医疗保险手册

医疗保险手册 （作者: QQ鱼　来源:信息中心 　采编:G 　更新时间:2007-10-23 11:27:05 共有3766人次浏览）   目录 第一章 政策综述------------------------------------------------------------1 1.1 北京市医疗保障体系的构成--------------------------------------------1 1.1.1 医疗保险制度改革的目的、意义和原则-----------------------------1 1.1.2 北京市医疗保险层次---------------------------------------------1 1.1.3 北京市医疗保险历年重要文件-------------------------------------2 1.2 缴费比例------------------------------------------------------------2 1.2.1 医疗保险缴费基数怎样计算?--------------------------------------2 1.2.2 医疗保险缴费比例是多少? ---------------------------------------2 1.2.3 基本医疗保险和大额互助缴费计算器-------------------------------3 1.3 医疗保险个人帐户（医保存折）----------------------------------------3 1.3.1 什么是个人账户或医保存折？-------------------------------------3 1.3.2 医保存折初始密码，以及如何挂失？-------------------------------4 1.3.3 医保存折个人账户月-----------------------------------------4 1.3.4 个人账户能够支付哪些费用？-------------------------------------4 1.3.5 对个人账户的资金是如何计息的？---------------------------------4 1.4 医疗保险手册（蓝本）------------------------------------------------4 1.4.1 什么是《北京市医疗保险手册》? ---------------------------------4 1.4.2 定点医院控制---------------------------------------------------5 1.4.3 医保手册遗失或者满页后如何补办？-------------------------------5 1.5 统筹基金和大额医疗互助资金------------------------------------------6 1.5.1 统筹基金-------------------------------------------------------6 1.5.1.1 统筹基金的支付范围--------------------------------------6 1.5.1.2 统筹基金的起付标准--------------------------------------6 1.5.2 大额医疗费用互助基金-------------------------------------------6 第二章 参保指___________南-------------------------------------------------------------6 2.1 如何参加北京市基本医疗保险-------------------------------------------6 2.1.1 未参加过北京市医疗保险的----------------------------------------6 2.1.1.1 准备材料-------------------------------------------------6 2.1.1.2 填写表格-------------------------------------------------6 2.1.1.3 具体-------------------------------------------------7 2.1.2 参加过北京市医疗保险的------------------------------------------7 2.1.2.1 准备材料-------------------------------------------------7 2.1.2.2 填写表格-------------------------------------------------7 2.1.2.3 具体流程-------------------------------------------------7 2.2 如何选择医疗定点医院--------------------------------------------------8 2.2.1 定点医院是如何划分等级的?----------------------------------------8 2.2.2 哪些定点医院是不用选择也可报销医疗费用的?------------------------8 2.2.3 如何查询某医院是否定点中医或专科医院？---------------------------8 2.2.4 如何查询某医院是否属于A 类定点医院？-----------------------------8 2.2.5 一般情况下如何选择定点医院？-------------------------------------9 2.2.6 在职长期派驻外地工作、退休异地安置的参保人员如何选择定点医院？---9 2.2.7 门诊特殊病如何选择定点医院？------------------------------------9 2.2.8 定点医疗机构如何变更？------------------------------------------10 2.3 农民工医保专题-------------------------------------------------------10 2.3.1 农民工缴费比例--------------------------------------------------10 2.3.2 农民工如何选择定点医院？