02肾综合征出血热

null肾综合征出血热 Hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS 肾综合征出血热 Hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS 邹 启 园 重庆医科大学第一医院 感染病学教研室 概 述概 述 流于性出血热是由病毒引起的鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。1982年世界卫生组织将具有发热、出血和肾损害为特征病毒性疾病统称为肾综合征出血热。它包括我国的流行性出血热、朝鲜半岛的朝鲜出血热、前苏联的出血性肾炎、芬兰的流行性肾病、南斯拉夫的流行性肾炎。本病主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害，临床现以发热、低血压、出血、肾损害等为特性。病 原 学病 原 学 病源为汉坦病毒，属于布尼亚病毒科、汉坦病毒属。 （一）病毒形态和结构 为负性单链RNA病毒，圆形或卵圆形，直径80～120nm，双层包膜，外膜上有纤突。 （二）基因结构及编码蛋白质 基因RNA分大、中、小（即L、M、S）三个片段，分别编码病毒聚合酶、包膜糖蛋白可分为G1和G2，及核衣壳蛋白，核衣壳蛋白有很强的抗原性诱发宿主产生强的免疫反应，抗体出现早，可作早期诊断。nullnull（三）病毒分型 汉坦病毒目前有13个血清型，公认的有以下5型： 1、第1型汉滩病毒型 由黑姬鼠携带，主要在亚洲、东欧流行，表现多为重型。 2、第2型汉城病毒型 全球分布，由家鼠携带，亚洲东部及世界各海港，表现多为轻中型。 3、第3型普马拉病毒型 主要在欧洲北东部，由棕背(鼠平)携带，表现轻型多。 4、第4型希望山病毒型 由美国田鼠体内分离出，尚未发现此型病毒引起疾病。 5、第5型辛诺柏病毒型 主要在美国西南部、西部引起急性呼吸窘迫综合征，病死率很高，由鹿鼠携带。 （四）抵抗力：病毒抵抗力弱。流 行 病 学流 行 病 学（一）流行分布 本病主要分布于欧亚两大洲，包括中国、朝鲜、日本、前苏联、芬兰、丹麦、瑞典、挪威、荷兰、波兰、捷克、斯洛伐克、匈牙利、罗马尼亚、保加利亚、南斯拉夫、希腊、瑞典、比利时、英国和法国等。 （二）宿主动物和传染源 鼠类是主要传染源，亚洲为黑线姬鼠、褐家鼠、 大林姬鼠（林区）。欧洲为棕背(鼠平)。nullnull（三）传播途径 1、呼吸道 黑线姬鼠感染后10天，其唾液、尿液和粪便开始有病毒排出，干后可污染尘埃，经呼吸道吸入而发病。 2、消化道 其排泄物可污染食物。 3、直接接触 经皮肤、伤口侵入人体，而引起发病。 4、母婴 在患病孕妇流产死婴的肝、肾、肺、脏器内分离到本病毒。在黑线姬鼠的鼠胎中亦能分离到本病毒。（四）易感人群和免疫力 （五）流行特征 1、严格的地区性 本病发生在热带、亚热带和温带地区，我国除青海、新疆外，其他各地区均有发生。我国疫情最重，其次是俄罗斯、韩国和芬兰。 2、季节性和周期性 一年四季均可发病，但11月至次1月份为高峰，5～7月为小高峰。一般相隔数年有一次大流行。 （四）易感人群和免疫力 （五）流行特征 1、严格的地区性 本病发生在热带、亚热带和温带地区，我国除青海、新疆外，其他各地区均有发生。我国疫情最重，其次是俄罗斯、韩国和芬兰。 2、季节性和周期性 一年四季均可发病，但11月至次1月份为高峰，5～7月为小高峰。一般相隔数年有一次大流行。 