多发性肌炎和皮肌炎诊治指南（草案）

中华风湿病学杂志2004年5月第8卷第5期Chin J Rheumatol，May 2004，Vol 8，No．5 多发性肌炎和皮肌炎诊．，-Z口-x丁d：臼~南(草案) 中华医学会风湿病学分会 · 3l7 · ·诊 治指南 · I编者按】：为提高医疗质量，规范各级医疗机构医师的诊疗行为．以切实保障我国广大人民群众的身 体健康．在卫生部、中华医学会的直接领导下，各专科分会~2002年1月起着手编写“临床诊疗指南”。为适 用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要，中华医学会风湿病学分会组织了风湿病学专家编写 了22种常见风湿性疾病的诊治指南。各位专家在撰写过程中倾注了心血，以严肃认真、严谨求精的态度完 成了“指南”的编写。“指南”既代了当前国际上的诊治水平，又符合我国的国情，具有实用性。历时1年 余，几经易稿，终于完成。《中华风湿病学杂志》陆续将“指南”以“草案”刊出，以进一步征集广大医师的意 见。有任何建议及意见可与中华医学会风湿病学分会唐福林联系。通信地址：北京市东城区王府井帅府园 l号，北京协和医院风湿免疫科，邮编：100730，Email：Tangfl@csc．pumch．ac．cn，传真：010．65296563。 多发性肌炎(Polymyositis，PM)和皮肌炎(Dermatomyosi— tis，DM)是横纹肌非化脓性炎性肌病。其临床特点是以肢体近 端肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变，导致对称性 肌无力和一定程度的肌萎缩，并可累及多个系统和器官，亦 可伴发肿瘤。PM指无皮肤损害的肌炎，伴皮疹的肌炎称DM。 该病属自身免疫性疾病，发病与病毒感染、免疫异常、遗传及 肿瘤等因素有关。 我国PM／DM并不少见，但发病率不清楚。美国发病率为 5佰 万人，女性多见，男女比为1：2。本病可发生在任何年龄， 呈双峰型，在儿童5～l4岁和成人 45～60岁各出现一个高峰。 1975年Bohan和Peter将PM／DM分为五类：①原发性多肌炎 (PM)；②原发性皮肌炎(DM)；③PM／DM合并肿瘤；④儿童 PM或DM；⑤PM或DM伴发其他结缔组织病(重叠综合征)。 1982年Witaker在此分类基础上增加了两类．即包涵体肌炎 和其他(结节性、局灶性及眶周性肌炎，嗜酸性肌炎，肉芽肿 性肌炎和增生性肌炎)。 1 临 床 表 现 本病在成人发病隐匿，儿童发病较急。急性感染可为其 前驱表现或发病的病因。早期症状为近端肌无力或皮疹．全 身不适、发热、乏力、体重下降等。 1．1 肌肉：本病累及横纹肌，以肢体近端肌群无力为其临床 特点，常呈对称性损害，早期可有肌肉肿胀、压痛，晚期出现 肌萎缩。多数患者无远端肌受累。①肌无力：几乎所有患者均 出现不同程度的肌无力。肌无力可突然发生，并持续进展数 周到数月以上，受累肌肉的部位不同出现不同的临床表现。 肩带肌及上肢近端肌无力：上肢不能平举、上举、不能梳头、 穿衣；骨盆带肌及大腿肌无力：抬腿不能或困难：不能上车、 上楼、坐下或下蹲后起立困难；颈屈肌受累：平卧抬头困难， 头常呈后仰；喉部肌肉无力造成发音困难，声哑等；咽、食管 上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔 通信作者：林懋贤，610041成都，四川大学华西医院临床免疫科 流出；食管下段和小肠蠕动减弱与扩张可引起反酸、食管炎、 吞咽困难、上腹胀痛和吸收障碍等．