生命体征的测量

生命体征的测量 程 序 步 骤 分值 扣分原则 评估 患者 病情，年龄、治疗情况、心理状况和合作程度 4 少一项扣0.5分 解释测量的目的、、注意事项及配合要点 2 环境 环境是否安静、整洁、温湿度适宜、光线充足 1 准备 患者准备 清楚测量目的、过程以及需要注意的问 做好测量前准备，如取舒适卧位等 3 不知目的扣1分，体位不适扣2分 护士 准备 衣帽整洁、戴口罩、洗手 5 未戴口罩扣3分，指甲过长扣2分 物品 准备 治疗盘内备：容器2个（一为清洁容器盛放已消毒的体温计，另一位盛放测量后的体温计）、纱布、血压计、听诊器、记录本、笔、表，必要时备屏风、石蜡油、棉絮等 4 少物品扣1分/件，未结合病例扣2 检查体温计：玻璃有无裂缝，水银柱有无断裂，是否已甩至35℃以下 3 检查一处不到位扣1分 检查血压计：1）玻璃柱有无裂缝、橡胶管有无老化 2）关闭空气调节阀充气，若汞柱不能稳定上升或有裂隙，表示漏气或汞量不足，需检修 5 一项未查扣1分 实 施 核对：携物品至床旁，核对床号、姓名并解释取得合作 3 未核对扣3分 根据病情选择测量体温的方法 测口温：将体温表水银端斜置于患者舌下热窝处，嘱患者闭唇含住体温表测量3min，用鼻呼吸 10 放置位置不对扣5分 测液温：协助患者取舒适卧位并露出腋下，如患者腋下有汗液则用纱布轻轻擦干，将体温表置于患者腋窝正中测量10min，嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计 未夹紧体温计扣5分 测肛温：为成年患者围好屏风，协助患者侧卧、俯卧或屈膝仰卧，暴露肛门区，润滑肛表水银端，将肛表旋转并缓慢插入肛门内3-4cm;(婴儿可取仰卧位，以一手抓住其两脚踝部并提起，露出肛门部，插入肛门1.25cm，幼儿插入肛门2.5cm)，用手扶住肛表测量3min 插入深度不对扣5分，未固定体温计扣3分 测脉搏 患者一侧手臂放在舒适位置，将食指、中指、无名指的指端按在患者桡动脉处，正常脉搏测30s,乘以2；（如发生脉搏短绌，由两名护士同时测量，一人测脉率，一人听心率，并测1min） 10 脉搏测量次数有误差扣5分 测呼吸 保持测脉搏姿势，观察胸部或腹部起伏，正常呼吸测30s,乘以2（危重患者测量法） 10 呼吸测量次数有误扣5分 读数记录 取出体温表，纱布擦净体温表，视线平齐，看清度数，告知患者体温、脉搏、呼吸次数，并记录 2 视线未平齐扣1分，未告知扣0.5分，未记录扣0.5分 卷袖或脱下患者一侧衣袖，使其肘臂伸直放在舒适位置，手掌向上，打开血压计垂直放妥，开启水银槽开关，驱尽袖带内空气，平整缠于上臂中部 5 袖带太松或太紧扣2分，未三点一线扣3分 戴好听诊器，用手触及肱动脉搏动，放听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，一手固定，一手握加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动消失再升高20-30mmHg 10 听诊器伸入袖带内扣2分，充气过多扣2分，听诊刻度错误扣5分，放气速度过慢或过快扣2分 缓慢放气，听肱动脉第一声搏动，水银柱所指刻度为收缩压读数，听搏动声忽然变弱或消失，水银柱所指刻度为舒张压读数 取下听诊器，解开袖带 1 安置患者：协助患者取舒适卧位、整理床单位 1 未安置患者扣1分 排尽袖带内空气，整理袖带放于盒内，关闭水银槽开关 2 未排尽空气及整理不到位扣2分 终末处 理 清理用物，洗手记录，将数据绘制在体温单上 4 未处置用物扣2分，未记录扣2分 评价 交流 交流符合要求，回答问题流畅、全面 10 全程未交流扣10分，部分交流扣5分 操作 病人配合，了解测量的注意事项 测量方法正确，结果准确 5 缺一项扣1分 举例：急性胃肠炎新病人测量生命体征（评估） “各位老师好，我是xx，今天操作的项目是测T、P、R、Bp，病人是因急性胃肠炎刚收住入院，我先去评估病人。” “X床，XX您好，我是XXX，是今天您的管床护士，负责您今天的治疗和护理，您今年30岁了是吗？您这次是急性胃肠炎入院的，主要症状是腹泻，知不知道什么原因引起的腹泻。腹泻了几次？（3-5次）是稀水便吗？除了腹泻是否还有哪里不舒服？住院前是否已做过什么治疗…？您刚刚入院，为了解您的身体状况，协助诊断、治疗和护理，我将给您进行T、P、R、BP的测量。您以前是否测量过？（没有），请不要紧张，此项操作没有什么痛苦，根据情况我将给您测量测口温，请将嘴张开让我看一下.（口腔黏膜是完好的）请问您这半小时之内是否吃过东西？有没有吃过冷饮或热饮？是否做过面部热敷或冷敷，鼻腔是否通气，半小时之内是否做过什么运动，上肢受过外伤吗？动一下我看看。（此时，如果是之前测量过血压的病人，可问一下基础血压是多少）测量体温时，体温计要斜放到舌下，不能咬体温计，闭口用鼻呼吸。您能不能接受，您先休息一下，我去准备用物来给您测量。 操作中易出现的问题 1、 测体温 1、 体温计未检查，未将体温计甩至35度以下。 2、 未根据病情选择测量体温的部位。 3、 测口温未询问患者是否进食，测液温未擦汗和夹紧体温计，测肛温时未询问是否灌肠或坐浴，测量的深度不对。 二、测脉搏 1、 患者如有剧烈活动或情绪激动，未嘱先休息20min再测。 2、 用拇指诊脉，与患者脉搏相混淆。 3、 为偏瘫患者测脉选择患侧肢体 3、 测呼吸 1、 在患者情绪不稳定情况下测呼吸，测量时未转移患者注意力。 2、 在患者活动或运动后即测呼吸。 3、 测量呼吸不的患者仍数30s，当呼吸微弱不易观察的患者测量方法不对。 4、 测血压 1、 测量前未检查血压计，血压计刻度不在零点。 2、 需密切观察血压的患者测量时未做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计。 3、 偏瘫、乳腺癌根治术患者在患侧手臂上测量。 4、 听诊器塞在袖带内测血压。 5、 未排除测量血压不准确的因素，如袖带松紧不适宜，肱动脉位置过高或过低，测量时视线与血压计刻度不在一水平线上。 6、 血压听不清或异常重测时连续测量，未驱尽袖带内空气使汞柱降至“0”，稍等片刻再进行第二次测量。