发病机制及病理发病机制及病理（一）发病机制 病毒进入体后有一短时（约1周）的病毒血症，出现发热及毒血症症状，病毒及其引起的免疫损伤，造成全身小血管及多数脏器损伤。 血管通透性增加，皮肤充血及血浆外渗，引起水肿、低血容量血症，甚至低血容量休克。肾血流量不足及免疫损伤等因素，可发生急性肾功能衰竭。 全身小血管损伤及释放的凝血因子激活内、外凝血系统，发生DIC及继发性纤溶，进一步加重休克、出血、肾损害。null病毒作用，免疫损害全身小血管病变血管内血液浓缩血管、血管外HB血液外渗充血、水肿“三痛”“三红” 休克低血压发热等DIC 出血 血小板减少ARDS肾衰血容量不足null（二）病理 基本病变是全身小血管广泛损害和多脏器病变。血管内皮细胞变性、坏死、肿胀、管腔微血栓形成。 1、肾：病变最显著，肿大、充血、出血。肾小管上皮细胞变性、肾小球充血、基底膜增厚、肾间质水肿、出血及炎症细胞浸润。电镜下可见毛细血管基底膜有颗粒状电子密度增高的沉淀物，为IgM、IgG和C3。 2、心脏：右心房内膜下广泛出血，镜下可见心肌纤维变性、坏死、水肿及单核细胞浸润。 3、脑垂体：前叶肿大、充血、出血和凝固性坏死，很少侵犯后叶。 4、后腹膜和纵隔有胶冻样水肿。 休克：原发性休克是中毒性失血浆性低血容量性休克。 肾、心的出血水肿及腹膜后胶冻样水肿是病理诊断EHF的诊断依据。 休克：原发性休克是中毒性失血浆性低血容量性休克。 肾、心的出血水肿及腹膜后胶冻样水肿是病理诊断EHF的诊断依据。 临 床 表 现 典型的病例有 三大主征：发热、出血、肾损害。 五期经过：发热、低血压休克、少尿、多尿、恢复期。重症者可有二或三期重叠，轻者可越期而不具备五期经过。 潜伏期：4—46天，平均2周 临 床 表 现 典型的病例有 三大主征：发热、出血、肾损害。 五期经过：发热、低血压休克、少尿、多尿、恢复期。重症者可有二或三期重叠，轻者可越期而不具备五期经过。 潜伏期：4—46天，平均2周（一）发热期： （一）发热期： （1） 发热及中毒症状：起病急剧，体温多在39～40℃，为稽留热或驰张热，热程3～7天，伴有全身酸痛。 （2）毛细血管损害：表现充血、出血及渗出性水肿。特别是球结膜水肿。表现为：面红、眼红、颈胸红三红，呈“酒醉貌”。 尤其是头痛、腰痛、眼眶痛三痛， 消化道症状及腹痛，可因剧烈腹痛、腹部压痛及反跳痛而误诊为急腹症。 （3）出血：背、胸、腋下是抓痕样，线状样出血征。少数患者有鼻衄、咯血、血尿或黑便。 （4）肾损害：出现蛋白尿、血尿，有尿量减少倾向。nullnull（二）低血压休克期： 病程第4—6天出现。（二）低血压休克期： 病程第4—6天出现。 热退后病情加重，血压下降，轻者仅表现为一过性晕劂，严重者出现休克症状。脉搏细弱，尿量减少。可因脑供血不足而出现烦躁、神志不清。此期持续1～3天。（三）少尿期： 出现在病程的5—8天（三）少尿期： 出现在病程的5—8天 24小时尿量<500ml为少尿，<50ml为无尿。 主要表现为：少尿或无尿，及其引起的水、电解质和酸硷平衡失调。 三中毒（尿中毒、代谢性酸中毒、水中毒）。 一紊乱（电解质紊乱）。 一加重（出血加重）。 尿中毒： 表现：厌食、恶心、呕吐、腹胀、顽固性呃逆等。血Bun↑、Cr↑。 代谢性酸中毒： 表现：呼吸深大，少数病人因进食少，呕吐严重可致代碱，血pH降低。 水中毒：为本期的重要表现，即高血容量综合征，严重者发生肺水肿。 电解质紊乱：高血钾，可致心脏骤停。少数病人由于用激素，呕吐可致低血钾、低血钠、低血氯。 出血加重 尿中毒： 表现：厌食、恶心、呕吐、腹胀、顽固性呃逆等。