----------------------------------------10 2.3.3 农民工住院就诊办法----------------------------------------------10 2.3.4 农民工报销办法--------------------------------------------------11 2.3.5 其他说明--------------------------------------------------------11 第三章 就诊指南-------------------------------------------------------------11 3.1 医保人员如何进行门急诊治疗-------------------------------------------11 3.1.1 就诊范围-------------------------------------------------------11 3.1.1.1 本市门诊及住院就诊范围----------------------------------11 3.1.1.2 本市急诊------------------------------------------------11 3.1.1.3 外地急诊------------------------------------------------11 3.1.2 门诊流程-------------------------------------------------------12 3.1.2.1 门诊----------------------------------------------12 3.1.2.2 门诊开药量的规定----------------------------------------12 3.1.2.3 门诊治疗注意事项----------------------------------------12 3.1.3 急诊流程-------------------------------------------------------12 3.1.3.1 急诊定义------------------------------------------------12 3.1.3.2 急诊就诊和报销提示--------------------------------------13 3.1.3.3 急诊流程图----------------------------------------------13 3.1.4 特殊病门诊-----------------------------------------------------13 3.1.4.1 特殊病定义----------------------------------------------13 3.1.4.2 办理特殊病门诊认定手续----------------------------------13 3.1.4.3 特殊病报销----------------------------------------------14 3.2 医保人员如何进行住院治疗---------------------------------------------14 3.2.1 就诊范围-------------------------------------------------------14 3.2.2 住院流程-------------------------------------------------------14 3.2.2.1 住院流程图----------------------------------------------14 3.2.2.2 住院详细流程--------------------------------------------15 3.2.3 住院押金-------------------------------------------------------15 3.2.4 住院时需要中途转院---------------------------------------------16 3.2.4.1 急诊稳定后应及时转院------------------------------------16 3.2.4.2 双向转诊------------------------------------------------16 3.2.4.3 外诊就医------------------------------------------------16 3.2.4.4 特殊病如何就诊------------------------------------------16 3.2.4.5 因公外出或探亲期间急诊----------------------------------16 3.2.4.6 转诊结算四点注意事项------------------------------------16 3.2.5 结算周期-------------------------------------------------------16 3.2.6 因外伤或患病种目录外疾病住院-----------------------------------17 3.3 医疗保险常识--------------------------------------------------------17 3.3.1 部分医保名词---------------------------------------------------17 3.3.1.1 起付标准-------------------------------------------------17 3.3.1.2 统筹支付-------------------------------------------------17 3.3.1.3 个人支付比例---------------------------------------------17 3.3.1.4 个人先支付-----------------------------------------------17 3.3.1.5 自费-----------------------------------------------------17 3.3.1.6 重病人群-------------------------------------------------17 3.3.2 