这些症状同进行性系统 性硬化症的消化道受累相似：胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表 浅、呼吸困难，并引起急性呼吸功能不全。肌无力程度的判断 如下：0级：完全瘫痪；1级：肌肉能轻微收缩不能产生动作；2 级：肢体能做平面移动．但不能抬起；3级：肢体能抬离床面 (抗地心吸引力)；4级：能抗阻力；5级：正常肌力。②肌痛：在 疾病早期可有肌肉肿胀，约25％的患者出现近端肌肉疼痛或 压痛。 1．2 皮肤：DM除有肌肉症状外还有皮肤损害，多为微暗的红 斑，皮损稍高出皮面，表面光滑或有鳞屑。皮损常可完全消 退，但亦可残留带褐色的色素沉着、萎缩、瘢痕或白斑。皮肤 钙化也可发生，多在儿童中出现。普遍性钙质沉着尤其见于 未经治疗或治疗不充分的患者。皮肤病变往往是皮肌炎患者 首先注意到的症状。①向阳性紫红斑：眶周水肿伴暗紫红皮 疹，见于60％～80％DM患者，它是DM的特异性体征。~Got— tron征：此征由Gottron首先描述。被认为是 DM的特异性皮 疹。皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处。也 可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、 色素减退。③暴露部位皮疹：颈前、上胸部(“V”区)，颈后背上 部(披肩状)，在前额、颊部、耳前、上臂伸面和背部等可出现 弥漫性红疹，久后局部皮肤萎缩，毛细血管扩张，色素沉着或 减退。④技工手：部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂 纹，皮肤粗糙脱屑，同技术工人的手相似，故称 “技工”手。尤 其在抗Jo一1抗体阳性的PM／DM患者中多见。⑤其他皮肤病 变：虽非特有，但亦时而出现，包括：指甲两侧呈暗紫色充血 皮疹，指端溃疡、坏死，甲缘梗死灶，雷诺现象，网状青斑，多 形性红斑等。慢性患者有时出现多发角化性小丘疹，斑点状 色素沉着、毛细血管扩张、轻度皮肤萎缩和色素脱失，称为血 管萎缩性异色病性 DM。 皮损程度与肌肉病变程度可不平行．少数患者皮疹出现 维普资讯 http://www.cqvip.com · 318 · 中华风湿病学杂志2004年5月第8卷第5期Chin J Rheumat0l ， Mav 2004，V0l 8．N0．5 在肌无力之前。约7％患者有典型皮疹，但始终没有肌无力、 肌病、肌酶谱正常，称为“无肌病的皮肌炎”。 1．3 关节：关节痛和关节炎见于约 15％的患者，为非对称性， 常波及手指关节，由于手的肌肉萎缩可引起手指屈曲畸形， 但x线相无骨关节破坏。 1．4 消化道：10％～30％患者出现吞咽困难、食物反流，为食管 上部及咽部肌肉受累所致．造成胃反流性食管炎。X线检查吞 钡造影可见食管梨状窝钡剂潴留．甚至胃的蠕动减慢。胃排 空时间延长。 1．5 肺：约30％患者有肺问质改变。急性问质性肺炎、急性肺 问质纤维化临床表现有发热、干咳、呼吸困难、发绀、可闻及 肺部细湿哕音．x线检查在急性期可见毛玻璃状、颗粒状、结 节状及网状阴影。在晚期 x线检查可见蜂窝状或轮状阴影， 表现为弥漫性肺纤维化。部分患者为慢性过程。临床表现隐 匿．缓慢出现进行性呼吸困难伴干咳。少数患者出现肺动脉 高压．其病理基础为肺小动脉壁增厚和管腔狭窄。肺功能测 定为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。肺纤维化发展迅 速是本病死亡的重要原因之一。 1．6 心脏：仅 1／3患者病程中有心肌受累．心肌内有炎性细 胞浸润，问质水肿和变性，局灶性坏死，心室肥厚，出现心律 紊乱。