血Bun↑、Cr↑。 代谢性酸中毒： 表现：呼吸深大，少数病人因进食少，呕吐严重可致代碱，血pH降低。 水中毒：为本期的重要表现，即高血容量综合征，严重者发生肺水肿。 电解质紊乱：高血钾，可致心脏骤停。少数病人由于用激素，呕吐可致低血钾、低血钠、低血氯。 出血加重（四）多尿期： 出现在病程的9—14天。（四）多尿期： 出现在病程的9—14天。 根据尿量及氮质血症情况可分为三期即： 1、移行期：每日尿量为500 — 2000ml，但尿 素氮、肌酐反而上升，症状加重。 2、多尿早期：第日尿量＞2000ml氮质血症未见改善（尿素氮、肌酐仍高），症状仍重。 3、多尿后期： 每日尿量＞2000ml。尿素氮、肌酐逐渐下降，症状逐渐缓解。每日尿量一般为4000 — 8000ml，少数可达＞15000ml。 表现为：失水、电解质紊乱（低钠、低钾）继发感染、出血。 3、多尿后期： 每日尿量＞2000ml。尿素氮、肌酐逐渐下降，症状逐渐缓解。每日尿量一般为4000 — 8000ml，少数可达＞15000ml。 表现为：失水、电解质紊乱（低钠、低钾）继发感染、出血。（五）恢复期 每日尿量不断增加至3000ml以上，肾功能逐渐恢复，症状逐渐缓解。但亦存在因多尿造成的水、电解质紊乱，如脱水、低钾、低钠等。亦可发生继发性感染及多器官功能衰竭等并发症。（五）恢复期 每日尿量不断增加至3000ml以上，肾功能逐渐恢复，症状逐渐缓解。但亦存在因多尿造成的水、电解质紊乱，如脱水、低钾、低钠等。亦可发生继发性感染及多器官功能衰竭等并发症。实验室检查实验室检查（1）血常规：白细胞总数增多早期出现变异淋巴细胞，具有早期诊断意义。血小板总数下降，血红蛋白增高。 （2）尿常规： 早期出现蛋白尿、血尿、管型尿，少尿期这些改变达高峰。 尿膜状物 — 是出血热的特殊表现，提示病情严重。（三）血生化 （三）血生化 血尿素氮、肌酐增高，少尿期、多尿早期达高峰。 二氧化碳结合力下降，以休克期最为明显。 血钾升高也可降低。 在各期均可见血Na＋ 、Clˉ、Ca＋下降（四）凝血功能检查 存在DIC时，血凝相出现的异常。 （五）血清学检查 特异性抗体IgM，1：20为阳性。 特异性抗体IgG，1：40为阳性。双份血清滴度＞4倍 特异性抗原：存在于外周血某些白细胞及尿沉渣细胞中（四）凝血功能检查 存在DIC时，血凝相出现的异常。 （五）血清学检查 特异性抗体IgM，1：20为阳性。 特异性抗体IgG，1：40为阳性。双份血清滴度＞4倍 特异性抗原：存在于外周血某些白细胞及尿沉渣细胞中诊 断诊 断 流行病学资料：在疫区居住或去过疫区，有无鼠接触史、发病季节等。 临床表现： 三红、三痛、水肿及发热、出血、肾损害三主症和典型病例五期经过。 实验室检查： 血常规、尿常规及血生化（肾功）异常。 血清中检出，出血热抗体。 并 发 症 并 发 症（一）腔道出血 常见大量呕血、便血，可引起休克。大量咯血导致窒息。自发性肾破裂。 （二）引起高血压脑病、脑膜脑炎或脑出血。 （三）肺水肿 1. 心衰性肺水肿。 2. 急性呼吸窘迫综合征。 3. 继发感染：呼吸道、消化道及泌尿道等的感染。 （四）高血容量综合征：因水钠潴留使组织水肿加重，可出现高血容量综合征，表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差大，面部胀满，心率增快。治 疗治 疗（1）发热期 1. 控制感染：利巴韦林、1g/d，加入10%GW静脉滴注，持续3～5天。干扰素α每次300万u肌注，每12小时一次，共4次。 2. 