医保部分规定----------------------------------------------------18 3.3.2.1 结算期的有关规定-----------------------------------------18 3.3.2.2 门诊特殊病有关规定---------------------------------------18 3.3.2.3 门诊开药剂量的一些规定-----------------------------------19 3.3.2.4 缴费证明-------------------------------------------------19 3.3.3 医保部分常识----------------------------------------------------19 3.3.4 一些用药、诊疗及材料的报销常识-----------------------------------20 第四章 报销指南--------------------------------------------------------------21 4.1 医保人员如何报销医疗费用----------------------------------------------21 4.1.1报销方式---------------------------------------------------------21 4.1.2申报医保费规范---------------------------------------------------22 4.1.2.1 门（急）诊大额及门诊特殊病--------------------------------22 4.1.2.2 全额垫付住院医疗费---------------------------------------22 4.1.3票据粘贴规范-----------------------------------------------------23 4.1.3.1 鱼鳞式票据粘贴法-----------------------------------------23 4.1.3.2 “报销单元”的概念---------------------------------------23 4.1.3.2 “发药清单”的概念---------------------------------------23 4.1.4报销申报时间-----------------------------------------------------24 4.2 医保不报销哪些费用----------------------------------------------------24 4.2.1医保不报销的药品-------------------------------------------------24 4.2.2医保不报销的医疗费-----------------------------------------------24 4.3 在职医疗保险报销比例及实例--------------------------------------------26 4.3.1在职医疗报销比例-------------------------------------------------26 4.3.2在职医疗报销实例-------------------------------------------------26 4.4 退休医疗保险报销比例及实例--------------------------------------------27 4.4.1退休医疗保险报销比例---------------------------------------------27 4.4.2退休医疗保险报销实例---------------------------------------------28 第五章 医保经办指南---------------------------------------------------------28 5.1 医疗保险概述---------------------------------------------------------28 5.1.1 医保与四险的时限差----------------------------------------------28 5.1.2 医保软件系统----------------------------------------------------29 5.2 医疗保险经办实务------------------------------------------------------29 5.2.1 医疗保险增员流程------------------------------------------------29 5.2.1.1 经办时限-------------------------------------------------29 5.2.1.2 软件操作-------------------------------------------------29 5.2.1.3 材料及报表-----------------------------------------------29 5.2.1.4 关于保险基数的确定--------------------------------------30 5.2.1.5 医保手册发放--------------------------------------------30 5.2.1.6 医保存折领取--------------------------------------------30 5.2.2 医疗保险减员流程-----------------------------------------------31 5.2.2.1 经办时限------------------------------------------------31 5.2.2.2 软件操作------------------------------------------------31 5.2.2.3 材料及报表----------------------------------------------31 5.2.3 医疗保险在职转退休流程-----------------------------------------31 5.2.3.1 经办时限------------------------------------------------31 