推拿治疗颈椎病的规范化研究

推拿治疗颈椎病的规范化研究 推拿治疗颈椎病的规范化研究 颈椎病的发病机理，目前被公认的是颈椎间盘退行性变髓核纤维环含水量逐渐减少，弹性韧性逐渐降低，即椎间隙变窄，椎体间松动，椎间盘本身有着丰富的神经分布，纤维环受到异常压力如膨出、错位等可刺激椎神经反射到神经根后支引起颈肩痛。椎体间松动牵拉纤维环四周纵韧带边缘，可使骨膜下出血，血肿机化、骨化即产生骨质增生，增生的骨刺骨嵴可刺激或压迫周围的神经根，椎动脉脊髓等引起相应的临床症状。 颈椎病的病因不外乎内因和外因两个方面。内因为颈椎间盘退行性改变引起的一系列病理变化；外因则是由于外伤、风湿、工作姿势或生活习惯等一些致伤因素。内外因素均可使颈椎的两项基本动力系统发生改变，产生各种复杂的临床表现。 颈椎病的病理病因尽管复杂，但不管是突出的椎间盘还是骨质增生及颈椎的生物力学发生改变，最终导致的是神经根椎动脉、脊髓以及颈椎周围的交感神经受到压迫或刺激，累及神经根致神经根水肿、变性，波及椎动脉则可使椎动脉扭曲、痉挛，以致脑动脉供血不足。脊髓受压则可引起椎体束的病理改变，累及交感神经引起的临床症状则更为复杂，采用牵引治疗法可使颈椎起到制动作用，减少炎性渗出，通过恒定的牵引力可使紊乱的颈椎两项基本动力系统得以纠正，恢复生理曲度和生物力线，牵引使颈椎间盘周围韧带张力增加和椎间盘内负压作用，使突出或膨出的椎间盘还纳。配合局部理疗可消除颈椎受损器官的组织炎性物质的吸收，松解颈肩部痉挛的肌肉，缓解疼痛及相应的症状。 颈椎病的临床表现取决于病变部位,如颈脊神经根、椎动脉、交感神经、脊髓,一旦这些部位受到病变的刺激或压迫,就会出现相应的症状。所以在治疗颈椎病时,要根据以上证型的病理变化及症状、体征“辨病施治”。 颈椎病的常见证型，见于临床报道的颈椎病多以神经根型、椎动脉型为主,食管压迫型在颈椎病中所占比例最小,而脊髓型颈椎病也较神经根型、椎动脉型少,仅占临床颈椎病的10%,但其症状严重,且呈慢性进行性发展,对人体的危害性较大。因椎动脉周围附有大量的神经节后纤维,常累及自主神经,一旦椎动脉受到刺激或压迫,交感神经也会受到刺激,因而椎动脉型常与交感神经交织一起形成混合型颈椎病。临床上有些椎动脉型及交感神经型患者,由于病情反复发作,出现忧郁、焦虑、失眠(少数嗜睡)、甚至恐惧等神经功能失调的现象。因此提醒我们,椎动脉型颈椎病因长期有脑缺血可以导致脑软化、脑萎缩,并易引起植物神经功能紊乱,即中医所谓“因病致郁”、 “因郁致病”的恶性循环。 椎动脉型、交感神经型颈椎病,还可出现“颈性高血压”、“颈性心绞痛”等,使得本病证情更为复杂。本型的诊断与鉴别诊断十分重要,临床必须整体考虑。神经根型表现为疼痛麻木,即颈、肩、背、上肢手指的放射性疼痛麻木及手握力的减弱,体征检查、X线拍片、CT、MRI比较容易诊断及鉴别诊断。 由于颈椎病变部位的不同,临床表现有所不同,有些症状较重的病人,可能X光检查表现很轻;而有些病情很轻的而X光片检查表现很重,甚至没有症状。对于症情重、X光片检查表现轻,治疗见效慢的患者,有必要做MRI,要确诊有否颈椎间盘突出。一般X光片反映不出髓核突出,而X光片检查颈椎间隙狭窄的多为椎间盘突出。椎动脉型颈椎病,有条件的还要观察椎动脉的血流情况。上世纪九十年代,国外学者OGA M·等根据椎动脉迂曲的程度将椎动脉型颈椎病又分为三型:Ⅰ型为椎动脉直行无扭曲,位于钩椎关节外侧;Ⅱ型为椎动脉轻度扭曲,位于钩椎内外侧界之间;Ⅲ型为椎动脉严重扭曲,甚至形成环襻突入钩椎关节内侧。本世纪初,国内学者任先军等对椎动脉扭曲的核磁共振血管成像(MRA)做了报道, MRA为椎动脉型颈椎病提供了更精确的诊断层次。 