复发性多软骨炎诊治指南（草案）

中华风湿病学杂志20 生 旦笠 鲞箜 塑 』 塑型 P ! ： ! ： ： 复发性多软骨炎诊"，Z口x -I：日~南(草案) 中华医学会风湿病学分会 · 251 · ·诊 治 指 南 · 【编者按】为提高医疗质量，各级医疗机构医师的诊疗行为，以切实保障我国广大人民群众的 身体健康，在卫生部、中华医学会的直接领导下，各专科分会从2002年1月起着手编写 “临床诊疗指 南”。为适用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要，中华医学会风湿病学分会组织了风湿病学 专家编写了22种常见风湿性疾病的诊治指南。各位专家在撰写过程中倾注了心血，以严肃认真、严谨求 精的态度完成了“指南”的编写。“指南”既代了当前国际上的诊治水平，又符合我国的国情，具有实用 性。历时1年余，几经易稿，终于完成。《中华风湿病学杂志》陆续将“指南”以“草案”刊出，以进一步征 集广大医师的意见。有任何建议及意见可与中华医学会风湿病学分会唐福林联系。通信地址：北京市东城 区王府井帅府园1号，北京协和医院风湿免疫科，邮编：100730，Email：Tangfl@CSC．pumch ac cn，传真：010— 65296563。 复发性多软骨炎(rdapsing polychondritis，RP)是一种较 少见的炎性破坏性疾病，其特点是软骨组织复发性退化性炎 症，表现为耳、鼻、喉、气管、眼、关节、心脏瓣膜等器官及血管 等结缔组织受累。复发性多软骨炎的病因及发病机制目前仍 不清楚。软骨基质受外伤、炎症、过敏等因素的影响暴露出抗 原性，导致机体对软骨局部或有共同基质成分的组织(如巩 膜、葡萄膜、玻璃体、视神经内膜及神经束膜、主动脉中层和 内层的结缔组织、心瓣膜、心肌肌纤维膜 、气管黏膜下基底 膜、关节滑膜和肾小球及肾小管基底膜等)的免疫反应。复发 性多软骨炎可与类风湿关节炎、系统性血管炎、系统性红斑 狼疮以及其他结缔组织病并发。各年龄阶段均可发病，好发 年龄为30～60岁。发病无性别倾向。病初常为急性炎症，经数 周至数月好转。以后呈慢性反复发作。晚期因起支撑作用的 软骨组织遭破坏。出现松软耳、鞍鼻以及嗅觉、视觉、听觉和 前庭功能障碍。 1 临 床 表 现 复发性多软骨炎可隐匿起病．也可骤发或病情突然加 重。活动期可有发热、局部疼痛、疲乏无力、体重减轻和食欲 不振等。常见临床表现如下。 1．1 耳软骨炎：耳廓软骨炎是最常见的临床表现。病变多局 限于耳廓软骨部分，包括耳廓、耳屏．有时可侵犯外耳道，常 对称性受累。但耳垂不受累。初期仅表现为耳廓红、肿、热、 痛、有红斑结节，常在5—10 d内自行消退，可反复发作，久之 耳廓塌陷畸形，局部色素沉着。耳廓软骨炎可导致耳松软、变 形、弹力减弱，出现结节，外耳道萎缩。外耳道狭窄、中耳炎 症、咽鼓管阻塞可致传导性耳聋。后期可累及内耳．表现为听 觉或前庭功能损伤。病变累及迷路可导致旋转性头晕、眼球 震颤、共济失调、恶心及呕吐等。 1．2 鼻软骨炎：约3／4的患者有鼻软骨炎。在急性期表现为 通信作者：李兴福，250012济南，山东大学齐鲁医院风湿科 局部红肿、压痛，常突然发病，颇似蜂窝组织炎，数天后可缓 解。