5.2.3.2 软件操作------------------------------------------------31 5.2.3.3 材料及报表----------------------------------------------31 5.2.4 单位信息变更---------------------------------------------------32 5.2.5 个人信息变更---------------------------------------------------32 5.2.6 变更定点医院---------------------------------------------------32 5.2.7 退休异地安置、在职长期驻外-------------------------------------33 5.2.8 特殊病---------------------------------------------------------34 5.2.9 补缴-----------------------------------------------------------34 5.2.10 报销流程------------------------------------------------------34 5.2.10.1 医疗费用手工报销---------------------------------------34 5.2.10.2 手工报销结果返回---------------------------------------36 5.2.10.3 医疗费用报销划账方式-----------------------------------36 5.2.11 医疗保险基数核定----------------------------------------------36 5.2.11.1 医保软件参数维护---------------------------------------37 5.2.11.2 医保中心下卸EXCEL表导入办法---------------------------37 5.3 医疗保险企业版软件常见技术问题解答----------------------------------38 5.4 常见医保经办表格详解及实例------------------------------------------41 5.4.1 社会保险登记表（表一内页1）-----------------------------------42 5.4.2 社会保险补充登记表（表二）-------------------------------------43 5.4.3 参加社会保险个人情况登记表（表三）-----------------------------44 5.4.3.2 参加社会保险个人情况登记表（表三）（个体）--------------------45 5.4.4 社会保险变更登记表（表四）-------------------------------------46 5.4.5 社会保险注销登记申请表（表五）---------------------------------47 5.4.6 参加社会保险人员情况变更登记表（表六）-------------------------48 5.4.7 基本医疗保险缴费工资基数核定表（表七）-------------------------49 5.4.8 基本医疗保险参保人员增加表（表八）-----------------------------50 5.4.9 基本医疗保险参保人员减少表（表九）-----------------------------51 5.4.10 基本医疗保险基金补缴情况表（表十）----------------------------52 5.4.11 基本医疗保险基金退款情况表（表十一）--------------------------53 5.4.12 参加社会保险人员情况登记表（过录表）--------------------------54 5.4.13 朝阳区补发基本医疗保险手册审批表------------------------------56 5.4.14 北京市医疗保险异地安置（外转医院）申报审批表------------------57 5.4.14.2 异地安置人员领取个人账户方式申请表（自制表）----------------58 5.4.15 变更定点医疗机构明细表----------------------------------------59 5.4.15.2 变更定点医院申请表（自制表）--------------------------------60 5.4.16 基本医疗保险参保人员在职转退休明细表-------------------------61 第六章 常用资料附录------------------------------------------------------62 6.1 医保文件打包下载----------------------------------------------------62 6.2 社保表格大全电子版下载----------------------------------------------62 6.3 北京定点医院查询----------------------------------------------------62 6.4 北京现行A 类医院名录------------------------------------------------62 6.5 北京现行农民工定点医院名录------------------------------------------62 6.6 医保软件最新补丁下载------------------------------------------------62 6.7 医保软件使用手册下载------------------------------------------------62 6.8 基本医疗保险和工伤保险药品目录(2005年版)---------------------------62 6.9 医保缴费在线计算器--------------------------------------------------62 6.10 社会保险讲座电子书下载----------------------------------------62 