病历书写规范

nullnull夯实基本功，进一步病历书写 医务部2011.11 《病历书写基本规范》《病历书写基本规范》  为了规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》等有关规定，卫生部修订了2002年印发的《病历书写基本规范（试行）》 ，于2010年3月新颁布了《病历书写基本规范》《病历书写基本规范》《病历书写基本规范》新实施的《病历书写基本规范》，对病历书写提出了与以往不同的要求 病程记录最长间隔5天改为3天（延迟书写风险大） 增加《有创诊疗操作记录》《手术安全核查记录》 手术同意书必须有经治医生和术者双签名 法律法规：《侵权责任法》法律法规：《侵权责任法》 2010年7月实施的《侵权责任法》 第六十一条规定： 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 有关病历内容方面的规定占三分之二，病历必将成为主要攻击目标病历的性质、特性病历的性质、特性 病历是医疗行为的法定载体，是证据！！即记录诊疗行为的书证。 合法性：符合法律法规规定——形式合法、内容合法、书写人合法。 客观性：客观记录诊疗事实。 相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致。 主观性：有医务人员的主观分析判断。 唯一性：原始病历只有一份。病历的重要性病历的重要性切实树立证据意识： 写病历就是在写法律证据！ 打官司就是在打证据！！！病历的重要性病历的重要性病历资料作为证据使用，必须保证： 书写人员的资质合法： 首次病程记录必须由注册执业医师书写，医嘱必须要由注册执业医师签名； 上级医师查房记录必须要由上级医师签名； 手术必须由主刀医师记录或修改签名。。。。。。 否则，病历书写将不符合法定资质要求，病历作为证据也不具合法性！！病历的重要性病历的重要性书写时限合法： 首次病程记录必须在8小时内完成； 术后首次病程记录必须在术后即刻完成； 手术记录必须在术后24小时内完成； 病程记录最长间隔5天改为3天（延迟书写风险大） 。。。。 如果没在法定时间内完成，一旦发生医疗纠纷，事后眷写病历不具有法律证据效力。且有编造病历之嫌！！ 病历的重要性病历的重要性保存管理合法。 病房病历丢失：“转院事件” 归档病历丢失：“独肾事件” 影响病历证据效力的主要问题影响病历证据效力的主要问题1、篡改病历。 2、后补病历。 3、夹杂其他患者的资料。 4、检查结果无依据。 5、漏记。 6、不符合规定的涂改。 7、记录时间有误。 8、与实际情况不符。 9、内容不全。 10、无资质人员书写。 11、内容相互矛盾。 12、签名不规范。 绝不允许代签、必须具有执业资格的人签名！！病历修改：怎么做合理合法？病历修改：怎么做合理合法？病历是准许被修改： 《病历书写基本规范》第七条及第八条规定 允许针对文字错误进行修改，不是为掩饰医疗行为失误而进行修改：如发生了并发症没认识到，不进行诊断及治疗，事后来补写；如主任在外地出差去了，写有该主任的查房记录等。 允许修改但严禁篡改和伪造：记录与实际相符。 修改病历有时间限制：已存档的、已被复印了的不能再修改。病历检查存在的主要问题病历检查存在的主要问题 “三甲复评”及“抗菌药物专项整治”检查中病历检查发现存在的主要问题 病历检查存在的主要问题病历检查存在的主要问题一.未按规定时限打印及签审病历： 我院病历属于打印病历，未做电子签名，必须遵循在卫生部规定时限内打印病历，并由医生签名才具备法律效率。 但仍有少数病区未及时打印病历，经治医生及上级医生未及时审签，属无法律效力的病历资料。 缺签审仍然会视为缺病历资料（单项否决丙级）。病历检查存在的主要问题病历检查存在的主要问题二.病历内容缺项： 已做手术超过24小时仍未写手术记录（单项否决丙级）。 