减轻外渗：早期卧床休息，为降低血管通透性可服路丁、维生素C、20%甘露醇125～250ml ，静注，每日一次。 3. 激素治疗：高热、中毒症状重者应用。地塞米松5～10mg静脉滴注。 4. 预防DIC：低佑500ml/日，及小剂量肝素3—5天。（二）低血压休克期（二）低血压休克期 1. 补充血容量：一早二快三适量。尽快稳定血压，液体应晶胶结合，以平衡盐液为主，平衡盐液所含电解质、酸碱度和渗透压与人体的细胞外液相似。胶体液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白。 2. 纠正酸中毒：代谢性酸中毒主要用5%碳酸氢钠5ml/kg。 3. 血管活性药物的应用：扩容、纠酸后血压仍不上升，用调节血管舒缩功能及控高血压。用多巴胺10～20mg+10%GW静滴。亦可用山莨菪碱（654-2）0.3～0.5mg/kg 静注。（三）少尿期（三）少尿期稳、促、导、透。 1、稳定内环境： 每日输入量：前一日的出量 + 500～700ml。 饮食：低蛋白、高维生素、高糖饮食。 2、促进利尿：应用高效利尿剂。 3、导泻和放血法。4、透析疗法 明显的氮质血症，高血钾、高血容量综合征。腹膜透析或血液透析。 透析指针： （1）少尿＞5天， （2）无尿＞2天。 （3）有高血容综合征并发肺水肿。 （4）高血钾K＋ ＞6.5mEq/L。 （5）进展型氮质血症：每日上升＞1umol/L。4、透析疗法 明显的氮质血症，高血钾、高血容量综合征。腹膜透析或血液透析。 透析指针： （1）少尿＞5天， （2）无尿＞2天。 （3）有高血容综合征并发肺水肿。 （4）高血钾K＋ ＞6.5mEq/L。 （5）进展型氮质血症：每日上升＞1umol/L。null（四）多尿期治疗 移行阶段和早期治疗同少尿期。 多尿后期应衡出为入，欠量补液。 防治继发感染。 （五）恢复期 补充营养，促进身体恢复。而肾功能恢复需要较长时间。（六）并发症的治疗（六）并发症的治疗1. 防治出血：出现DIC可用肝素；如为继发性纤溶期，应用6-氨基己酸或对羟基苄胺。血小板低者，输入新鲜血小板。 2. 防治继发感染。 3. 防治水肿：肺水肿、脑水肿。预 防预 防 提高人群特异性免疫力，高危人群注射疫苗，我国主要为1、2型感染，故注射双价疫苗，沙鼠肾细胞疫苗，注射4次（0、7、28日及1年）时加强，特异性抗体产生率90%以上，可维持2～3年。汉坦病毒肺炎综合征汉坦病毒肺炎综合征流行情况： 1993年 5月美国西南部新墨西哥.亚利桑那.科罗拉多和犹他州所交界的四角地区爆发流行以ARDS为主要表现急性呼吸道疾病，病人肺组织分离出一种新型汉坦病毒。病情为重，病死率高达67%，病情扩大至美国28个州。null 1995年后在阿根廷、巴西、巴拉圭及玻利维亚等美州国家及法国.南斯拉夫、瑞典和比利时等欧洲国家，死亡率52~78%。我过尚未发现，但存在发生和流行的可能性。null临床表现： 患者起病多急骤，发病之初有前驱症状，如畏寒，发热。肌痛头痛、乏力等，亦可伴有恶心，呕吐。腹痛，腹泻等中毒症状。 呼吸衰竭期：发热为38~40oC，多数2-3日后出现咳嗽、气促和呼吸窘迫而进入呼吸衰竭期，呼吸增快20-28次/分，心率120次/分，出现非新源性肺水肿。肺部可闻粗或细小，湿性罗音，少数患者出现胸腔积液或心包积液。null实验室检查： WBC升高，中性粒细胞升高。 由辛诺伯病毒和纽约病毒和纽约I型病毒引起者一般没有肾损害。长沼病毒、黑港病毒所引起者则伴有肾损害。 治疗： 早期试用利巴韦林抗病毒治疗。