6.11 我要社保网社保咨询栏目--------------------------------------------62 图表索引 表1 一般企业的医疗保险层次表---------------------------------------------------------------1 表2 城镇户口职工的医疗保险缴费比例表---------------------------------------------------2 表3 医保存折个人帐户月标准------------------------------------------------------------------4 表4 个人自付部分预交金医保中心指导标准-----------------------------------------------15 表5 医疗保险分类报销范围表-----------------------------------------------------------------20 表6 人工器官支付范围最高标准表 ----------------------------------------------------------21 表7 在职人员医疗保险报销汇总表-----------------------------------------------------------26 表8 在职人员住院报销比例表-----------------------------------------------------------------26 表9 退休人员医疗保险报销汇总表-----------------------------------------------------------27 表10 退休人员住院报销比例表----------------------------------------------------------------27 图1 参保流程图（新参保）------------------------------------------------------------------------7 图2 参保流程图（参加过、本市调入）---------------------------------------------------------7 图3 医保人员门诊看病流程图--------------------------------------------------------------------12 图4 医保人员急诊看病流程图--------------------------------------------------------------------13 图5 医保人员住院看病流程-----------------------------------------------------------------------14 图6 鱼鳞式票据粘贴法示意图--------------------------------------------------------------------23 图7 医疗费用手工报销示意图--------------------------------------------------------------------35 图8 社保下卸EXCEL数据文件名图例---------------------------------------------------------37 图9 社保下卸EXCEL数据工作___________表图例---------------------------------------------------------37 图10 社保下卸EXCEL数据表头图例-----------------------------------------------------------37 第一章 政策综述 1.1北京市医疗保障体系的构成 1.1.1 医疗保险制度改革的目的、意义和原则 北京市医疗保险制度改革的目标是：建立一种以基本医疗保险为基础，以大额医疗费用 互助、公务员医疗补助、企事业补充医疗保险为辅助，以商业保险为补充的，满足不同层次、 不同人群需求的医疗保险制度。 医疗保险制度改革的核心是：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，基本 医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担的原则，由用人单位和职工个人共同缴纳，全 市统筹。 1.1.2 北京市医疗保险层次 我们一般在谈北京市医疗保险时，是包括了基本医疗保险和大额互助医疗保险，这两 者都是社会保险性质，区别只是前者保障程度更基本一些，后者主要保障大额医疗费用。 一般企业的医疗保险有三个层次： 表1 一般企业的医疗保险层次表 名称 性质 参加范围 基本医疗保险 社会保险 大额互助医疗保险 社会保险 强制全体在职、退休人员参加，不含离休干部、 老红军、和二等乙级以上革命伤残军人 补充医疗保险 商业保险 企业行为，非强制 第一层次：基本医疗保险基金：是医疗保障体系的基础，实行个人账户与统筹基金相结 合，能够保障广大参保人的基本医疗需求。主要用于支付一般的住院费用。 第二层次：大额医疗费用互助资金：是员工必须参加的，属于基本医疗保险的补充形式。 主要用于支付门、急诊大额医疗费用和统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。 第三层次：企业补充医疗保险：是医疗社会保险制度的补充形式。用以支付基本医疗及 大额医疗费用互助不能解决的费用。 【注】①离休干部、老红军、和二等乙级以上革命伤残军人，部分已经全区统筹公 费医疗报销，部分还在原途径解决，即还是原单位全额报销。另外，10月1 日起实行的“一 老一小”医保制度等，情况比较特殊，本手册暂不做介绍。 ②补充医疗保险是企业行为，并没有强制性统一办理，也可以不建立。但是国家有一定 的税惠政策（上年职工工资总额4%以内进成本）。补充医疗保险一般是由单位人力资源部 与商业保险公司谈判，签订来确定，保费、覆盖范围、保障程度都不一样，具体视该单 位情况而定。本手册暂不做介绍。 1.1.3 北京市医疗保险历年重要文件 北京市自2001 年4 月1 日起建立基本医疗保险制度，参加基本医疗保险以前的养老保 险缴费年限为视同年限。 