冠脉介入治疗的基本器械选择(一)

. �《中国医疗器械信息》2007年第13卷第4期 Vol.13 No.4 技术 专题 (心血管介入 ) Thematic Forum(Cardiac Intervention) 文章编号：1006-6586(2007)04-0001-11 中图分类号：R654.2 文献标识码：A 收稿日期：2007-03-13 作者简介：陈韵岱，主任医师，博士研究生导师，心内科副主任 Basic Equipment Used in Coronary Intervention (1) CHEN Yun-dai Beijing Anzhen Hospital of the Capital University of Medical Sciences (Beijing 100029) 冠脉介入技术发展至今日，随着上世纪 70年代始 创的经皮冠脉腔内球囊成形术 (PTCA)和 90年代冠脉 支架术的开展，以及随后相继涌现的冠脉内斑块切除、 放射治疗及药物涂层支架，每一项技术都离不开新器 械的发明和应用，重要的是，大量的临床经验表明上 述诸多技术是否能成功实施的关键在于器材的选择和 应用，因此，心脏介入医生对器械性能、特点及适用 范围的熟悉情况，显得越来越不容忽视。 1 导引导管(Guiding Catheter) 导引导管是冠脉介入治疗的传送通道，是手术成 功与否的关键，需要完成传送、对后续器械使用的支持、 监测血流动力学及注射造影剂等 4方面的作用，能否 顺利完成手术，术者对各种导引导管结构、性能和血 管病变特点的了解是非常重要的。 1.1 导引导管的结构及性能参数 1.1.1 结构：大多数的导引导管为例分为四段、三层。 (1) 四段：超软的 X光可视头端 (也称谓安全区 )、柔 软的同轴段 (柔软区、传送区 )、中等硬度的抗折段 (支 撑区 )及牢固的扭控段 (扭控区、推送区 )。 (2) 三层：最外层是特殊的聚乙烯塑料材质，决定了一 种导引导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中 层是由 12~16根钢丝编织结构，使导管腔不会塌陷并 抗折断，不同产品的编织方式不同，如 Cordis –Vista 导引导管钢丝形状是一圆一扁交替编织，而Medtronic- Zuma导引导管是由扁平钢丝编织而成的，因此在金属 截面积等同的情况下，Zuma导引导管的内腔大、较柔 软、支持力较小。最内层为尼龙 PTFE涂层，以减少导丝、 球囊、支架与导引导管内腔的摩擦阻力，并预防血栓 冠脉介入治疗的基本器械选择(一) 陈韵岱 首都医科大学附属北京安贞医院 (北京 100029) 图1 Judkins导管的特点 图2 导管三层结构 图3 导管的节段性 形成。有的厂家还在导引导管的尖端加一节“软帽头” 以减少导引导管对冠脉开口的损伤。 1.1.2 性能参数：由上述各部分的材质及钢丝编织方式 的不同可提供不同的性能，表现为导引导管的支持力、 顺应性、内径大小、扭控性及抗折性 (安全性 )。 . � 《中国医疗器械信息》2007年第13卷第4期 Vol.13 No.4 技术 专题 (心血管介入 ) Thematic Forum(Cardiac Intervention) 1.2 导引导管的类型：各公司产品的主要区别在于 钢丝编制层、润滑内涂层材料等方面。 按形态分类 Judkins(常用 )、Amplaze、Multipurpose、Voda、Q wave、XB、EBU、UBS等。按大小分为 5F-6F-7F-8F。 按结构分类分为短头、带侧孔、大腔 (ZUMA)。表 1是 常用导引导管内腔直径对照表 适合不同冠脉的解剖特点，因此还有多种不同构 形的导引导管，表 2为常用导引导管结构分类及用途 对照表。 