充血性心力衰竭，亦可出现心包炎。心电图和超声心动 图检测约30％出现异常，其中以ST段和T波异常最为常见． 其次为心脏传导阻滞、心房纤颤、期前收缩、少～中量的心包 积液。 1．7 肾脏：肾脏病变很少见，极少数暴发性起病者。因横纹肌 溶解，可出现肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。少数PM／DM患 者可有局灶性增生性肾小球肾炎。但大多数患者肾功能正 常。 1．8 钙质沉着：多见于慢性皮肌炎患者，尤其是儿童。沿深筋 膜钙化多见，钙化使局部软组织出现发木或发硬的浸润感， 严重者影响该肢体的活动。钙质在软组织内沉积．x线示钙化 点或钙化块。若钙质沉积在皮下。则在沉着处溃烂可有石灰 样物流出，并可继发感染。 1．9 恶性肿瘤：约有 1／4的患者。特别是>50岁以上患者．可 发生恶性肿瘤，男性多见。DM发生肿瘤的多于PM，肌炎可先 于恶性肿瘤2年左右，或同时或后于肿瘤出现。所患肿瘤多 为实体瘤如：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等，也可出现血液系 统肿瘤，如淋巴瘤等。肿瘤切除后肌炎症状可改善。 1．10 其他结缔组织病：约20％患者可伴有其他结缔组织病． 如系统性硬化、系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节性多动脉 炎等，PM和DM与其他结缔组织病并存。符合各自的诊断标 准，称为重叠综合征。少数患者和慢性甲状腺炎、甲状腺功能 亢进、炎性肠病和白塞病相重叠。 l_11 儿童 PM／DM：儿童 DM多于 PM，约为 l0～20倍，起病 急，肌肉水肿、疼痛明显，可有视网膜血管炎。并常伴有胃肠 出血、黏膜坏死，出现呕血或黑便，甚至穿孔而需外科手术。 疾病后期，皮下、肌肉钙质沉着，肌萎缩。 1．12 包涵体肌炎 (inclusion body myositis)：本病多见于50 岁以上的男性，起病隐匿，病变除可累及四肢近端肌群外，尚 可累及远端肌群。与PM不同的是肌无力和肌萎缩对称性差。 指屈肌和足下垂常见，肌痛和肌肉压痛罕见。肌酶正常．对激 素治疗反应差。病理特点为肌细胞的胞质和胞核内查到嗜酸 性包涵体，电子显微镜显示胞质和胞核内有小管状的丝状 体。 2 诊 断要 点 2．1 症状、体征：①对称性四肢近端肌无力以及颈肌、咽肌、 呼吸肌无力，逐渐加重，可伴肌痛。②典型的皮疹。一些患者 在发病初皮疹仅出现在眼内眦及鼻梁两侧，或有典型皮疹而 无肌无力者应引起注意。~PM／DM患者发热并不少见．特别 是并发肺部损害者。 2．2 辅助检查：(1)血清肌酶：绝大多数患者在病程某一阶段 可出现肌酶活性增高，是诊断本病的重要血清学指标之一。 肌酶包括肌酸激酶(CK)、醛缩酶(ALD)、乳酸脱氢酶(LDH)、 门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碳酸酐酶III等，其中以CK最敏 感。CK有3种同功酶：CK—MM(大部分来源于横纹肌、小部 来自心肌)；CK—MB(主要来源于心肌，极少来源横纹肌)； CK-BB(主要来源于脑和平滑肌)。其中CK—MM活性占CK 总活性的95％～98％。PM／DM主要以CK—MM的改变为主。碳 酸酐酶III为惟一存在于横纹肌的同列酶，横纹肌病变时升 高。但未作为常规检测。其他肌酶同时来源于其他组织器官 对PM和DM的诊断帮助不如 CK。肌酶活性的增高表明肌肉 有新近损伤，肌细胞膜通透性增加，因此肌酶的高低与肌炎 的病情变化呈平行关系。可作为诊断、疗效监测及预后的评 价指标。