2001 年4 月1 日《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府[2001]第68 号令） 2004 年1 月1 日《北京市人民政府关于修改<北京市基本医疗保险规定>的决定》（北京 市人民政府令[2003]第141 号） 2005 年6 月6 日《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府令[2005]第158 号） 北京市医保有关文件打包下载： http://www.51shebao.com/Soft/wenjian/Soft_10.html 1.2缴费比例 1.2.1 医疗保险缴费基数怎样计算? 在职员工按本人上一年月平均工资为基数。无法确定本人上一年月平均工资的，以上 一年本市员工月平均工资为缴费基数。员工本人上一年月平均工资低于上一年本市员工月平 均工资 60%的，以上一年本市员工月平均工资的 60%为缴费基数。员工本人上一年月平均工 资高于上一年本市员工月平均工资 300%(含)的，按 300%缴纳，超过部分不计入缴费基数。 每年4 月核定基数后，自4 月1 日起按新基数扣缴。 1.2.2 医疗保险缴费比例是多少? （"9+2+1+3+4" ） 表2 城镇户口职工的医疗保险缴费比例表 缴费类别 基本医疗保险 大额互助医疗保险 合计 单位缴纳 9% 1% 10% 在职人员 个人缴纳 2% 3元 2%+3元 单位缴纳 —— —— —— 退休人员 个人缴纳 —— 3元 3元 【注】①可以看出，医疗保险的缴费义务与待遇权利不是当期对等的。在职时候 缴费义务多，享受待遇权利少；退休后只需缴大额的3 元，但享受的待遇权利多。这也是医 疗保险的一个制度缺陷根源，这直接带来了一系列问题，这里不展开细说，有兴趣的可 参考相关研究文章。 ②个人缴费年限：男满25年、女满20 年。根据《关于贯彻实施<北京市基本医疗保险 规定>有关问题的处理办法 》(京劳社医发[2001]19号)的规定：2001 年4 月1 日以前参加 工作、2001 年3月31 日以后退休的职工，退休时累计缴纳基本医疗保险费的年限，男满25 年，女满 20 年的不再缴纳基本医疗保险费。不足上述年限的，由本人按照用人单位和个人 的缴费比例，按退休时的缴费工资基数一次性缴足基本医疗保险费和用人单位应缴纳的大额 医疗费用互助资金后，享受退休人员医疗保险待遇。 ③"9+2+1+3+4"是一个简化记忆方法，它表示基本医疗保险单位缴9%，个人缴2%，大 额互助单位缴1%，个人缴3 元，补充医疗保险全部由单位缴费，上年职工工资总额的4%以 内。 ④农村户口的，以“农村劳动力”身份参加医疗保险的，同城镇户口职工；以“农民 工”身份参加医疗保险的，单位缴费2%，个人不缴费，相应待遇也有区别。特别说明：由 于农民工医疗保险办法与在职员工有较大不同，本书中无特殊注明处均不包括农民工情况， 农民工医疗保险办法将在2.3农民工医疗保险专题中单列说明。 1.2.3 基本医疗保险和大额互助缴费计算器 我要社保网提供各类社会保险缴费在线计算器：输入您的上年月均收入，就能在线计 算出您每月医疗保险的单位和个人缴费情况： http://www.51shebao.com/gongju/jisuan/gongju_8.html 1.3医疗保险个人帐户（医保存折） 1.3.1 什么是个人账户或医保存折？ 个人缴费及企业缴费中按一定比例划入的部分，构成个人账户。员工参加基本医疗保 险后， 社会保险基金管理中__________心为每一位员工在北京银行建立一个专为基本医疗保险服务的 活期存款专用账户，存折上面有（医保）字样。该账户资金用于员工支付医疗费用，并由社 会保险基金管理中心按月拨付（如发生企业欠费，欠费期间将不拨付），使用方法同一般存 折，但此存折为医保专用，不能往里面存钱，只能用于取钱。 每个月社保会把一定数额的钱存入存折（按照年龄有一定比例）。个人帐户的资金为个 人所有，个人帐户储存钱，可以用来看病，可以结转使用和继承，其存储额每年参考银行同 期居民活期存款利率计息。 【注】北京的医保存折是一种过渡办法。因为设计医保个人账户的初衷是只能用 于支付职工个人门、急诊就医，药店购药费用；或者在资金积累情况下，也可用于支付住院 中由个人支付的费用。所以，如果医保信息系统建设得比较好，并且各大定点医院、药店之 间联网系统完善的话，是应该使用医保卡的，医保卡只能在定点医院和药店使用，真正做到 专款专用。但北京使用的医保存折个人账户可以自由支取，无法控制金额用途，用来吃饭卖 肉也没有人管，所以实际上是有违制度设计者初衷的。 1.3.2 医保存折初始密码，以及如何挂失？ 医疗存折初始密码000000，第一次使用必须更改密码。 存折丢失凭个人有效证件及医疗保险手册到任何一家北京银行均可办理挂失。 朝阳区医保的开户行为北京银行东大桥支行，咨询电话：64167515，64167509。 1.3.3 医保存折个人账户月标准 个人账户资金 = 缴费基数 × 合计比例 （详见下表） 表3 医保存折个人帐户月标准 人员类别 基数 划入个人账户比例 合计 用途 ﹤35岁 个人2%+单位划入0.8% 医保基数*2.8% 在职 35-44岁 个人2%+单位划入1% 医保基数*3% 45岁以上 医保基数 个人2%+单位划入2% 医保基数*4% ﹤, 70岁 100元 100元 退休 70岁以上 —— 110元 110元 1.支付职工个人门、急诊 就医，药店购药费用；2. 在资金积累情况下，也可 用于支付住院中由个人 支付的费用。 农村户口的，以“农村劳动力”身份参加医疗保险的，同城镇户口职工；以“农民工” 身份参加医疗保险的，单位缴费2%，个人不缴费，也没有医保存折个人账户。 1.3.4 个人账户能够支付哪些费用？ 可以支付门、急诊医疗费用；到定点药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标 准金（含） 以下的医疗费用，起付标准金以上最高支付限额以下按比例应由个人负担的医 疗费用；个人账户超支部分由本人自理。 1.3.5 对个人账户的资金是如何计息的？ 个人账户的存储额按照当时银行活期存款利率计息，但不需要缴纳利息税。 1.4 医疗保险手册（蓝本） 1.4.1 什么是《北京市医疗保险手册》? 医疗保险手册，即我们通常所说的蓝本，是参加北京市基本医疗保险后会发放的一个手 册，上面会贴上本人照片，并卡上社保中心钢印（钢印在社保大厅，自行盖印） ，从2007 年7 月起需粘贴条形码，条形码中包含参保人员的个人信息。 医保手册（蓝本）作为验明本人身份，记录本人医疗保险相关个人信息，看病就医，并 做本人转移关系时的专用手册，不得丢失或借他人使用。 【注】北京的医保手册也是一种过渡办法。