10败血症

nullnull2011-09 败 血 症 重庆医大附一院传染病学教研室 杨春 副教授 　 目 的 目 的了解败血症常见的致病菌 掌握败血症发病机制中的人的因素与细菌的因素 掌握败血症及不同类型败血症的临床特点 血培养时注意事项 掌握抗菌素的合理应用原则 null概 念 Conception 致病菌或条件致病菌侵入血循环繁殖、产生毒素、酶、代谢产物 发热、皮疹、关节痛及肝脾肿大 感染性休克迁徙性病灶 null概 念 Conception 菌血症 bacteremia脓毒血症 sepsis全身炎症反应综合征 Systemic Inflammtory Response Syndrome复数菌败血症null概 念 Conception 复数菌败血症：在同一血培养或72h内从同一个病人不同血培养标本检出二个或二个以上的致病菌。 菌血症：细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症症状。 指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应 临床符合以下2条或两条以上者： (1). T > 38℃或 < 36 (2). P >90次/分 (3). R >20次/分或PCO2 <4.3kPa(32mmHg) (4). WBC >12×109或不成熟细胞>10% 细菌栓子随血流可出现迁徙性炎症， 如全身多处脓肿形成 指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应 临床符合以下2条或两条以上者： (1). T > 38℃或 < 36 (2). P >90次/分 (3). R >20次/分或PCO2 <4.3kPa(32mmHg) (4). WBC >12×109或不成熟细胞>10% 细菌栓子随血流可出现迁徙性炎症， 如全身多处脓肿形成 全身炎症反应综合征（SIRS）概 念 Conception 脓毒败血症(sepsis)　　 革兰阳性球菌(coccus) 葡萄球菌：金葡菌、葡菌 链球菌 ：肺炎链球菌、溶血性链球菌等 肠球菌　　　　 革兰阳性球菌(coccus) 葡萄球菌：金葡菌、表葡菌 链球菌 ：肺炎链球菌、溶血性链球菌等 肠球菌　　常见的病原菌（pathogen）革兰阴性杆菌(bacillus) 大肠杆菌 肺炎杆菌 假单胞菌 变形杆菌等 革兰阴性杆菌(bacillus) 大肠杆菌 肺炎杆菌 假单胞菌 变形杆菌等 常见的病原菌（pathogen） 厌氧菌anaerobe 脆弱类杆菌、产气荚膜杆菌等 真菌Fungus 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌、隐球菌 其它 分枝杆菌 　　 厌氧菌anaerobe 脆弱类杆菌、产气荚膜杆菌等 真菌Fungus 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌、隐球菌 其它 分枝杆菌 　　常见的病原菌（pathogen）多数菌 两种或以上细菌同时或先后感染，多见于严重烧伤或免疫功能严重低下者 多数菌 两种或以上细菌同时或先后感染，多见于严重烧伤或免疫功能严重低下者 常见的病原菌（pathogen） 致病菌入侵途径 人体的防御免疫 病原菌的致病力 致病菌入侵途径 人体的防御免疫 病原菌的致病力 发病机制 pathogenesis 入 侵 途 径 革兰阴性杆菌:胆道、肠道或泌尿生殖道炎症 金葡菌:皮肤化脓性炎症、烧伤创面感染、肺炎、中耳炎、口咽部炎症及女性生殖道炎症 铜绿假单胞菌:尿路、呼吸道及皮肤创面感染 厌氧菌:肠道、腹腔及女性生殖道炎症 真菌:口腔、肠道及呼吸道感染 入 侵 途 径 革兰阴性杆菌:胆道、肠道或泌尿生殖道炎症 金葡菌:皮肤化脓性炎症、烧伤创面感染、肺炎、中耳炎、口咽部炎症及女性生殖道炎症 铜绿假单胞菌:尿路、呼吸道及皮肤创面感染 厌氧菌:肠道、腹腔及女性生殖道炎症 真菌:口腔、肠道及呼吸道感染 发病机制 pathogenesis人体因素 机体防御免疫功能缺陷或下降 1). 