风湿性多肌痛诊治指南（草案）

· 506 · 卜华 湿痼生 壹2o0 笙 箜 鲞笙8 cl !L ! 【Il ! 1 —_^LJgust 2004．、018，No．8 150 mg，每日2次，疗程 10 d。或用林可霉素、头孢类或喹诺 酮类亦可。近年有提 ，阿奇霉素 5 d疗程：16岁以上 患者第 1天 500 mg／d．分两次服，第 2～5天 250 mg顿服 ．经 上还足疗程治疗后，可继用红霉素0．5 g／ti或磺胺嘧啶(或磺 胺噻唑)0．5 g．每日1次(体重<27 kg者)，或 1 g．每H 1次 (体重 ≥27 kg者)作 K期预防。但要注意多饮水 ，定期复 血象．以防 细胞减少 继发预防期限：应根据患者年龄 、链球菌易感程度 、风 湿热发作次数 、有无瓣膜病遗留而定。年幼患者 、有易感倾 向．反复风湿热发作，有过心脏炎或遗留瓣膜病苦，预防期 限应尽量延长 ，最少 l0年或至 40岁，甚至终身预防 对曾 有心脏炎．但无瓣膜病遗留者 ，预防期限最少 10年 ，儿童患 者至成年为止。对单纯关节炎，预防期限_1J稍缩短，儿童患 者最少至 21岁或持续 8年，成人患者最少 5年： 33 抗风湿治疗 ：对单纯关节受累，首选非甾类抗炎药，常 用乙酰水杨酸 (阿司匹林)，开始剂量成人 3～4 g／tl，小儿 80～ 100 mg·kg一·d～，分 3～4次口服。亦可用其他非 类抗炎药， 如萘普生、消炎痛等。对已发生心脏炎者，一般采用糖皮质 激素治疗，常用泼尼松 ，开始剂量成人 30～40 mg／d，小儿 1．0～1．5 ITIg．kg- ·d～，分 3～4次口服，病情缓解后减量至 10～ 15 mg／d维持治疗。为防止停用激素后 H{现反跳现象 ，可于 停用激素前 2周或更早一些时间加用阿司匹林 ，待激素停 用 2～3周后才停用阿司 林 对病情严重 ，如有心包炎 、心 脏 炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松 5～10 mg／d或 氢 化可的松 200 mg／d，至病情改善后，改 口服激素治疗。抗 风湿疗程 ，单纯关节炎为 6～8周 ，心脏炎疗程最少 l2周 ，如 病情迁延，应根据临床现及检查结果 ，延长疗程至 病情完全恢复为止 亚临床心脏炎的处理 ：既往无心脏炎病 史，近期有过风 湿热 ，只需定期追踪及坚持长效青霉素预防，无需特殊处 风湿性多肌痛诊／1：：3~B 南(草案) 中华医学会风湿病学分会 风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)多发生于老 年人 ，以近端肌群(肩胛带肌 、骨盆带肌)和颈肌疼痛和僵硬 为主要特征 ，伴血沉显著增快和非特异性全身症状 本病病 因不明。一般为良}生过程且与年龄密切相关．随年龄增长发 病渐增多，50岁之前患本病者甚少． 女性较男性多2～3倍。有 家族聚集发病现象 该病可与口细胞动脉炎(GCA) 于同一 患者 ，提示两者关系密切 ．但二者之间的确切关系尚不十分 湿科 通信作者：孟济明，200433上海第二军医大学附属长海医院风 理 对 曾患心脏炎或现患风湿性心脏病者可根据实验室检 查(如血沉 、抗心肌抗体或 ASP、PCA等 )、超声心动图、心电 图及体征的变化而制定具体治疗措施：①如仅有轻微体征 改变而上述各项检查正常者．无需抗风湿治疗 ．应继续追踪 观察：②如实验室检查变化明显．但无其他原因解释．可试 行 2周的抗风湿治疗 (一般用阿司口亡林 )．如 2周后实验室 检查恢复正常 ，则不需进一步处理 ．