反复发作可引起鼻软骨局限性塌陷，发展为鞍鼻畸形，甚 者在发病 1～2 d内鼻梁可突然下陷。患者常有鼻塞、流涕、鼻 出血、鼻黏膜糜烂及鼻硬结等。 1．3 眼部病变：眼部受累可单侧或者双侧．表现为突眼、巩膜 外层炎、角膜炎或葡萄膜炎。巩膜炎反复发作可导致角膜外 周变薄，甚至造成眼球穿孔。此外还可有球结膜水肿、结膜 炎、角膜结膜炎、眼干燥、白内障、虹膜睫状体炎、眼外直肌麻 痹等表现。视网膜病变如视网膜微小动脉瘤、出血、渗出，静 脉闭塞、动脉栓塞也常有发生。视网膜血管炎或视神经炎可 导致失明。随着病情的反复发作，患者常可同时有几种眼疾。 1．4 关节损害：复发性多软骨炎的关节损害特点是外周关节 非侵蚀性非畸形性多关节炎。大小关节均可受累，呈非对称 性分布。多为间歇性发作。慢性持续性者较少。肋软骨和胸锁 关节以及骶髂关节也可受累。此外尚可发生短暂的腱鞘炎、 肌腱炎，表现为疼痛和触痛甚至红肿。关节液多为非炎症性 改变。当复发性多软骨炎合并类风湿关节炎时，则可出现对 称性侵蚀性畸形性关节炎。 1．5 呼吸系统病变：约半数患者累及喉、气管及支气管软骨。 表现为声音嘶哑、刺激性咳嗽、呼吸困难和吸气性喘鸣。喉和 气管炎症早期可有甲状软骨、环状软骨及气管软骨压痛。喉 和会厌软骨炎症可导致上呼吸道塌陷。造成窒息。需急症行 气管切开术。在疾病的晚期支气管也可发生类似病变，炎症、 水肿及瘢痕形成可导致严重的局灶性或弥漫性的气道狭窄． 气管切开术不能有效地纠正呼吸困难。由于呼吸道分泌物不 能咳出，继发肺部感染，可导致患者死亡。 1．6 12,血管病变：约 30％的患者可累及心血管系统，表现为 心肌炎、心内膜炎或心脏传导阻滞，主动脉瓣关闭不全，大、 中、小血管炎。主动脉瓣关闭不全是常见而严重的心血管并 发症，通常是由于主动脉炎症、主动脉瓣环和主动脉进行性 维普资讯 http://www.cqvip.com - 252· 华风湿病学杂志2004年 旦苤 鲞筮 塑 ! ：△P ： ： 扩张所致，而非主动脉瓣膜病变。在主动脉瓣听诊区可闻及 程度不同的舒张期杂音。其他的表现包括升主动脉、降主动 脉动脉瘤，及其他大血管动脉瘤破裂引起猝死。此外，还可因 血管炎而导致血栓形成，可累及降主及腹主动脉、锁骨下、脑 内、肝、肠系膜及周围动脉。本病可伴发结节性多动脉炎、韦 格纳肉芽肿及大动脉炎等。 1．7 血液系统异常：半数患者出现贫血、血小板减少。活动期 的患者多有轻度正细胞正色素性贫血，白细胞增高。有些患 者脾脏肿大，还可并发骨髓异常增生综合征(MDS)，表现为难 治性贫血，红细胞系统、粒细胞系统、巨核细胞系统增生异 常。少数患者发生溶血性贫血，可有黄疸、网织红细胞增加等 表现。 1．8 皮肤损害：25％的患者有皮肤受损。皮损无特征性，形态 多样．可表现为结节性红斑、紫癜、网状青斑、结节、皮肤角 化、溢脓、色素沉着等。活检常呈白细胞破碎性血管炎的组织 学改变。此外也可发生指(趾)甲生长迟缓、脱发及脂膜炎，口 腔及生殖器黏膜溃疡。有些病例和白塞病重叠存在。 1．9 神经系统病变：少数患者可有中枢神经系统受损伤和周 围神经受损的症状，如头痛，外展神经、面神经麻痹 ，癫痫，器 质性脑病和痴呆，也可发生多发性单神经炎。 1．10 肾脏病变：肾脏受累的表现有显微镜下血尿、蛋白尿或 管型尿．