表 1 规格的常用导引导管内腔直径对照表 导引导管内腔直径(I.D.)inch 导引导管 规格 ZUMA2 (Medtronic) Vista brite tip (Cordis J&J) Viking Optima (Guidant) Wiseguide (BSC) 5F 0.058 0.056 6F 0.070 0.067 0.068 7F 0.081 0.078 0.078 8F 0.091 0.088 0.091 9F 0.103 0.098 0.101 10F 0.110 0.112 表 2 常用导引导管结构分类及用途对照表 导引导管名称(缩写) 用途 Judkins left(JL) 绝大多数左冠状动脉 Femoral left(FL) 绝大多数左冠状动脉 Voda left(VL) BSC 导引导管靠在主动脉壁上，对左冠扭曲、成角、闭塞等需要极好支持 Extra-backup(XB) Cordis 导引导管靠在主动脉壁上，左冠扭曲、成角、闭塞等需要极好支持 Extra Back Up(EBU) Medtronic 导引导管靠在主动脉壁上，左冠扭曲、成角、闭塞等需要极好支持 Amplatz left(AL) 多用途结构，特别适用高-前壁、成角开口右冠、有难度的左冠脉、静脉桥 Judkins right(JR) 绝大多数右冠状动脉及静脉桥 Femoral right(FR) 绝大多数右冠状动脉 Voda right(VR) 右冠开口成角、近段长、扭曲，开口垂直向上的搭向左冠脉的静脉桥 Amplatz right(AR) 开口向下的右冠脉、静脉桥 Multiprupose(MP) 开口向下、水平、血管近段长的右冠、搭向左冠脉的静脉桥 Sones(SON) 开口向下、水平、血管近段长的右冠、搭向左冠脉的静脉桥 Hockey-Stick(HS) 专适用开口向上、水平、血管近段长的右冠 Left coronary bypass(LCB) 开口向上的搭向左冠脉的静脉桥，右冠开口在左窦前壁 Right coronary bypass(RCB) 水平开口的搭向左冠脉的静脉桥，不适用开口向下的搭向右冠脉的静脉桥 El Gamal bypass(ELG) 不常用，专用于开口向上、水平、的右冠、搭向左冠脉的静脉桥，可随意成型 Internal mammary(IMA) 专用于乳内动脉 Castillo(CAS) 类似与Amplatz left，但弯度较大，与simmons相近 Radial(RAD) 专用于经桡动脉途径，适合左、右冠脉 1.3 导引导管进展 1.3.1 造型更加适合冠状动脉 (冠脉 )形状，以利于提供 更大的支持力 除了常规应用的 Judkins型， Amplazs型以外，根 据病人冠脉特殊开口及走行，新塑形的导引导管使导 管的轴向性 (Coaxial)更好，便于提供更好的支持力 (被动支撑 )和深插导引导管的操作 (主动支撑 )，例 如 Voda， Q Curve( Boston Scientific)， XB， EBU (Medtronic)。同时为经桡动脉穿刺或移植桥造影提供了 特殊形态的导引导管，如 JFR,RCA,LCA等。 1.3.2 外径和内腔趋向于更小的外径和更大的内腔 由于冠脉介入器械逐渐细微，要求导引导管外径尽 量地变细，以便对血管创伤更小。目前最常用的导引 导管外径为 6F, 7F。随着制造工业的改进，用同一外径 的导引导管可获取最大的内腔，如 Zuma(Medtronic)8F 内腔为 0.091 in，7F为 0.081 in，6F为 0.070 in.更大的 内腔无疑为介入治疗应用最小的直径的导引导管提供 了基础。 1.4 导引导管的选择 1.4.1 基本选择原则 导引导管的选择要求造影显示同轴性好、支持力 好及冠脉内压力好，基本选择原则应依据冠脉开口的 解剖特点、升主动脉根部大小及冠脉血管大小、部位。 详细见表 3。 (1) 前降支在大多数包含前降支的病例中选择 JL4导引 导管。如果左主干开口较高或主动脉根部较小，可以 用 JL3.5导引导管。如果左主干较短，短头的导引导 . �《中国医疗器械信息》2007年第13卷第4期 Vol.13 No.4 技术 专题 (心血管介入 ) Thematic Forum(Cardiac Intervention) 管可以提供较好的同轴性选择 , 可以在左前斜 (50º)+ 足 (30º)或右前斜 (5º)+足 (20º)得到证实。