文对《内经 中有关卫 气论述作 丁 归纳整理，仉 寿卫 气的病理 变化不仅关 系到外 巷赢的 发病，而且在许 多内伤病的发生、发展、预后 中也有 重要意叉。井蛄夸经主，较具体地论述 了外患病、偏 枯、痹证、疟疾，胀证、汗出异常、睡眠异常，痈痘 痹蛭等病征厦裹病预后中的卫 气病理 变托机制。 ) 急症，髓年龄进入老年后发 病 率 增 高 。因 此，预防老人昏迷也应和其他急症一样，预防 宿疾为先 。 三、注意对昏迷前期病例的观察。本组病 例在病程中出现昏迷有63例，占47．7 。其病 种主要以代谢性脑病为主，宿疾又为其中主耍 致病周素 临床观察，患者从清醒到昏迷，均经历有 一 个 昏迷前期的病理生理过程。在 这 个 过 程 中，患者临床表现为意识模糊、嗜睡甚至昏睡 状态，反应迟钝、表情淡 薄、或 者 烦 躁、谵 语、二便自遗。但其他临床症状、体征可能改 变不明显。昏迷前期的出现，提示患者所感染 的邪气从气分向营血分加重，或正气从内向外 泄。故加强对昏迷前期的观察，即加强对神志 改变的观察，及早采取治疗措拖，可以防止病 情恶化，提高治愈率，故应列为观察、治疗的 重点。 参考文献 [1]黄文东． 实用中医内科学 ，上海科拄出 版社 1984年 [2]张汉探．中医杂志 1989~30(12)：23-~24 [3]陶凯．中医杂志 1989}30(7)l 28-~31 [4]童谴明．中国急救医学 1990~10 41)ll3～ I4 [5]吴宗舜．中 华 内 科 杂 志 1987~26 412)； 668～ 689 E63叶壁珍．中医杂志 1990j 31(5) 20~23 病机初探 R 2， 卫气是阳气的一部分，主要功能是温分内，充皮 肤，肥腠理，司开鹧。外邪侵犯人体，卫 气 首 当 其 冲，与之相争，赦卫气府机与外感病密切相关。但另 一 方面，卫气叉温煦、遗达脏腑， 内伤七情，饮食， 劳倦等也可戕伤卫气。 《夏枢 ·口问 》日 “夫百府 之始 生也，皆生予风雨寒暑，阴胡喜罄，饮食居趾， 维普资讯 http://www.cqvip.com