肌酶的升高常早于临床表现数周，晚期肌萎缩肌酶 不再释放，肌酶可正常。在一些慢性肌炎和广泛肌肉萎缩的 患者，即使处于活动期，其肌酶水平也可正常。(2)肌红蛋白 测定：肌红蛋白仅存于心肌与横纹肌，当肌肉出现损伤、炎 症、剧烈运动时肌红蛋白均可升高。多数肌炎患者的血清中 肌红蛋白水平增高，且与病情呈平行关系，有时先于CK升 高。(3)自身抗体：①抗核抗体(ANA)：PM／DM中ANA阳性率 为20％～30％，对肌炎诊断不具特异性。②抗Jo一1抗体：是诊 断PM／DM的标记性抗体，阳性率为25％，在合并有肺问质病 变的患者中其阳性率可达60％。抗Jo一1阳性的PM／DM患者． 临床上常表现为抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性 肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手”。(4)肌电图：几乎所有患 者出现肌电图异常，表现为肌源性损害，即在肌肉松弛时出 现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电；在肌肉轻微收缩时 出现短时限低电压多相运动电位；最大收缩时出现干扰相。 (5)肌活检：取受损肢体近端肌肉如三角肌、股四头肌及有压 痛和中等无力的肌肉送检为好，应避免在肌电图插入处取 材。因肌炎常呈灶性分布，必要时需多部位取材，提高阳性 率。 肌肉病理改变：①肌纤维问质、血管周围有炎性细胞(以 淋巴细胞为主，其他有组织细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、多形 核白细胞)浸润；②肌纤维破坏变性、坏死、萎缩，肌横纹不 清；③肌束间有纤维化，肌细胞可有再生，再生肌纤维嗜碱 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华风湿病学杂志2004年5月第8卷第5期Chin J Rheumatol，May 2004，Vol 8,No．5 性，核大呈空泡，核仁明显；④血管内膜增生。皮肤病理改变 无特异性。 2．3 PM和DM的诊断标准：Bohan和 Peter(1975)提出的诊 断标准：①对称性近端肌无力．伴或不伴吞咽困难和呼吸肌 无力；②血清肌酶升高，特别是CK升高；③肌电图异常；④肌 活检异常；⑤特征性的皮肤损害。 具备上述①、②、③、④者可确诊PM，具备上述①～④项 中的3项可能为PM，只具备2项为疑诊PM。具备第 5条，再 加3项或4项可确诊为DM：第 5条．加上2项可能为DM．第 ⑤条，加上 1项为可疑DM。 3 鉴 别 诊 断 对典型病例诊断不难，对不典型病例需要与其他原因引 起的肌病，例如运动神经元病、重症肌无力、进行性肌营养不 良、风湿性多肌痛等疾病鉴别。①运动神经元病：肌无力从肢 体远端开始，进行性肌萎缩，无肌痛，肌电图为神经源性损 害。②重症肌无力：为全身弥漫性肌无力，在进行性持久或反 复运动后肌力明显下降，血清肌酶、肌活检正常，血清抗乙酰 胆碱受体(AchR)抗体阳性。新斯的明试验有助诊断。③肌营 养不良症：肌无力从肢体远端开始．无肌压痛，有遗传家族 史。④风湿性多肌痛：发病年龄常大于50岁，表现为颈、肩胛 带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬．血沉通常在50 mrrdl h以上，肌酶、肌电图及肌肉活检正常，中小剂量糖皮质 激素治疗有显著疗效。⑤感染性肌病：肌病与病毒、细菌、寄 生虫感染相关．表现为感染后出现肌痛、肌无力。⑥内分泌异 常所致肌病：如甲状腺功能亢进引起的周期性瘫痪，以双下 肢乏力多见，为对称性．