对于前降 支扭曲、钙化、闭塞等操作导引导管困难的病例，应 选择 Amplatz Voda,XB,EBU等支持力强的导引导 管，Amplatz, 导引导管的第二弯曲可抵在主动脉窦 ,而 Voda,XB,EBU导引导管的二弯可抵在主动脉对侧壁上， 提供较强的支持。 (2) 左回旋支。回旋支血管成行术有时会因为其内在的 弯曲造成导丝及球囊通过困难。一旦进入左主干轻柔 的顺时针旋转 JL4导引导管可以获得稳定的同轴向插 入。当主动脉根部扩张或 JL4导引导管头部指向前方 时，选择 JL5是可行的。对于成锐角或开口位置较靠 下的旋支可以考虑使用 Amplatz左导引导管。当近端 血管扭曲，慢性完全闭塞病变或远端靶血管存在病变 时，Amplatz导管也能够为球囊通过病变提供附加的支 持力。如果 Amplatz导管插入过深，应将其部分撤出 以免损伤血管。必须小心地将 Amplatz导管从冠脉中 撤出，以类似 Judikins导管的方式简单地撤出将会导致 导管头进一步指向血管，因此为了撤出 Amplatz导管， 不能直接上提导管，首先要旋转深坐导管，使导管头 离开开口后上提导管，以避免损伤冠脉开口。 (3) 右冠脉。右冠脉解剖变异较大，因此右冠脉较左 冠脉难以到达，而且右冠脉开口病变多见，如导管操 作不当可直接造成开口的撕裂，因此选择导引导管应 更加慎重。对于水平方向的 RCA及大部分近端病变， JR4导引导管就能满足。当开口朝上呈牧羊钩状，JR4 的管尖与右冠脉不能同轴，导丝和球囊或是受阻或是 根本不能通过钩状近端，因此需要附加支持力，应考 虑应用左 Amplatz导管或 Hockey-stick。 (4) 冠脉起源异常。左冠脉开口起源于右冠脉或右冠窦 是最常见的冠脉畸形，选用 JR4,Amplatz导引导管常常 获得成功。另一常见的冠脉畸形是右冠脉起源于左冠 窦，可用左 Amplatz导引导管。如果常规导引导管不 能发现冠脉开口，不要盲目、重复操作，应进行升主 动脉造影或左室造影影像，这样有助于发现冠脉 开口。目前对于左冠脉起源于左窦前壁或无窦的冠脉 畸形尚无适当的导引导管可选择，尤其合并升主动脉 扩张的病例，难度将更大。 (5) 静脉移植桥。右冠脉的静脉桥往往起源于主动脉 根部上方 2~3cm的前壁，开口多向下，用多用途或 Amplatz导引导管就可很好地到达。前降支和回旋支 的静脉桥往往起源于右冠脉静脉桥的上侧方，需要用 JR4,也可选用 El Gamal, left coronary bypass, Hockey- stick, or Amplatz导引导管。静脉桥血管的导引导管选 择常凭经验，通常难预料哪一种适用，要不断试用不 同的导管以找到理想的与静脉桥开口同轴性好的导引 导管。在试用前，可先进行升主动脉造影帮助寻找静 脉桥的开口部位。 (6) 内乳动脉。内乳动脉开口如无明显成角，可用 JR4 导引导管到达，如果开口明显成角应用专用的内乳动 脉导管。 1.4.2特殊情况的选择原则 随着导引导管内径尽量大、外径尽量小的改进， 作为术者更应该把导引导管的综合性能作为选择的 表 3 导引导管选择 靶血管 血管特点 推荐导引导管 右冠脉 主动脉根部 正常 JR4,AL1,AR1 扩张 JR≥5,AL≥2,AR≥2 较窄 JR3.5,AL<0.75 开口部位 正常 JR,AL,AR 前、上 AL,HS,MP 下 成角 AL,VR,ELG,IMA 水平 JR,HS 左窦 左冠脉 主动脉根部 正常 JL43个月 Standard, Shinobi, Cross IT, Conquest, Miracle 病变>2cm 闭塞时间>1个月 PT Graphix Intermediate, Cross NT, Cross IT, Conquest, Miracle 急性心梗闭塞 Super Soft, BMW, ATW, Luge, Traverse 保护边支(禁用多聚脂包裹导丝) Traverse,Trooper, 开口病变(左主干、右冠脉) Stablizer,,ATW,Luge, Extra Support, BHW 二级血管 Stablizer