此外,由于上颈段的肌腱、韧带、筋膜的粘连、挛缩、松弛及颈椎退行性病变等因素致寰枢关节移位、齿状突不居中,极易引起椎动脉扭曲,出现头晕、头痛、恶心、颈部不适的症状,特别是中青年患者颈部疼痛,伴有头晕、C2横突、棘突压痛,可导致椎-基动脉供血不足(VBI), 有称之谓寰枢关节错缝。此类颈椎病诊断首先要拍片确定寰枢关节有否移位,张口正位X光片即可确诊。 颈椎病的治疗方法，目前治疗颈椎病的大部分方法归纳起来统而谓之,都是松解颈椎局部的方法。颈局部的僵硬即是症情的反映,也是病变的结果,一旦颈局部松解,则疼痛缓解,眩晕自止。如针灸的通经络,推拿手法的松解,局部的热敷、中药透入、光电照射、直流电、中低频治疗等都是通过各种物理化学因子,改善局部血液循环,消降局部水肿,使局部痉挛、粘连、挛缩的病变组织得到松解;牵引也是使受压的病变得到松解;小针刀是对头下斜肌、后关节囊和棘间韧带的松解术。包括西药的扩张血管、解痉,中药的活血通络等等,都是属于松解法的范畴。所以目前临床治疗颈椎病的方法均谓“松解法”。 牵引、推拿整复手法能够有效直接松解、整复颈椎关节失稳或移位,可以减轻因椎间盘突出、椎间隙狭窄、椎间孔变小等机械性刺激或压迫所形成的对神经根、椎动脉的刺激及挤压,使受压的神经根或根管狭窄以及根袖处的粘连减少卡压,使折曲的椎动脉得以伸展,从而消除或缓解疼痛、麻木、眩晕。牵引是纵向施加拉力,整复手法是横向旋转,二者作用力度及方向有所不同。曾经有医者主张用大重量牵引结合手法治疗颈椎病,采用体重的1/5~2/5作为牵引力,这种牵引力量是传统牵引疗法的2~4倍。目前用于临床的整复手法大致有三种: 寰枢关节错缝旋转整复法即医者一手托住病人下颌加大颈椎旋转,另一手拇指抵推患椎椎弓,向健侧旋转,适用于寰枢关节错缝引起的颈性眩晕。长杠杆旋转整复法即临床上广泛应用的传统的旋转扳颈法,其应力多在C4~C6颈下段。短杠杆旋转整复法:主张更安全的短杠杆微调手法,即应力放在目标段,根据病点方位,一手抵顶病变目标点,另一手做旋转整复动作。对于因颈椎骨性因素所造成椎动脉供血不足所引起的眩晕,采用坐位或卧位颈椎的牵扳法,可以直接增宽椎间隙使变窄的椎间隙得到改善,纠正椎间小关节错位使关节的紊乱得到调整,合理稳重的扳法可减少VA扭曲和骨赘对VA及交感神经的压迫和刺激使VA骨性通道通畅,从而改善颈椎动脉的血供,有利于脑血流的灌注。对于由于椎动脉先天纤细所造成的供血不足,通过头颈部的按摩，刺激头皮血管感受器以及颈部软组织内感受器,通过反射机制,使血管扩张,促进头部血液循环,从而改善椎-基底动脉的血供和局部血液循环。 颈椎病好发部位C4~C6,长、短杠杆旋转整复法应力作用于病变目标有多大差异,尚没有物理力学来证明。旋转扳颈整复法被推拿医生认为是最成功的手法,并普遍得到中医正骨界的认可,但对医生手法技能要求高。笔者在多年的临床实验中体会到:用双手抱颈保护固定旋转扳颈法治疗老年人颈椎退行性病变,颈旋转生理活动度较小,旋转5~10度即可听到弹响。相反,对于中青年患者,颈生理旋转幅度大,用旋转扳颈法时,切勿施用暴力。对于病程迁延、反复发作的患者,牵引及整复手法虽然不能够起到根治作用,但可缓解症状。对于牵引的重量需根据病情及个体差异,以病人的承受力为主;牵引的方式,最好采用卧式牵引法,有利全身放松。 颈椎病有急性发作、间歇性发作、反复发作、迁延性发作等临床特点,分析病变部位的病理变化,根据不同阶段的病情,选择合理的治疗方法,这样才能提高疗效。每种治疗方法既有它的有效性也有其局限性,如颈椎间盘突出、椎间隙狭窄、椎间孔变小引起的放射性疼痛麻木,如果单用推拿手法,其松解拉开的力度尚嫌不足,而加用牵引,增加纵向拉力,二者合用,可为互补,效果则更好。舒筋活血的中药局部热敷,使颈部易于放松,也有利于辅助治疗。这种综合治疗方法不仅疗效满意,而且缩短了疗程。因此，在临床上我们还是要采取综合疗法，来提高疗效的同时减轻患者的痛苦。