临床营养支持的合理应用

· l临床 旨导 · 临床营养支持的合理应用 华鲁纯 (复旦大学附属华山医院外科 上海 200040) 中图分类号：R45g．3 文献标识码：C 文章编号：1006一"1533(20"f0)06—0250—02 临床营养支持包括肠 内和肠外营养支持，是上世 纪中、后叶发展起来的现代治疗学的一个重要组成部 分。正是通过营养支持治疗，各国的临床医师们挽救了 千千万万患者的生命。因此，世界著名的外科教科书 《克 氏外科学》将营养支持治疗誉为20世纪临床医学一tc项最 重要的成就之一。随着营养支持技术和实践的不断进步 与发展，相关的一些观念及共识也逐渐得到更新。例如， 以往所谓的 “静脉高营养”已被 “肠外营养、代谢支持” 等概念所替代 ；营养支持亦从肠外营养支持为主转变为 在可能的情况下应优先使用肠内营养支持。近年来，循 证医学深入人心，我们应在临床实践中以循证医学为指 导，合理应用好营养支持治疗。 1 营养风险筛查与营养支持 不是所有的住院患者或须接受手术者都需要营养支 持，营养支持治疗的适用人群是已有营养不良或存在营 养不良风险的患者。Lochs等在题为 《证据支持的营养 支持》的论文中报道，对有营养不良或营养不良风险的 住院患者给予营养支持可减少死亡率及并发症的发生率， 缩短住院时间，而对无营养不良的患者给予营养支持却 并不会降低病死率 ⋯。所以，需要有一个甄别患者是否 营养不良或存在营养不良风险的。 2002年，欧洲肠外与肠内营养学会 (ESPEN)提出了 成年住院患者的营养风险筛查(NRS 2002)，后者由疾病 严重程度评分、营养状态受损评分和年龄评分这三部分组 成。对总评分≥3分者需制订给予营养支持，<3分 者暂不需营养支持，以后每周复行营养风险筛查121o 2003 年以后发表的一项由212个中心参加的临床研究表明，使 用 ESPEN提出的营养风险筛查表来指导营养支持治疗可 靠、有效。对这些随机、对照、多中心研究进行系统评价 发现，对有营养风险患者给予营养支持治疗后的临床结局 改善比例高于无营养风险者。上述结论也得到了我国类似 临床研究的证实 J。 主观综合性营养评估法 (subjective global assess— ment)是美国肠外与肠内营养学会 (ASPEN)推荐的临 床营养不良筛查工具，适用于确定患者是否存在营养不 良及其程度。该评估法偏向主观分析，有助于预测住院 时间以及相关治疗费用支出等 】。 中华医学会肠外与肠内营养学分会推荐用NRS 2002 作为住院患者营养风险筛查的首选工具。 2 肠内营养支持的合理使用 与肠外营养支持相比，肠内营养支持具有以下优点： 1)符合人体营养吸收的生理特点 ；2)有利于维持肠道 黏膜细胞结构和功能的完整性，减少肠道细菌易位，降 低院内感染发生率 ；3)刺激各种消化道激素分泌，促进 胃肠蠕动，帮鼢恢复胃肠道功能 ；4)抑制代谢激素，降 低肠源性高代谢反应 ；5)并发症发生率低 ；6)价格相 对低廉。因此，只要营养不良或有营养不良风险的患者 存在或部分存在胃肠道消化吸收功能，就应尽可能优先 给予肠内营养支持。 肠内营养支持治疗的途径有经口摄入、鼻胃肠管饲 和胃空肠造瘘管输入。应评估患者的胃肠道功能，选择 合适的营养液。如果胃肠道功能良好，应优先选择含膳 食纤维的营养液 】。近年来有多种含精氨酸、核苷酸或 03—3脂肪酸等成分的所谓免疫调节营养液上市。Meta分 析表明，因肿瘤而施行大手术的患者在围手术期使用含 免疫调节成分的肠内营养液可减少术后并发症的发生并 缩短住院时间 ’ ]，但有严重感染或危重疾病患者使用后 反而可能增加死亡率隅]。因此，在临床实践中还需根据 具体情况慎用上述免疫调节营养液。 3 肠外营养支持的合理使用 如果有营养不良或存在营养不良风险患者的胃肠功 能严重受损，则应给予肠外营养支持。胃肠功能严重受 损的患者往往多见于危重患者、严重创伤或接受大手术 后的患者，这类患者处于严重应激状态下，机体分解代 谢率明显增高，血流动力学不稳定，许多组织器官处于 低灌注状态。若这时给予肠外营养支持会进一步干扰机 体内环境，可能导致感染和严重代谢性并发症的发生并 增加不必要的医疗费用 _9】。因此，肠外营养支持只能在 生命体征平稳、血流动力学基本正常的情况下才能进行。 多项随机、对照研究显示，接受低热量肠外营养支持患 者的高血糖发生率明显低于接受常规标准热量的对照组。 有些研究发现，低热量肠外营养支持可降低患者的住院 时间、住院费用及感染相关并发症” 。如果在行肠外营 养支持的过程中患者的胃肠功能逐渐恢复，应由肠外营 养支持过渡到肠内营养支持。另外，在行肠外营养支持 的过程中应根据患者的临床表现和血生化监测结果评价 和判断其每日能量及营养物质的需要量，以减少或避免 相关代谢性并发症。 上海医药 2010年 第31卷 第6期 4 特殊营养物质的合理使用 近年来，随着研究的不断深入，一些营养物质的药 理作用逐渐被揭示或发现。 1)谷氨酰眩。这是一种被研究得较多的人体条件必 需氨基酸，是蛋白质和核苷合成的前体物质、糖异生的 底物，同时也是快速增殖细胞如肠黏膜上皮、免疫细胞 的主要能量提供者 大量研究证实，谷氨酰胺对于增强 免疫功能和胃肠道功能、维护胃肠黏膜屏障及减少肠源 性感染具有十分重要的意义 _】1 Jo此外 ，已发现谷氨酰胺 用于肠外营养支持的治疗作用存在剂量相天性，大剂量 使用町改善外科和重症患者的临床结局。 2)橄榄油脂肪乳：以往使用较多的大豆油脂肪乳含 较多的不饱和脂肪酸 ，有研究表明大量使用可能加重氧 化应激损伤 、导致炎症反应过度以及产生免疫抑制作，L}J， 而橄榄油脂肪乳含较多的单不饱和脂肪酸，可避免上述 不良反应 [121。 3)鱼油脂肪乳。主要含 ∞一3脂肪酸，围手术期使 用可阻断过度炎症反应、降低 SIRS发生率，改善手术患 者的临床结局 [1 31。 5 结语 国内、外大量的研究资料表明，只要我们根据循证 医学的原则，正确运用营养风险筛查T具，合理使用临 床营养支持治疗，就能存临床实践中取得事半功倍的效 果。 