中性粒细胞减少 2).某些药物的应用 (免疫抑制剂，广谱抗生素及细胞毒类). 3). 有创性检查和治疗 (气管插管, 气管切开, 呼吸机, 静脉导管, 内镜检查及大手术) 4). 某些基础病 (肝硬化, 尿毒症, 糖尿病及风湿性疾病) 　　人体因素 机体防御免疫功能缺陷或下降 1). 中性粒细胞减少 2).某些药物的应用 (免疫抑制剂，广谱抗生素及细胞毒类). 3). 有创性检查和治疗 (气管插管, 气管切开, 呼吸机, 静脉导管, 内镜检查及大手术) 4). 某些基础病 (肝硬化, 尿毒症, 糖尿病及风湿性疾病) 　　发病机制 pathogenesis 皮肤粘膜阻止病原菌侵入 分泌抑菌或杀菌物质细菌容易侵入体内发病机制 pathogenesis 先天性(获得性）免疫功能不足 婴幼儿 各种严重的慢性疾病 免疫抑制剂的应用 先天性(获得性）免疫功能不足 婴幼儿 各种严重的慢性疾病 免疫抑制剂的应用发病机制 pathogenesis 各种手术操作 内窥镜检查 插管 血透 人工瓣膜等装置的放置等 　　 各种手术操作 内窥镜检查 插管 血透 人工瓣膜等装置的放置等 　　各种诊疗技术应用增多治疗方法的不断更新发病机制 pathogenesisnull肝硬化败 血 症代谢紊乱、免疫球蛋白合成减少 网状内皮细胞系统功能低下 粒细胞吞噬功能减弱 白细胞减少 恶 性 肿 瘤 尿 毒 症 等 糖 尿 病侧枝循环形成，肠道 病原菌直接进入体循环发病机制 pathogenesisnull微循环障碍 感染性休克 DIC补体激肽凝血纤溶系统损伤心肌及血管内皮血管活性物质细胞因子内毒素 endotoxin发病机制 pathogenesis 保护细菌 帮助细菌生长繁殖和扩散 破坏组织 保护细菌 帮助细菌生长繁殖和扩散 破坏组织 酶 enzyme外毒素 exotoxin红多种症状体征发病机制 pathogenesisnull变性水肿坏死 和脂肪变性毛细血管损伤 出现瘀点皮疹细菌 毒素集中于某些组织 局部迁徙性病灶病理变化 Pathologic Change null单核—巨噬细胞系统增生活跃 肝脾常肿大 骨髓粒系增生活跃 病理变化 Pathologic Change 临 床 表 现 clinical situations 　 临 床 表 现 clinical situations 　无特异的临床表现无明确的潜伏期null主要临床表现 原发炎症 　　 毒血症症状 　 皮疹　 关节症状 　　 感染性休克 　　 肝脾肿大 　 迁徙性病灶临床表现 clinical situations 毒血症症状： 起病急，有寒战高热；周身不适、头痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、心率增快、肌肉及关节疼痛等，严重者可出现中毒性脑病、中毒性心肌炎和中毒性肝炎、肠麻痹、感染性休克、DIC等。临床表现 clinical situations symptoms of toxemianull◆ 见于部分患者 ◆ 瘀点(petechia) 最多见，躯干、四肢多。眼结膜、口腔粘膜等处可见，为数不多 ◆ 金葡菌败血症：脓疱疹(pustule)等 ◆ 绿脓杆菌败血症：坏死性皮疹 skin eruptions临床表现 clinical situationsnull  大关节红、肿、热、痛和活动受限  关节腔积液、积脓  多见于革兰阳性球菌、产碱杆菌 Joint involvement 临床表现 clinical situationsnull 见于1/5-1/3败血症患者  表现：烦燥不安，脉搏细速，血压下降，四肢厥冷， 皮肤花斑，尿量减少等  DIC Disseminated introvascular coagulation infectious shock　临床表现 clinical situationsnull 一般仅轻度肿大。