Supersoft, Wizdom soft, BMW, Traverse, Trooper 表 4-6-3 WIZDOM、STABILIZE、ATW、SHINOBI系列 (CORDIS/J&J) 名称 特征 适用范围 WIZDOM 系列 SuperSoft 微弱支持、较强的通过、柔软尖端一根轴芯、超滑PTFE涂层外套导丝 植入支架的高水准支持‘扭曲血管 Soft 微弱支持、较强的通过、中软尖端一根轴芯、超滑PTFE涂层外套导丝 加强支持力 ST 微弱支持、较短的远段过度区、一根轴芯、超滑PTFE涂层外套导丝 简单病变，植入支架 STABILIZER系列 SuperSoft 一根轴心的操纵性好、长而宽锥形渐变区，中等支持力，超滑PTFE涂层外套 通用型，扭曲血管 Soft 一根轴心的操纵性好、长而宽锥形渐变区，中等支持力，超滑PTFE涂层外套， 中硬尖端 增加支持，近期闭塞病变 Marker wire STABILIZER系列，距离尖端4.5cm是远段标记，每15mm一个，共6个 测量病变长度 Plus 推送杆加强支持力 扭曲血管植入支架 XS 更超支持力 扭曲血管植入支架 ATW系列 All Track Wire 一根轴心的操纵性好、柔软长而宽锥形渐变区，中等支持力，超滑PTFE涂层外 套，柔软尖端 通用型，植入支架 Marker wire 距离尖端4.5cm是远段标记，每10mm一个，共4个 测量病变长度 SHINOBI系列 Shinobi 一根轴心的较好操纵性，超滑PTFE涂层外套延展至坚硬的尼龙尖端 不能通过的病变，慢性完全闭塞 Plus 超支持力，余同上 慢性完全闭塞，超支持 出 Shinobi(Standard硬度 )及 Shinobi plus(比 Standald 导丝更硬 )尖端具有超滑亲水膜涂层，已被许多介入医 生认为是治疗慢性完全闭塞病变的最好导丝。值得注 意的是： PT Graphix和 Shinobi与 Crosswire不同，前 者仅在导丝远端具有亲水膜涂层，而在亲水膜涂层近 端采用了比一般导丝硅涂层材料摩擦力更大的物质， 使远端导丝超滑，近端摩擦力大，更有效地提高了导 丝的支持力。此外，ACS公司的 BMW导丝远端也具 有亲水膜涂层，只是 BMW仍然是尖端较柔软的导丝， 属于“Floppy’或“Soft”一类的软导丝。 2.3 导引导丝的选择 (1) 不同系列导丝的性能及使用范围简介 (表 4-6) 在了解不同导丝的结构、性能后，我们已清醒地 认识到完美的导丝是不存在的，因为灵活性的增加 就会降低调节力，尖端支持力的增加就会减少灵活 性。因此在选择导丝时不仅要考虑它的调节力，可视性， 灵活性以及对前向装置的支持力等综合性能，也应依 (下转第 17页 ) . ��《中国医疗器械信息》2007年第13卷第4期 Vol.13 No.4 技术 专题 (心血管介入 ) Thematic Forum(Cardiac Intervention) 症最少的治疗方法。由于左心房的复杂解剖构形，常 规 X线影像指导下的标测和消融难以设施该项技术， 必须借助于三维标测与导航系统。国际上广泛应用两 种三维标测与导航系统，分别为 NAVX系统和 CARTO 系统。两种系统各有利弊，都是目前世界上最先进的 三维标测和导航系统，系统好比“雷达”，可三维重建 心腔几何模型，提供常规标测和消融电极的空间位置、 顶端造型及其于心内膜的贴靠程度等重要信息，可记 录已完成消融点，并可验证线性消融的效果，是指导 线性消融的有力工具。 我中心是国家介入射频治疗的培训基地之一，到 中心学科带头人曹克将教授是国内外知名专家，早年 留学德国获得医学博士学位，回国后一直致力于复杂 和恶性心律失常的治疗，特别是导管消融治疗，在国 内外具有较高的声望和影响，是中华医学会起搏与电 生理协会副主任委员。我中心在国内率先引进 NAVX 三维导航系统的医疗单位，在该系统指导下首先进 行房颤的导管消融治疗并取得成功，近年来又引进 CARTO系统，成功应用于心房颤动和各种复杂及恶性 心律失常的治疗，取得了较大的影响和良好的社会效 益，也得到国内外同行的广泛认可，是国内为数不多