新型抗抑郁药疗效与毒副作用影响

54 中国医药技术经济与管理 Chinese Journal of Pharmaceutical Technology Economics and Management 新型抗抑郁药疗效 与 毒副作用影响 美国公众卫生事务局（DHHS）在近期发表的一 份有关医疗保健研究及其质量（AHRQ）的分析 中提到，现在临床常用的大多数抗抑郁处方药物疗效 相近，但是，用药后对患者的副作用却不相同。 之所以得出这一结论，是基于对已发表的近300 份第二代抗抑郁药研究的综合分析。分析显示，10例 成年病人中已有6例用药后获得某些缓解，但同时同样 比例的病人也经历至少一种以上的副作用反应，从恶 心到性功能障碍，反应不尽完全相同。病人如果对药 物无应答时，通常会尝试使用同一类别中的另一种药 物治疗。这些病人中有25%获得康复。但总体来说， 现有的证据不足以让临床医生能够预测、提供个性化 治疗的最佳。 新型第二代抗抑郁药物包括选择性5-羟色胺重摄 取抑制剂（SSRI）和5-羟色胺/去甲肾上腺素重摄取 抑制剂（SNRI）。 这两类药物经常用于临床，是因为第一代化合物 （如三环类抗抑郁药）能引起病人难以耐受的副作用 和带来高风险。在一份抗抑郁药效率对比报告中分析 了十几个第二代抗抑郁药的利弊关系，给予较全面的 评论。 在对11种抗抑郁药物（表1）的临床使用后，完成 了近300篇报告。资料源自293份已发表的对成年病人 的研究结果，其中187份被评定为质量好或良好。它比 较了严重抑郁症、精神抑郁症（一种抑郁症的慢性和 不太严重的形式）和亚综合征型抑郁（一种比严重抑 郁稍好的急性情绪失调）治疗药物的利益和风险。 最新公布的《世界卫生报告》指出：目前，抑郁症已成为全球继癌症、卒中和慢性阻 塞性肺病之后的第四大慢性疾病。统计表明，全球抑郁症的患病率已达到了11%，从而 给社会带来沉重的负担。随着社会的快速发展，到2020年抑郁症将成为仅次于心血管病 的第二大疾病，其负面效应将逐渐冲击着社会与家庭的和谐，也给制药厂商酿造了无 限商机。 据SFDA南方医药经济研究所统计，2004年中国抗抑郁症药物市场已达到了8.23亿元， 2005年以22.84%的增长率使这一市场超过了10亿元，预计2007年这一市场将超过15亿 元，这将进一步说明人们越来越认识到“抑郁症”是一种需要药物治疗的疾病，而不是 传统所认为的“心理问题”，但是，不可否认的是抗抑郁症药物仍是一把双刃剑，在用 于治疗的同时，也发生了一些副作用。 ┃编者按┃ Chinese Journal of Pharmaceutical Technology Economics & Managenment 中国医药技术经济与管理 2007年6月 第1卷 第2期 陆颖 国家食品药品监督管理局信息中心 北京 100810 55中国医药技术经济与管理 Chinese Journal of Pharmaceutical Technology Economics and Management 一、国外抗抑郁药临床研究结果 ①总的来说，不同的第二代抗抑郁药具有相近的 疗效。在对照研究中，有38% 的病人无改善和54% 仅 部分改善。 ②根据国立精神卫生研究院（NIMH）抑郁缓解 的序贯治疗选择临床试验（STAR-D），有相当数量 （25%~33%）的病人在添加或更换一种不同的药物 后有所改善。 ③服用第二代抗抑郁药的病人平均有61% 经历 至少一种副作用。最常见的是恶心和呕吐、便秘、腹 泻、眩晕、头痛和失眠症。 ④SNRI类的文拉法辛的恶心和呕吐不良反应发 生率高于SSRI。由于不良事件这个药被停用的可能比 SSRI更大。 ⑤舍曲林比安非他酮、西酞普兰、氟西汀、氟伏 沙明、米氮平、奈法唑酮、帕罗西汀或文拉法辛更可 能引起腹泻。此外，米氮平导致体重增加的比率高于 氟西汀、帕罗西汀、文拉法辛和曲唑酮，而曲唑酮引 起失眠症的发生率比安非他酮、氟西汀、米氮平、帕 罗西汀或文拉法辛高。 ⑥帕罗西汀和文拉法辛的停药率最高，氟西汀最 低。 ⑦第二代抗抑郁药起效的快慢不同。由米氮平制 造商资助的7项研究显示，米氮平的起效时间比西酞普 兰、氟西汀、帕罗西汀或舍曲林短。 ⑧安非他酮引起性功能障碍的可能性比氟西汀、 帕罗西汀和舍曲林小。帕罗西汀引起的性功能障碍发 生率高于氟西汀、氟伏沙明、奈法唑酮和舍曲林［1］。 二、药物的副作用并非危言耸听 在过去的一年中，陆续有一些关于新型抗抑郁药 不良反应的报道。其中最引人瞩目的是研究发现某些 SSRI与自杀风险增加有关。 加拿大的一项人群研究显示，老年患者使用SSRI 抗抑郁剂与使用其他抗抑郁剂相比较，在治疗的第一 个月里，自杀风险有所增加［2］。而葛兰素史克公司曾 发出警告指出，其SSRI类抗抑郁剂帕罗西汀的自杀风 险增加可能会扩大到年轻人，尤其是那些24岁以下和 有严重抑郁症的患者。