当发生中毒性肝炎、肝脓肿时肝大明显，并可出现黄疸。 Hepatosplenomegaly临床表现 clinical situations Metastasis皮下脓肿 肺炎、肺脓肿 化脓性关节炎、骨髓炎 脑膜炎 感染性心膜炎、心包炎等 Metastasis临床表现 clinical situations　　　　各种败血症的特点-金葡败血症 原发病灶：皮肤粘膜、肺部化脓性炎症 起病急，原发病灶出现后一周内发生 皮疹形态多样化，瘀点最常见，脓胞疹有利诊断 感染性休克少见 关节症状明显 易发生迁徙性病灶，如肺炎、脑膜炎、心内膜炎等 临床表现 clinical situations易发生迁徙性病灶，如肺炎、脑膜炎、心内膜炎等各种败血症的特点-革兰阴性杆菌败血症 　　各种败血症的特点-革兰阴性杆菌败血症 　　危险因素:慢性病基础，病前状况差；女性和老年患者常见 原发病灶：胆道、泌尿道、肠道感染、女性生殖道与呼吸道感染 发热:间歇热或弛张热双峰热常见，伴寒战 、大汗 早期出现感染性休克 关节痛、皮疹及迁徙病灶较G＋败血症少见 早期出现感染性休克临床表现 clinical situations各种败血症的特点-厌氧菌败血症各种败血症的特点-厌氧菌败血症致病菌主要为脆弱类杆菌（80-90%），常与需氧菌掺杂一起，引起复数菌败血症 患者多为新生儿及慢性病病人 原发炎症主要为腹腔内感染，其次为女性生殖道、褥疮及呼吸道感染临床表现 clinical situations各种败血症的特点-厌氧菌败血症各种败血症的特点-厌氧菌败血症部分病人出现黄疸(jaundice) 其脓性分泌物呈腐败性臭味 感染部位可有气体及假膜 易引起血栓性静脉炎 易并发肺炎黄疸(jaundice)血栓性静脉炎和迁徙性脓肿临床表现 clinical situations 各种败血症的特点-真菌败血症 各种败血症的特点-真菌败血症老年及小儿多见 一般发生在严重原发疾病的病程后期 诱因：长期应用抗菌药物、激素、免疫抑制剂及留置导管等，绝大多数为院内感染 病情发展缓慢 临床表现无特异，全身中毒症状一般较轻，常被原发病的表现所掩盖 病变常为播散性，常累及心内膜、肝脾、肺等。 诱因：长期应用抗菌药物、激素、免疫抑制剂及留置导管等，绝大多数为院内感染临床表现 clinical situationsnull特殊类型败血症-L型细菌败血症 革兰阳性球菌多见 具有原型细菌感染的特点:反复发热 常用抗菌药物治疗无效或症状好转后又 恶化或停用抗生素后又发热 白细胞总数不高 感染慢性化临床表现 clinical situations　革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌败血症的鉴别要点　临床表现 clinical situations特殊类型败血症-老年人败血症特殊类型败血症-老年人败血症  常发生在肺心病、胆石症、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基础上  致病菌以革兰阴性杆菌及葡萄球菌多见  临床症状多不典型，热型不规则  易发生休克及多脏器功能损害，预后严重 　　临床表现 clinical situations特殊类型败血症-院内感染败血症 　　特殊类型败血症-院内感染败血症 　　近年来发病率明显增加，总数的30-50% 严重的基础疾病，部分为医源性感染 致病菌：大肠杆菌、肺炎杆菌、金葡萄和绿脓杆菌等 病情重，致病菌多有耐药性，治疗效果差 临床表现 clinical situations特殊类型败血症-新生儿败血症 　特殊类型败血症-新生儿败血症 　特殊类型败血症-烧伤后败血症临床表现 clinical situations 诊断 diagnosis　　 诊断 diagnosis　　临床表现 常规实验室检查 病原学检查：血和骨髓培养阳性为确诊依据。 