反复发作可导致严重肾炎和肾功能不全。肾动脉受 累可发生高血压。肾脏活检有肾小球性肾炎的组织学证据。 尿常规检测异常可能同肾脏损害有关，但也可因合并系统性 血管炎引起。 2 实验室检查 2．1 血常规及血沉：大多数急性活动期患者有轻度正细胞正 色素性贫血。及白细胞中度增高，血沉增速。 2．2 尿常规：少数患者有蛋白尿、血尿或管型尿。有时可出现 类似于肾盂肾炎的改变。急性活动期尿中酸性黏多糖排泄增 加．对诊断有参考价值。 2．3 血清学检查：约20％～25％的患者抗核抗体及类风湿因 子阳性。少数患者梅毒血清学反应假阳性，或狼疮细胞阳性。 总补体、C3、C4多正常。偶有升高。IgA、IgG在急性期可暂时 性增高。间接免疫荧光法抗软骨细胞抗体阳性及抗Ⅱ型胶原 抗体阳性有助于复发性多软骨炎的诊断。 2_4 肾功能与脑脊液检查：肾功能异常及脑脊液细胞增多提 示相关的血管炎。 2．5 X线检查：常有耳软骨钙化．喉断层摄影可见有气道狭 窄。胸片显示肺不张、肺炎和程度不等的纤维化。气管支气管 断层摄影可见气管、支气管普遍性狭窄。x线检查可见心脏扩 大，并以左心扩大为主。有时也能显示主动脉弓扩大，升主动 脉和降主动脉、鼻、气管和喉有钙化。关节x线检查示关节旁 的骨密度降低，可有关节间隙狭窄，但无侵蚀性破坏。少数患 者有脊柱后凸，腰椎和椎问盘有侵蚀及融合，骶髂关节狭窄 及侵蚀，必要时行 CT扫描检查。 2．6 纤维支气管镜检查及肺功能测定：纤维支气管镜检查可 发现气管、支气管普遍狭窄，软骨环消失．黏膜增厚、充血水 肿及坏死．内有肉芽肿样改变或黏膜苍白萎缩。由于气道狭 窄或塌陷等改变，肺功能测定显示阻塞性通气障碍。 3 诊 断 要 点 根据典型的临床表现和实验室检查如有复发性多软骨炎 的可能．可按 1976年 McAdam的诊断：①双耳软骨炎； ②非侵蚀性多关节炎；③鼻软骨炎；④眼炎，包括结膜炎、角 膜炎、巩膜炎、浅层巩膜炎及葡萄膜炎等；⑤喉和(或)气管软 骨炎；⑥ 耳蜗和(或)前庭受损，表现为听力丧失，耳鸣和眩 晕。具有上述标准3条或3条以上，并由病理活检证实可以 确诊；如临床表现明显，并非每例患者均需作软骨活检，而可 以临床诊断。 当病变累及耳、鼻、喉、眼、气管软骨时，应与临床表现相 类似的其他疾病相鉴别。 3．1 耳廓病变及外耳炎：应与局部外伤、冻疮、丹毒、慢性感 染、系统性红斑狼疮、痛风、霉菌性疾病、梅毒、麻风病鉴别。 系统性血管炎或其他结缔组织病也可引起耳软骨炎．但双侧 耳软骨炎者不多见。 3．2 鼻软骨炎：需要与韦格纳肉芽肿、淋巴样肉芽肿、致死 性中线肉芽肿、先天性梅毒、麻风、淋巴瘤、结核等引起的肉 芽肿以及癌肿和淋巴肉瘤相鉴别。反复多次活检、病原菌的 培养及血清学检查可有助鉴别。 3．3 眼炎：应注意与韦格纳肉芽肿、结节性多动脉炎、Cogan 综合征、白塞病、原发性或继发性干燥综合征、血清阴性脊柱 关节病等累及眼的全身性疾病相鉴别。根据这些疾病的全身 表现和实验室检查特征不难与之区别。 3．4 气管支气管狭窄变形：应与感染性疾病、结节病、非感染 性肉芽肿病、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、淀粉样变性等疾病鉴 别，一般上述疾病经活组织检查明确诊断。