如实验室检查仍不正 常．可再继续抗风湿治疗 2_『吉j后复查有l天项 目 如仍不阴 转．又有可疑症状及体征或超声心动图或心 电图改变者 ．需 进行正规抗风湿治疗：②如实验室检查 、心电图、超声心动 图均有明显的改变，而无其他原因解释者 ，虽无明显症状 ， 应作进一步观察及作一疗程抗风湿治疗 ． 对有舞蹈病的患者应在上述治疗基础上加用镇静剂，如 安定 、巴比妥或氯丙嗪等 ．麻尽量避免强光噪音刺激 3．4 并发症和合并症治疗：在风湿热治疗过程或风湿性心 脏病反复风湿热活动时．患者易患肺部感染，重症可致心功 能不全 ，有时并 发心 内膜炎 、高脂血症 、高血糖 、高尿酸血 症 ．高龄风湿性心脏病患者还会合并冠心病以至急性心肌 梗死。这些情况 可能 与患者机体抵抗力下降或与糖皮质激 素和阿司 林长期治疗有关 ，亦 可能与近年风湿热发病倾 向于轻症，风湿性心脏病患者寿命较过去延长而并发各种 老年疾病有关。故在治疗过程激素及非甾类抗炎药的剂量 和疗程要适当，以免促使各种并发症和合并症的LH现和加 重。同时需警惕各种可能性 现，加以及时处理，如心功能 不全，应予小剂量洋地黄和利尿剂 ：如感染应针对不同病 情 ，选择有效抗生素 ：代谢异常及冠心病 的治疗亦应及时发 现和处理 (收稿日期：2004—01—06) (本文编辑：郝慧琴 ) 清楚。我国PMR并不少见 1 临 床 表 现 1．1 症状与体征：①一般症状：发病前一般状况良好．可突然 起病 ，晨问醒来 现肩背或全身酸痛 、不适 、低热 、乏力等症 状；亦可隐袭起病，历时数周或数月，且多伴有体重减轻等 ②典型症状 ：颈肌 、肩肌及髋部肌肉僵痛 ，可单侧或双侧 ，亦 可局限于某一肌群。严重者不能起床，上肢抬举受限，下肢不 能抬举，不能下蹲，上下楼梯【木l难等。但这些症状与多发性肌 炎不同，活动困难并非真正肌肉九力，而是肌肉酸痛所致 有 些病变也可累及肢带肌肌腱附着部 ．有些也可出现腕及指间 维普资讯 http://www.cqvip.com { 堡 病学杂毒2004 8』j第 8鲞第一8 I}lf】Chi,~J Rhe—um—mol一．＼,,gt!st 2004． 8．NM)．8 关节疼痛和水肿．甚至 现胸锁 、肩、膝或髋天节的一过性滑 膜炎 1．2 辅助检佥： 、nf有轻至中度 f}：细咆正色素性贫血 沉 (ESR)显著增快(<50 mm／1h，魏氏法 )；C反应蛋 白(CRP) 增高，且与病情活动性相一致 ②盱酶 f轻度升高，但『=乏映横 纹肌炎症的血清肌酶多在正常范用内 叭电罔和肌活枪无 炎性肌病的依据 抗核抗体千¨其他 r{身抗体及类 湿冈子 通常均勾阴性 扃、膝成髋关节 nf何少碹滑膜腔积液，为非 特异性 楚症性反应。 2 诊 断 要 点 老年人有不明原冈发热 、血沉增快和不能解释的巾岌贫 血，并伴举臂 、穿代、下蹲及起立 闲难，在排除肿瘤等其他疾 病后要等L~,JXL湿性多叭痛 2．1 诊断标准： 根据下述 6条临床特征作 诊断：①发病 年龄≥50岁 颈部 、肩胛部及骨 部肌肉 痛 ，至少 2处， 并伴晨僵．持续 4周或 4周以上 @ESR>I50 mm／1h(魏氏 法) §抗核抗体及类风湿 子(RF)阴性 ⑤小剂量糖皮质激 素(泼尼松 10～15 mg／d)治疗反应甚佳 ⑥需除外继发性多肌 痛症 2．2 鉴别诊断 ：、 巨细胞动脉炎(GCA)： 湿性多肌痛与 细胞动脉炎关系密切 ，在风湿性多叭痛中若 现下列情况应 注意除外合并巨细胞动脉炎：小剂量糖皮质激素治疗反应不 佳；颞动脉怒j长、波动增强或减弱并伴有触痛 ；伴有头皮痛 、 头痛或视觉异常等，均需进一步作颞动脉超声、m管造影或 颞动脉活榆等 类风湿关节炎：持续性对称性小关节炎为 主要表现．