病危病人入院连续5日无副高以上医师查房记录。 会诊病人会诊记录未在病程记录中记录会诊意见及执行情况。病历检查存在的主要问题病历检查存在的主要问题三.手术同意书等无医生签名 有些手术科室大部分手术同意书无医生签名或手术同意书第一页无患方签名。 医患沟通记录、各种知情同意书无医生签名。 病历检查存在的主要问题病历检查存在的主要问题四.“伪造病历”的问题： 体格检查与病人病史不符合，10年前曾行“胆囊切除术”，医生未亲自诊察病人，体格检查无任何异常及手术瘢痕。此类现象全院较普遍。（均属丙级病历）。 有些病历记录完全与病人情况不符如： 婴儿牙齿排列正常，步态正常，乳房对称； 儿童婚姻状况为已婚， 女病人提睾反射阳性，阴茎睾丸正常。 男女性别错写， 昏迷病人病史自述，步态正常。病历检查存在的主要问题病历检查存在的主要问题五.代签名现象严重 特别是手术科室大部分的病历上级医生签名是由下级医生代签。如：手术记录、上级医生查房记录、病程记录（审阅医师）、病历首页等都由下级医生代签。 病历检查存在的主要问题病历检查存在的主要问题六.三级医师查房记录有缺陷： 各级医师查房内容基本相同，复制、粘贴明显。 有些上级医生查房记录无鉴别诊断及相关分析。 病历检查存在的主要问题病历检查存在的主要问题七.疑难、死亡病例讨论落实有缺陷 对于待诊病人应及时进行科内、院内的会诊，进行疑难病例讨论，明确诊断及治疗。 死亡讨论对导致病人死亡的原因分析较简单，经验教训总结不具体。死亡原因都写为呼吸循环衰竭病历检查存在的主要问题病历检查存在的主要问题 八.存在不合理使用抗菌素状况： 如频繁更换抗菌素未记录原因， 无理由超时限、超级别用药及联合使用抗菌素， 使用特殊使用级抗菌素无审批表， 无指征使用抗生素。病历检查存在的主要问题病历检查存在的主要问题九.术前讨论记录不规范 对病人实施手术的手术风险和意外及具体防范措施没有详细预案。 病历检查存在的主要问题病历检查存在的主要问题十.输血病人无输血记录或输血记录不规范 未写明输血指征（输血原因） 在输血记录中未记录输血起止时间、所输血型、成分、输血量、输血过程是否顺利、生命体征是否正常等。 病历检查存在的主要问题病历检查存在的主要问题十一.采用涂、刮等错误的修改或删除方式进一步规范病历书写进一步规范病历书写四川省住院病历评分规定： 抗菌药物使用不符合《抗菌药物应用指南》，不合理用药，单项否决为乙级病历。 抗菌药物使用不符合《抗菌药物应用指南》，无指征用药，单项否决为丙级病历。 进一步规范病历书写进一步规范病历书写 输血记录要写明输血指征（输血原因），根据不同的成分输血，记录病人输血前对应的检验指标。如：血红蛋白、血小板等、临床表现有无活动性出血。在输血记录中应记录输血起止时间、所输血型、成分、输血量、输血过程是否顺利、生命体征是否正常等。 进一步规范病历书写进一步规范病历书写 输血后评价是指要对病人输血治疗后的情况作出评估，输血后病人情况是否好转，输血后血红蛋白等情况，输血治疗是否有效。对输血效果不好的病人要分析原因，说明是否仍有输血指征、是否需要再次输血治疗。进一步规范病历书写进一步规范病历书写 要求按2010年3月1日卫生部印发的病历书写规范中规定病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清晰，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。进一步规范病历书写进一步规范病历书写要求按规定合理使用抗菌素，注重病原学检查，注意掌握用药指征，记录好使用抗菌素的原因，可根据经验、病原学检查结果、药理学依据用药。特别是3种以上抗菌药物联用时要有药敏报告及药理学依据。 预防性用药必须按规定掌握好用药时限及用药标准。如超级别或延长抗菌素使用时间及联合使用抗菌素一定要记录好原因。 null 谢谢倾听！