复发性多软骨炎 患者同时还有耳、鼻等软骨病变，可资与之鉴别。 3．5 主动脉炎和主动脉病变：应与梅毒、马凡综合征、Ehlers— Danlos综合征、特发性纵隔囊肿坏死、血清阴性脊柱关节病并 发的主动脉病变相鉴别。 3．6 肋软骨炎：需与良性胸廓综合征(如特发性、外伤性肋 软骨炎、Tietze综合征、肋胸软骨炎、剑突软骨综合征等)鉴 别。上述这些疾病均无系统性临床表现，可与本病鉴别。 4 治疗及原则 4．1 一般治疗：急性发作期应卧床休息，视病情给予流质或 半流质饮食，以免引起会厌和喉部疼痛。注意保持呼吸道通 畅，预防窒息。烦躁不安者可适当用镇静剂，以保持充足的睡 眠。 4．2 药物治疗：①非甾体抗炎药：参照类风湿关节炎用药。② 糖皮质激素：可抑制病变的急性发作．减少复发的频率及严重 程度，用于病情较重者，开始剂量为0．5～1 mg-kg一-·d一，分次 或晨起一次口服。对有喉、气管及支气管、眼、内耳等累及的 急性重症患者，糖皮质激素的剂量可酌情增加。甚至行甲泼 尼龙冲击治疗。临床症状好转后，可逐渐减量，以最小维持剂 量维持 1~2年或更长时间。③免疫抑制剂：可选用环磷酰胺、 甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂口服(详见类风湿关节炎及 维普资讯 http://www.cqvip.com 风湿病学杂志2004年4 箜 鲞笙垒塑 hj 』 ! ： ： ! ： ． 其他有关章节)。在使用免疫抑制剂时，应定期查血、尿常规， 肝、肾功能以防止不良反应发生。④氨苯砜：氨苯砜在人体内 可抑制补体的激活和淋巴细胞转化，也能抑制溶菌酶参与的软 骨退行性变。剂量范围25-200 mg，d，平均剂量为75 mg，d，开始 从小剂量试用，以后逐渐加量。因有蓄积作用，服药 6 d需停 药 1 d，持续约 6个月。氨苯砜主要副作用为恶心、嗜睡、溶血 性贫血、药物性肝炎及白细胞下降等。 4l3 对症治疗：①眼部症状：局部用泼尼松眼膏或用氢化考 的松眼药点眼。注意预防继发感染。当出现继发性白内障或 青光眼时，给予相应治疗。②对气管软骨塌陷引起重度呼吸 困难的患者，应立即行气管切开术，必要时用人工呼吸机辅 助通气．以取得进一步药物治疗的机会。对于软骨炎所致的 结节性脂膜炎诊 ／[3七匕3B南(草案) 中华医学会风湿病学分会 结节性脂膜炎(nodular panniculitis)是一种原发于脂肪小 叶的非化脓性炎症。1892年Heifer首先记载本病，1925年 Weber进一步描述它具有复发性和非化脓性特征。1928年 Christian强调了发热的表现，此后被称为特发性小叶性脂膜 炎或复发性发热性非化脓性脂膜炎，即韦伯病(Weber-Chris— tian disease)。结节性脂膜炎病因不明。其组织病理学特征是： 早期为脂肪细胞变性、坏死和炎症细胞浸润．伴有不同程度 的血管炎症改变：继之出现以吞噬脂肪颗粒为特点的脂质肉 芽肿反应，可有泡沫细胞、噬脂性巨细胞、成纤维细胞和血管 增生等；最后皮下脂肪萎缩纤维化和钙盐沉着。 本病好发于女性，约占75％，任何年龄均可发病，但以 3O～5O岁最为多见。发病率无种族差异。 1 临床表现 1．