（很纳闷儿，为什么首都的医疗信息化 建设反而落后于其他省份）以后的趋势是用IC 卡来取代手册。所有的个人信息、医院信息 都储存在IC 卡里，这个卡甚至可以和公交一卡通等等结合，最后形成功能强大的市民卡。 目前的医保手册看病，有的医院要先用手册办理一张卡，再用卡看病，造成了事实上的麻烦。 而且手册缺乏很多监管漏洞，譬如说钢印在社保大厅自己卡，可以很方便地换照片，这无疑 为骗保留下了隐患。 1.4.2 定点医院控制（"4+1+A+中+专"） 医保手册主要是做定点医院控制。按照“就近就医，方便管理”的原则，每个人原则上 可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构范围内任意选择4 家医疗机构就 医，其中必须有1 家基层定点医疗机构（含社区卫生服务中心和站、厂矿高校内设医疗机构）。 我市A 类定点医院（动态管理，请查询相关网站）、所有专科医院、所有中医医院不用 选择，可以直接就医。 【注】简化记忆办法：“4+1+A+中+专”，即4 家医疗机构（其中含1 家基层定点医 疗机构），1家社区医院服务站，所有A类医院，定点中医医院，定点专科医院。 定点医院可以更换。更改定点医院后需更换手册首页（覆盖粘贴）。 1.4.3 医保手册遗失或者满页后如何补办？ 手册遗失或者满页后可以补办。具体经办表格各个区县社保中心要求略有不同。按照朝 阳区的要求，需要填写统一格式的《朝阳区基本医疗保险手册换发补发申请审批表》。 《朝阳区基本医疗保险手册换发补发申请审批表》填表说明及实例参见第5.4.13 章。 【注】补办手册后，手册编号将有更换。如果补办新手册后又找到旧手册，则旧手 册已无法报销。 1.5统筹基金和大额医疗互助基金 1.5.1 统筹基金 1.5.1.1统筹基金的支付范围： ①住院治疗的医疗费用； ②急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用； ③血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用； ④家庭病房的医疗费用。 1.5.1.2统筹基金的起付标准： 按上一年本市职工平均工资的10％确定为：1300 元（中医院针灸科、以针灸治疗为主 的，按50％确定）；第二次及以后住院按50％确定为：650 元。统筹基金在一年度内的最高 支付限额；按上一年本市职工平均工资的4 倍左右确定为：7 万元。 此标准会视情况做调整，以北京市劳动保障局最新文件为准。 1.5.2 大额医疗费用互助基金 大额医疗费用互助制度是除参加公务员医疗补助以外的参保人员必须参加的，属于基本 医疗保险的补充形式。大额医疗费用互助基金金主要用于支付门、急诊大额医疗费用和统筹 基金最高支付现额以上部分医疗费用。 第二章 参保指南 2.1如何参加北京市基本医疗保险 2.1.1 未参加过北京市医疗保险的 2.1.1.1准备材料 准备两张 1 寸免冠彩色近照 准备身份证、户口本复印件（不是参加医保需要，而是其他四险需要；并需核对18 位 身份证号码） 2.1.1.2填写表格 填写《参加社会保险人员情况登记表》（过录表），填写实例及说明请见5.4.12 章。 2.1.1.3具体流程 图1 参保流程图（新参保） 准备材料 2张1寸彩照 企业经办 企业经办 18位身份证号 表八增加表 参保 社保打印医保首 页 发放医保 手册 → 表三信息表 → 办理下月起 加入医保 → 社保发放空手册 → 填写表格 信息报盘 下月起享受 医保待遇 粘贴首页、照片， 并加盖钢印 发放医保 存折 参保信息过录 表 一月后到北京银 行领取医保存折 2.1.2 参加过北京市医疗保险的 2.1.2.1准备材料 上交原《医疗保险手册》 2.1.2.2填写表格 填写《参加社会保险人员情况登记表》（过录表）。填写实例及说明请见5.4.12 章。 【注】因北京市医保实现全市联网，只要在北京市参加过医保，则全市系统就存留 个人信息。下次接续保险直接报送增加，做本市调入即可。按道理说可以不用填写信息采集 表了，但是由于医保信息是在每个单位的未联网的单机版医保软件里生成，因此还需要在新 的单位单机版软件中再录入一遍。 2.1.2.3具体流程 图2 参保流程图（参加过、本市调入） 准备材料 企业经办 旧医保手册 企业经办 参保 社保打印医保 首页 → 表八增加表 → 办理下月起加入医保 → 撕下旧照片，覆 盖粘贴首页 → 发放医 保手册 填写表格 信息报盘 下月起享受医保待遇 再粘贴旧照片， 并加盖钢印 参保信息过 录表 【注】一般当月办理，自下月1日起扣缴费用、参保、医保手册生效，医保手册可 在1 月内发放到员工手里，医保存折一般在2 月里发放到员工手里。 2.2如何选择医疗定点医院 2.2.1 定点医院是如何划分等级的? 根据卫生行政部门医疗机构等级评审的规定，医疗机构共分为三级：三级医院指市级医 院, 二级医院指区县级医院, 一级医院指社区卫生服务中心(地段医院)和乡镇卫生院。 2.2.2 哪些定点医院是不用选择也可报销医疗费用的?（"A 类+中医+ 专科"） 医保规定的 A 类定点医院，为本市参统人员的共同定点医疗机构，无须选择，参统人 员可直接到上述医疗机构就医。 本市定点专科医院和定点中医医院，为本市参统人员的共同定点医疗机构，无须选择， 参统人员可直接到上述医疗机构就医。 定点专科医院只能看专科病；定点中医医院不受科别和中西药限制，就医报销办法同其 它定点医疗机构规定。 2.2.3 如何查询某医院是否定点中医或专科医院？ 方法一：点击北京劳动保障网定点医院查询，输入医院名称查询。凡是在“医院类型” 里标注是“专科”和“中医”的医院，为定点中医和专科医院，是全市参保人员的定点医院， 任何参保人员都可携带医疗手册直接到上述医院就医。 北京劳动保障网定点医院查询地址： http://www.bjld.gov.cn/LDJAPP/search/ddyy/index.jsp 方法二：直接拨打114 查询该医院医保办公室电话，咨询该医院是否属于定点医院，是 否用选择；一般各医院对自己是否属于医保定点医院都比较清楚。能得到比较准确的答复。 【注】要注意那种属于中医、专科医院，但不是定点的情况。非定点的中医、专科 医院也不能报销。 2.2.4 如何查询某医院是否属于A 类定点医院？ 北京市A 类定点医院实行动态管理，每年由北京市劳动保障局以文件形式发布最新A 类 定点医院。 北京市现行A 类定点医院名录： http://www.51shebao.com/Article/HTML/112.html 2.2.5 一般情况下如何选择定点医院？（4+1） 医保手册主要是做定点