3 糖尿病肾病

糖尿病肾病 糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病主要微血管并发症之一，其发病机制 尚未完全阐明，目前认为其发生发展与遗传、高血糖毒性、血流动力学异常、血脂代谢紊乱 蛋白糖基化、多元醇途径活化及氧化应激等因素有关。流行病学调查明，1 型糖尿病患者 糖尿病肾病发生率为 40～50%，2 型糖尿病约为 20～40%，而约 5%～15%的糖尿病患者最 终可发生尿毒症，糖尿病肾病已成为导致终末期肾病的主要原因。 中医学虽无糖尿病肾病这一病名，但文献记载的消渴病所出现的尿浊、水肿、胀满、吐 逆、肾消、关格等症与糖尿病肾病的临床表现十分相似。禀赋不足、饮食不节、劳欲太过、 情志失调为本病之基本病因，本虚标实为本病的基本病机，本虚是消渴日久，耗气伤阴而致 气阴两虚，渐致阴阳五脏亏虚，尤肝脾肾亏虚；标实为湿、浊、痰、瘀诸邪蕴结成毒阻于肾。 目前现代医学治疗本病多从控制血糖、血压、调整脂代谢、低蛋白饮食、RAS阻断剂应 用等方面着手，在疾病终末期通常采用透析、肾移植等疗法。但现代医学进一步提高疗效的 空间较窄，同时昂贵的治疗代价也给患者带来沉重的经济负担。近年来大量临床实践表明， 中医药治疗糖尿病肾病，手段多样（药物、食疗、运动、养生等），同时药物剂型丰富（复 方、单药、汤剂、成药等），具有较好的改善症状及肾脏保护作用，尤其在降低蛋白尿、减 轻肾脏纤维化、延缓疾病进展、提高生存质量方面体现出一定的特色优势，且有副作用小、 治疗费用低等优点。 因此，在常规西医治疗基础上，充分发挥中医药在防治糖尿病肾病方面的特色和优势， 深入开展和研究中西医结合防治糖尿病肾病的，不断筛选延缓糖尿病肾病肾功能衰竭的 优化治疗方案，不仅具有广阔的前景，同时也具有重要的意义。 1 病因病机 1.1 病因 糖尿病肾病为素体肾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，挟痰、热、郁、瘀等 致病。本病的基本病机是“本虚标实”，本虚为气（脾气虚、肾气虚）阴（肝阴虚、肾阴虚） 两虚，标实是痰、热、郁、瘀。所及脏腑以肝、脾、肾为主，发病之初气阴两虚，渐至肝肾 阴虚；病情迁延，阴损及阳，伤及脾肾；病变晚期，肾阳衰败，浊毒内停；或见气血亏损， 五脏俱虚。 1.2 病机及演变规律 糖尿病肾病初期临床症状多不明显，可见倦怠乏力，腰膝酸软，随着病情进展，可见尿 浊，夜尿频多，进而下肢、颜面甚至全身水肿，最终少尿或无尿，恶心呕吐、心悸气短、胸 闷喘憋不能平卧。其病机演变和症状特征分以下三个阶段： 1.2.1 发病之初。气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。肾主水，司开合，消渴 病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多合少，则尿频尿 多，开少合多，则少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩，视物模糊。 1.2.2 病程迁延。阴损及阳，脾肾虚衰。脾肾阳虚，水湿潴留，泛滥肌肤，则面足水肿，甚 则胸水腹水；阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。 1.2.3 病变晚期。肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败。肾阳衰败， 水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，变证蜂起。浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐，食欲 不振；水饮凌心射肺，则心悸气短，胸闷喘憋不能平卧；溺毒入脑，则神志恍惚，意识不清， 甚则昏迷不醒；肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，并见呕恶，以致关格。 1.3 病位、病性 糖尿病肾病病位在肾，可涉及五脏六腑；病性为本虚标实，本虚为肝脾肾虚，五脏气血 阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。 