常有类风湿 子阳性 而风湿性 多肌痛虽町有关 节肿胀，但尤持续性小关节滑膜炎．_无关节破坏性病变和无 类风湿：玷节，通常类风湿I夫J子刚性 多发性肌炎：该病肌无 力更为突 ．伴叽萎缩 、m清叽酶活性升高 、叽电图示叭源性 损害 、肌肉活检为肌炎表现，而风湿性多肌痛患者肌酶 、肌电 图和肌活检正常．肌痛甚于肌无力。④纤维肌痛综合征 (fibromyalgia syndrome)：该综合征躯体疼痛有固定的敏感 痛点 ．如颈肌枕部附着点 、斜方肌上缘中部 、 上肌起始部 、 · 507 · 肩胛棘上方近内侧缘、第2肋骨与软骨交界处~'I-N上缘、肱骨 外上髁下 2 cm处、臀部外上象限臀肌皱褶处 、大转子后 2 cm 处、膝关节内侧鹅状滑囊区等 9处，共 18个压痛点 并伴有 睡眠障碍 、紧张性头痛、激惹性肠炎 、激惹性膀胱炎 、ESR正 常、类风湿因子阴性、糖皮质激素治疗反应不佳。⑤排除其他 疾病 ：如结核等感染性疾病 ；排除多发性骨髓瘤和淋巴瘤或 其他肿瘤；并注意同其他风湿性疾病如干燥综合征 、系统性 I札管炎相区别 3 治疗方案及原则 3．1 一般治疗 ：做好解释丁作，解除顾虑，遵循医嘱 ，合理用 药，防止病情复发。进行适当的肢体运动，防止肌肉萎缩。 3．2 药物治疗：①非甾类抗炎药：对初发或较轻病例可试用 非甾体抗炎药，如消炎痛、双氯芬酸等。约 10％～20％风湿性多 叽痛患者单用非甾体抗炎药可以控制症状。但难以防止并发 症发生．用药注意常规见类风湿关节炎诊治指南(草案)。② 糖皮质激素：一般病例首选泼尼松 10～15 mg／d口服 若诊断 无误，1周内症状应明显改善，ESR开始下降。对病情较重 、发 热、肌痛 、活动明显受限者 ，可以泼尼松 15-30 mg／d，随着症 状好转 ．ESR接近正常，然后逐渐减量 ，维持量 5～10 mg／d，维 持时间不应少于 6～12个月。减量过早 、过快或停药过早 ，可 导致病情复燃或复发，大多数患者在 2年内可停用激素 ，少 数患者需小量维持多年。必须指出，对老年人长期使用糖皮 质激素应特别注意其不良反应及并发症(如高血压 、糖尿病 、 白内障、骨质疏松)，及时给以相应治疗甚为重要。③免疫抑 制剂：对使用糖皮质激素有禁忌证，或效果不佳、减量困难、 不 良反应严重者 ，可联合使用 免疫 抑制剂 甲氨蝶 呤 7．5～ 15 mg／周，或其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等 4 预 后 经过适当的治疗，病情可迅速挖制、缓解或痊愈：亦可迁 延不愈或反复发作；疾病后期也可出现肌肉废用性萎缩或肩 囊挛缩等严重情况。PMR如不发展为GCA，预后较好。 (收稿 n胡：2004—0I一05) (本文编辑：郝慧琴 ) 关于本刊开设论文发表 “快速通道”的启事 · 肖 息 · 为了更迅速地反映我同风湿病学的新进展和新成果，本刊编委会决定开设论文发表 “快速通道”。下列论文经作者申请，可 进入“快速通道”：①有重大创新不I】同内首创科研成果的论义(应提供查新报告)；②省部级以上基金资助项目的论文(应提供有关 证明材料)： 博十研究￡ 论文(应附导师的推荐函) 凡要求在“快速通道”发表的论文，经本刊编委会审阅同意并得到编辑 确认后，将在收到稿件后 4个月内予以发表 、 本刊编辑部 维普资讯 http://www.cqvip.com