参考文献 1 Lochs H，Pichard C，Allison SP，Pt a1．Evidence supports nutritional support l J J．Clin Nutr，2006，25(2)：177—179． 2 Kondrup J，Allison SP，Elia M，el a1．ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J]．Clin Nutr，2003，22(4)：415— 421 3 Jiang ZM，Chen W ，Zhan W H，et a1．Parenteral and enteral nutrition applicatinn in China：A survey in 1 9 hospitals of 1 3 major metropolitan cities’1 5 098 patients by using the Nutrition Risk Screening l J j．Clin Nutr，2007，26(2)：133— 134． 4 W u BW ， Yin T，Can WX，et a1．Clinical application of 临 床 指 导 subjective global assessment in Chinese patients with gastrointestinal cancer l J J．world J Gastroenterol，2009， 1 5(28)：3542—3549． Bengmark S，Gianotti L．Nutrilional support to prevent and treat nmhiple Ol’gan：Clinical application of subjective global assessment in Chinese patients with gastH)intPstinal Call(。er failure【J j．world J Surg，1996，20(4)：474—481． Gianotti L，Braga M ，Nespoli L，et a1．A randomized controlled trial of preoperative oral supplPn1P¨ tatinn with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer l J j． Castr0e11ter0l0g、r，2002，1 22(7)：1 763一l 770． Braga M，Gianoni L，Carlo VD．Preoperalive oral aI’ginine and (王)一3 fatty acid supplem ntatif1n improves the immunometabolic host response and oulcolne after colorectal resection fnr cancer l J J．SurgmT，2002，132(5)：805—814． 江华，蒋朱明，罗斌，等．免疫肠内营养用于临床营养支 持的证据 ：中英文文献的系统评价 [J]．中同医学科学院 学报，2002，24(6)：552—558． Heyland DK，Montalvo M ， Macdonald S，et a1．Total parenteral nutrition in the surgical patient：A meta—analysisl J j． Can J Surg，2001，44(21：102—111． 蒋朱明，王秀荣，韦军民，等．低氮低热量肠外营养与传 统氮热量肠外营养对术后患者血糖、感染相关并发症 、住 院时间、费用等影响的比较 (100例随机、对照、多中心临 床研究 )[J]．中国临床营养杂志，2003，11(3)：179—183． 蒋朱明，汀华 ．谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的 临床随机对照研究荟萃分析 J]．【11华医学杂志，2006， 86(231：1610—1614． Garcia—de—lorenzo A，Denia R， Arian P，e1 a1．Parenteral nutrition providing a restricted amount of linoleic acid in severely burned patients：A randonfised double-blind study of an olive oil—based lipid emulsion v．medium／long—chain triaeylglycerols l J j．Brit J Nutr，2005，94(2)：221-230． Malik V K，Singh R，Kulkarni SS，et a1．Perioperative parenteral fish oil in malnourish surgical patients[J]．Clin Nntr，2005，24(5)：595—601． (收稿 日期 ：2010—04—20) 美FDA批准聚多卡醇治疗小型静脉曲张以改善外观 日前，美国FDA批准了Chemische Fabfik Kreussler公司开发的聚多卡醇注射剂 (po1idocaI1ol／Asclera)，用于为改 善外观目的而治疗小型、异常膨胀或变形了的静脉即静脉曲张。聚多卡醇以直接向患部注射方式用药，能经损害血管 的细胞衬层、使之发生纤维化并在随后萎陷、最终被其它类型的组织所替代而产生治疗作用。 (马培奇 ) (收稿 El期 ：2010—05—10) 上海医药 2010年 第31卷 第6期 251 5 6 7 8 9 O 1 2 3