现在葛兰素史克公司已在Paxil 和Paxil CR的美国标签上增加了新的警告内容，声明 表1 用于抗抑郁试验的药物 序 号 化 学 药 物 名 商 品 名 生 产 厂 商 1 文拉法辛 (venlafaxine) Effexor 惠氏 2 舍曲林 (sertraline) Zoloft 辉瑞 3 安非他酮 (bupropion) Wellbutrin 葛兰素史克 4 帕罗西汀 (paroxetine) Paxil 葛兰素史克 5 度洛西汀 (duloxetine) Cymbalta 礼来 6 西酞普兰 (citalopram) Celexa 森林制药 7 氟西汀 (fluoxetine) Prozac 礼来 8 米氮平 (mirtazapine) Remero 阿克苏诺伯 9 氟伏沙明 (fluvoxamine) Luvox Solvay 10 奈法唑酮 (nefazolone) Serzone 百时美施贵宝 11 曲唑酮 (trazodone) Desyrel Mead Johnson 56 中国医药技术经济与管理 Chinese Journal of Pharmaceutical Technology Economics and Management “年轻患者，特别是患有严重抑郁症的患者，在服用 该药时自杀行为风险可能增加”。但公司仍然相信它 们的治疗益处远大于其风险。由于某些SSRI抗抑郁药 与儿童及青少年的自杀行为风险增加有关，因此在欧 盟和美国颁布了限用或警告在这一人群中应用的指令 ［3］。 大量来自加拿大和其他一些地方的研究指出，那 些出生前暴露于SSRI或其他新型抗抑郁药的孩子，会 在出生时发展严重的并发症。加拿大卫生部在去年的 《新英格兰医学杂志》上发表的研究指出，在怀孕的 后半程服用SSRI与新生儿发生持续性肺动脉高压相 关。接触SSRI的患病婴儿出生率是正常新生儿中患病 婴儿出生率的6倍。因此，加拿大卫生部建议，由于 SSRI类抗抑郁药对婴儿有潜在危险，那些已经怀孕或 正准备怀孕，并正在服用SSRI的妇女，应与医生就此 进行讨论，在与医生商量前不应停药，以免遭受更严 重的副作用。 在加拿大的药物处方指南中指出，通常SSRI治疗 应该只对患者的益处超过给新生儿造成的风险时才能 继续，同时还要与换用另一种替代疗法或者完全停止 治疗的益处与风险相比较［4］。 美国FDA已警告医生，有患者使用礼来公司的度 洛西汀出现罕见肝脏损害的售后报道。礼来公司已经 更新了该药的美国标签警告部分，建议在服用之前存 参 考 文 献 : [1] Newer class of antidepressants similar in effi cacy but side effects differ, says AHRQ. Pharma Marketletter. 2007, 34 (6) 24-25 [2] Increased suicide risk with SSRI use in the elderly. Inpharma, 2006(1542)20 [3] Paxil suicide risk could extend to young adults. Scrip, 2006(3157)24 [4] Health Canada warns about serious lung disorders linked to newer antidepressant. Pharma Marketletter, 2006,33(13)16 [5] New US liver precaution for Lilly’s Cymbalta. Scrip,2005(3100)20 [6] Venlafaxine prescribing advice updated. Inpharma,2006(1541)16 在肝损害的患者可能有进一步增加肝脏损害的危险， 并声明，该药不应作为一般处方药给患有慢性肝脏疾 病的患者使用［5］。在英国，还有文拉法辛有潜在心脏 毒性和用药过量毒性的报道，因此在英国该药被限制 为专家指导使用和禁忌用于有心脏病的患者［6］。 总的来说，与有的药物一样，第二代抗抑郁药也 应经仔细衡量利弊关系后再使用。而医生和病人之间 保持密切沟通才可能达到最好的效果。 三、我国抗抑郁药物使用与发展 从国内抗抑郁药产品结构上细看，市场结构特 点与欧美主要发达国家接近，选择性的五羟色胺再摄 取抑制剂已逐渐占据了抗抑郁药物市场的绝对份额。 在新药学术推广、医生与患者教育的下，市场得 以培育，我国基本上形成了以氟西汀、帕罗西汀、氯 米帕明、文拉法辛、舍曲林为主体的药物消费市场格 局，而在国外多巴胺重摄取抑制剂安非他酮也具有一 定市场份额的品种，其产品专利将于2013年期满，可 以作为国内新品开发的课题。许多抑郁症新药的合成 较复杂，生产步骤和控制手段繁琐，制备中须用 一些特殊催化剂，在解决好工艺技术和成果转化的 同时，注重产品质量与新药的推广应用仍是重要的 课题。□ Chinese Journal of Pharmaceutical Technology Economics & Managenment 中国医药技术经济与管理 2007年6月 第1卷 第2期