鲎试验（limulus lysate test，LLT） 基因芯片技术 病 史不明原因的寒战高热、无局限于单一系统的症状与体征时，应考虑败血症 新近有皮肤局部炎症，或挤压疖疮史，或有尿路、胆道、呼吸道等处感染，治疗后仍不能控制体温者应高度怀疑败血症的可能，粒缺患者体温大于38度者，若有休克，则败血症诊断基本确立诊断 diagnosis 病 史　　　　少数革兰阴性细菌败血症及机体免疫功能减 退者，白细胞总数可正常或稍减低诊断 diagnosis 血 常 规白细胞总数增高，核左移明显及中毒颗粒细菌培养 bacteria culture 细菌培养 bacteria culture  血培养及骨髓培养  抗菌药物使用前及寒战、高热时抽血  多次，足量。同时做厌氧菌、真菌培养  已使用抗生素的患者 脓液或分泌物的培养诊断 diagnosis 脓液 脑脊液 胸腹水 瘀点 细菌涂片 smear 诊断 diagnosis 　 鉴别诊断 differential diagnosis 　 鉴别诊断 differential diagnosis 变应性亚败血症 Ⅱ型肺结核 伤寒与副伤寒 病毒性感染 变应性亚败血症 Subsepsis allergica 变应性亚败血症 Subsepsis allergica变态反应性疾病，青少年多见 发热、皮疹、关节痛、白细胞增多和肝脾大五大特点 中毒症状不明显，且可有缓解期 皮疹呈多形性可反复多次出现 白细胞及中性分类增高，但嗜酸粒细胞多不减少。 骨髓多次血培养阴性 抗菌药物治疗无效，肾上腺皮质激素及消炎痛治疗有效鉴别诊断 多有结核病史或密切接触史,起病缓 发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促 发病2周后X线胸片 抗结核治疗有效 多有结核病史或密切接触史,起病缓 发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促 发病2周后X线胸片 抗结核治疗有效鉴别诊断Ⅱ 型 肺 结 核 治 疗 Treatment 治 疗 Treatment一 般 治 疗 抗 菌 药 物 的 应 用 局 部 处 理 支 持 治 疗 一 般 治 疗 一 般 治 疗对症治疗： 休息，营养，加强护理，口腔的护理；维持水、电解质及酸碱平衡降温镇静 中毒症状严重、出现感染性休克及DIC者，在有效的抗菌药物治疗同时可给予短期（3-5天）肾上腺皮质激素治疗 治 疗 Treatment 抗菌药物的应用 抗菌药物的应用 治 疗 Treatment途径: 间隔:PAE和半衰期 疗程：三周以上，或热退后7-10； 有迁徙病灶时，疗程延长 剂量： null细菌培养已阳性，可按药敏试验选用 考虑败血症，病原菌不能确定时，病情非常严重的，可先选用兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌(铜绿假单胞菌）的广谱抗菌药物 治 疗 Treatment抗菌药物的选择抗菌药物的选择诊断基本明确，病原菌短期无法查明，可据患者年龄、原发灶性质、机体免疫状况、细菌入侵途径及流行病学资料初步估计病原菌种类，选用适当的抗菌药物 皮肤感染或疖肿挤压史或出现脓疱疹时，应疑金葡菌感染，皮肤创面出现中心坏疽性皮疹，粒细胞减少者要考虑铜绿假单胞菌败血症 　　 治 疗 Treatment抗菌药物的选择null 治 疗 