伴肌痛，活动后加重，发作时出现低 血钾，补钾后肌肉症状缓解：甲状腺功能减退所致肌病．主要 表现为肌无力，也可出现进行性肌萎缩，常见为嚼肌、胸锁乳 突肌、股四头肌及手部肌肉。肌肉收缩后弛缓延长．握拳后放 松缓慢。⑦代谢性肌病：PM应与线粒体病、嘌呤代谢紊乱、脂 代谢紊乱和碳水化合物代谢紊乱等肌病相鉴别。⑧其他：应 与药物所致肌病鉴别，如长期使用大剂量激素所致肌病．长 期使用青霉胺引起的重症肌无力；乙醇、氯喹(羟氯喹)、可卡 因、秋水仙碱等均可引起中毒性肌病 4 治疗方案及原则 4．1 一般治疗：急性期卧床休息，并适当进行肢体被动运动． 以防肌肉萎缩，症状控制后适当锻炼。给以高热量、高蛋白饮 食，避免感染。 4．2 药物治疗：①糖皮质激素：是本病的首选药物．通常剂量 · 3l9 · 为泼尼松 1．5～2 mg·kg ·d～，晨起一次13服，重症者可分次13 服，大多数患者于治疗后6～12周内肌酶下降，接近正常。待 肌力明显恢复，肌酶趋于正常则开始减量，减量应缓慢(一般 1年左右)，减至维持量 5～10 mg／d后继续用药 2年以上，在 减量过程中如病情反复应及时加用免疫抑制剂，对病情发展 迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难、吞咽困难者，可用甲基泼尼 松龙0．5～1舄／d静脉冲击治疗，连用3 d，之后改为60 mg／d 13 服，再根据症状及肌酶水平逐渐减量。应该指出：在服用激素 过程中应严密观察感染情况，必要时加用抗感染药物。②免 疫抑制剂：对病情反复及重症患者应及时加用免疫抑制剂。 激素与免疫抑制剂联合应用可提高疗效、减少激素用量．及时 避免不良反应。①甲氨蝶呤(MTX)：常用剂量为l0～15 m舄倜 ， 13服或加生理盐水20 ml，静脉缓慢推注，若无不良反应．可 根据病隋酌情加量(30 mg／周)，待病情稳定后逐渐减量，维持 治疗数月或数年。有的患者为控制该病持续小剂量服用 MTX 5年以上，并未出现不良反应。MTX的不良反应主要有 肝酶增高、骨髓抑制、血细胞减少、口腔炎等。用药期间应定 期检查血常规和肝肾功能。②硫唑嘌呤(AZA)：常用剂量为 2～3 mg·kg- ·d- ，13服，初始剂量可从50 mg／d开始，逐渐增加 至 150 mg／d，待病情控制后逐渐减量，维持量为 50 mg／d。不 良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、肝酶增高等。用药开始 时需每 l～2周查血常规 i次．以后每 卜3个月查血常规和肝 功能1次。③环磷酰胺(CTX)：对MTX不能耐受或不满意者 可用CTX 50～100 mg／d 13服，对重症者，可0．8～1 g加生理盐 水200 ml，静脉冲击治疗。不良反应主要有骨髓抑制、血细胞 减少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、诱发恶性肿瘤等。用药期间， 需监测血常规．肝、肾功能。 4．3 合并恶性肿瘤患者的治疗：在切除肿瘤后，肌炎症状可 自然缓解 5 预 后 早期诊断、合理治疗，本病可获得满意的长时间缓解．可 同正常人一样从事正常的工作、学习。成人患者可死于严重 的进行性肌无力、吞咽困难、营养不良以及吸人性肺炎或反 复肺部感染所致的呼吸衰竭。对并发心、肺病变者．病情往往 严重，且治疗效果差。儿童患者通常死于肠道血管炎和感染。 合并恶性肿瘤的肌炎患者，其预后一般取决于恶性肿瘤的预 后。 (收稿日期：2003—12-1"／) (本文编辑：郝慧琴) 维普资讯 http://www.cqvip.com