1 症状与体征 临床上呈急性或亚急性过程，以反复全身不适、关节痛、 发热 、皮下结节为特征。受累的皮肤反复发生红斑，时有压 痛，并有水肿性皮下结节。损害呈多发性、对称性、成群分布， 最常受累的部位是双下肢。常伴全身不适、发热与关节疼痛。 亦可出现恶心、呕吐、腹痛、体重下降、肝脾肿大及其他内脏 损害。其病程有很大差异，主要取决于受累器官的情况。根据 受累部位，可分为皮肤型和系统型。 1．1．1 皮肤型：病变只侵犯皮下脂肪组织．而不累及内脏，临 床上以皮下结节为特征．皮下结节大小不等．直径一般为1～4 em，亦可大至 10 em以上。在几周到几个月的时间内成群出 现，呈对称分布，好发于股部与小腿，亦可累及上臂，偶见于 通信作者：叶德富，350005福州，福建医科大学附属第一医院风 湿内科 · 253 · 局限性气管狭窄可行外科手术切除。积极预防和治疗肺部炎 症，一旦发生肺部感染，应使用有效的抗生素。③复发性多软 骨炎患者因心瓣膜病变引起难治性心功能不全时，应使用强 心剂和减轻心脏负荷的药物。若有条件可行瓣膜修补术或瓣 膜成形术，以及主动脉瘤切除术。 5 预 后 患者5年病死率接近 l，3，通常死于喉和气管软骨支持 结构塌陷，或心血管病变(大动脉瘤、心脏瓣膜功能不全)或 系统性血管炎。为降低病死率，改善预后，应早期诊断和及时 治疗。 (收稿日期：2003—12—17) (本文编辑：郝慧琴) 躯干和面部。皮肤表面呈暗红色，伴有水肿0亦可呈正常皮肤 色，皮下结节略高出皮面，质地较坚实，可有自发痛或触痛。 结节位于皮下深部时，能轻度移动，位置较浅时与皮肤粘连， 活动性很小。结节反复发作，问歇期长短不一。结节消退后， 局部皮肤出现程度不等的凹陷和色素沉着，这是由于脂肪萎 缩、纤维化而残留的萎缩性瘢痕。有的结节可自行破溃，流出 棕黄色油样液体，此称为液化性脂膜炎(1iquefying panniculi— tis)。它多发生于股部和下腹部，小腿伸侧少见，愈后形成不规 则的瘢痕。 约半数以上的皮肤型患者伴有发热，可为低热、中度热或 高热，热型多为间歇热或不规则热，少数为弛张热。通常在皮 下结节出现数日后开始发热，持续时间不定．多在 1～2周后 逐渐下降，可伴乏力、肌肉酸痛、食欲减退．部分病例有关节 疼痛，以膝、踝关节多见，呈对称性、持续性或反复性，关节局 部可红肿．但不出现关节畸形。多数患者可在 3～5年内逐渐 缓解，预后良好 1．1．2 系统型：除具有上述皮肤型表现外．还有内脏受累。内 脏损害可与皮肤损害同时出现，也可出现在皮肤损害后，少数 病例广泛内脏受损先于皮肤损害。各种脏器均可受累．包括 肝、小肠、肠系膜、大网膜、腹膜后脂肪组织、骨髓、肺、胸膜、 心肌、心包、脾、肾和肾上腺等。系统型的发热一般较为特殊． 常与皮疹出现相平行。多为弛张热．皮疹出现后热度逐渐上 升，可高达4O℃，持续 l～2周后逐渐下降。消化系统受累较为 常见，出现肝损害时可表现为右季肋部疼痛、肝肿大、脂肪肝、 黄疸与肝功能异常。侵犯肠系膜、大网膜、腹膜后脂肪组织． 可出现腹痛、腹胀、腹部包块 、肠梗阻与消化道出血等。骨髓 受累，可出现全血细胞减少。呼吸系统受累，可出现胸膜炎、 胸腔积液、肺门阴影和肺内一过性肿块 累及肾脏可出现一 维普资讯 http://www.cqvip.com