Treatment抗菌药物的选择革兰氏阳性球菌感染 MRSA 革兰氏阴性杆菌感染 革兰氏阴性球菌感染 铜绿假单胞菌感染 产ESBLs肠杆菌 厌氧菌感染 真菌感染 革兰氏阳性球菌感染革兰氏阳性球菌感染 治 疗 Treatment青霉素类penicillin：链球菌 一代头孢菌素： cephalosporin葡萄球菌 大环内酯类macrolides： 糖肽类（半合成糖肽类）：MRSA肠球菌 氟喹诺酮类fluoquinolone： 氨基糖苷类：联合 耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)糖肽类：万古霉素、替考拉林 氟喹诺酮类：联合 氨基糖苷类：联合 利福霉素类（rifomycin）：联合 其它：链阳霉素、恶唑烷酮类 治 疗 Treatment 头 孢 菌 素 治 疗 Treatment 革兰氏阴性杆菌感染 革兰氏阴性杆菌感染半合成青霉素 三、四代头孢菌素 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 碳青霉烯类 治 疗 Treatment铜 绿 假 单 胞 菌铜 绿 假 单 胞 菌抗铜绿假单胞菌青霉素 三代（哌酮、他啶）及四代头孢菌素 碳青霉烯类carbopenems 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 治 疗 Treatmentnull应用碳青霉烯类的注意事项 剂量不宜太大 根据病情可同时加用抗真菌药，保护肠道，注意菌群失调 使用时间不宜过长 嗜麦芽窄食假单胞、黄杆菌属及衣原体及真菌对其天然耐药 治 疗 Treatment革兰氏阴性球菌感染革兰氏阴性球菌感染 治 疗 Treatment青霉素类： 头孢菌素： 大环内酯类null超广谱β-内酰胺酶（ESBLs） Extended-Spectrum Beta-Lactamases 肺克、肠杆菌，质粒介导 对所有三代头孢菌素耐药，可被棒酸抑制 治疗：泰能，喹诺酮类，氨基糖苷类（不宜单用），酶抑制剂加三代头孢菌素（或哌拉西林） 治 疗 Treatment厌氧菌感染厌氧菌感染青霉素类 头孢菌素类：头孢西丁 大环内酯类 林可霉素 灭滴灵 治 疗 Treatmentnull 真菌感染 治 疗 Treatment 氟康唑 二性霉素B 氟胞嘧啶 伏立康唑 卡泊芬净 局部处理局部处理。 治 疗 Treatment化脓性病灶(原发或迁徙性)，在抗生素的基础 上穿刺或切开引流。引流后局部注入抗菌药物。 胆道及泌尿道感染有梗阻时应手术治疗支持治疗支持治疗 治 疗 Treatment输鲜血（浆）白蛋白等 丙种球蛋白 提高机体免疫功能 null 1.减少有创检查及治疗 2.定期置换静脉导管 3.避免滥用抗生素 4.严格执行院内感染控制措施预防 PREVENTION一盎司的预防等于一磅的治疗 小 结 小 结败血症的概念 败血症的常见病原菌 败血症的诊断 G+和G－菌败血症的鉴别要点 败血症的治疗 病例分析 患者，女性，34岁，工人，因3天来尿频、尿急、尿痛，一天来寒战、高热、头晕而于1999年5月12日入院。患者于3天前出现尿频、尿急和尿痛，并有低热，未经治疗。1天前，骤发寒战、高热，体温高达40.1℃，伴有明显头晕。 　　查体：T 39.8℃，R 28次/分，P 132次/分，BP 64/46 mmHg，精神萎靡、嗜睡、面色苍白、颈软，肺清，无啰音。心脏不大，心音钝，心率132次/分，律整。腹部平软，无压痛，肝脾不大，两侧肾区有叩击痛， 两下肢不肿。神经系统检查正常。 　　化验：血白细胞21×109/L，中性粒细胞91%，淋巴细胞9%。尿蛋白(+++)，有多数红、白细胞。 　　提问：1. 这一病例最可能的诊断是什么？如何进一步确诊？ 　　　　　2. 针对这一病例应当怎样治疗？ 病例分析null