1.4 影响DN的因素 血压、蛋白尿、感染、血糖、血脂代谢紊乱、吸烟、肥胖、高尿酸血症、高蛋白饮食、 高磷血症、加重肾脏负担的药物、酸碱失衡、电解质紊乱、贫血等种种因素均能加速糖尿病 肾病患者肾功能的恶化。糖尿病肾病的预后多数不良，主要因为其肾脏病变呈慢性进行性加 重，临床症状出现较晚，一般出现尿蛋白时，病程多在 10 年以上。临床上，一旦出现持续 性蛋白尿，其肾脏病变将呈不可逆的进展。 2 诊断 2.1 临床表现 2.1.1 症状 糖尿病肾病早期除糖尿病症状外，一般缺乏肾脏损害的典型症状；临床期肾病患者可出 现水肿、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；肾病综合征的患者可伴有高度水肿；肾功 能不全氮质血症的患者，纳差，甚则恶心呕吐，手足搐搦；合并心衰可出现胸闷，憋气，甚 则喘憋不能平卧[1]。 2.1.2 体征 糖尿病肾病早期无明显体征，之后可逐渐出现血压升高，或面色恍白、爪甲色淡、四肢 浮肿、胸水腹水等，并进行性加剧。 2.2 理化检查 2.2.1 尿液检查 （1）尿微量白蛋白。早期肾病患者表现为尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate, UAER）增加，20-200μg/min或30-300mg/d。 （2）尿蛋白定量。早期糖尿病肾病尿蛋白定量<0.5g/d，临床糖尿病肾病尿蛋白定 量>0.5g/d。 （3） 尿常规。糖尿病肾病早期无明显尿蛋白异常，其后可有间歇性蛋白尿发生，临床 期可有明显持续性蛋白尿。 2.2.2 外周血检查 糖尿病肾病肾功能不全可出现血红蛋白降低。 2.2.3 血生化检查 临床糖尿病肾病及糖尿病肾病晚期可见肾功能不全，出现血肌酐、尿素氮、胱抑素c升 高。 2.3 诊断 2.3.1 诊断标准 2.3.1.1 临床特点：（1）糖尿病病史；（2）间歇性或持续性蛋白尿；（3）排除其他原因引起 的肾脏病变；（4）合并糖尿病视网膜病变的可支持DN诊断。 2.3.1.2 病理改变：（1）肾小球增生肥大，系膜区扩大表现为弥漫或结节样改变（Kimmelstiel –Wilson结节）；（2）肾小球毛细血管壁增厚，肾小球基底膜内侧有玻璃样物质沉积；（3）肾 小球毛细血管有血管瘤样扩张。 2.3.2 分期标准 Mogensen根据糖尿病肾病患者肾功能、病理改变及临床表现，将糖尿病肾病肾脏损害 分为5期。 Ⅰ期：肾小球高滤过期。此期主要表现为肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR） 增高。如果及时纠正高血糖，GFR变化仍可逆转。此期病理检查除可见肾小球肥大外，无其 他器质性病变。 Ⅱ期：无临床表现的肾损害期。此期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时UAER正常 （＜20μg/min或＜30mg/d），应激时（如运动）增多，超过正常值。此期内GFR可仍较高或 降至正常，血压多正常。此期病理检查可发现（常需电镜检查确定）肾小球早期病变，即系 膜基质轻度增宽及GBM轻度增厚。 Ⅲ期：早期糖尿病肾病期。出现持续性微量白蛋白尿（UAER持续在20-200μg/min或 30-300mg/d)为此期标志，但尿常规化验蛋白仍阴性。此期患者GFR大致正常，血压常开始 升高。病理检查肾小球系膜基质增宽及GBM增厚更明显，小动脉壁出现玻璃样变。一般认 为此期起肾脏病变已不可逆。 Ⅳ期：临床糖尿病肾病期。尿常规化验蛋白尿阳性即标志进入该期，此期病情进展迅速， 三四年内出现大量蛋白尿（＞3.5g/d）及肾病综合征。严重肾病综合征病例常呈现大量腹水 和胸腔积液，利尿治疗疗效差。此期GFR已减低，血压明显升高。病理检查肾小球病变更重， 部分肾小球已硬化，且伴随出现灶性肾小管萎缩及肾间质纤维化。 Ⅴ期：肾衰竭期。从出大量蛋白尿开始，患者肾功能加速恶化直至发生肾衰竭。病理检 查可见到晚期肾脏病变，即多数肾小球硬化、荒废，多灶性肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化。 2.4 鉴别诊断 2.4.1 系膜增生性肾炎和膜性肾病 与糖尿病并存者约占20%，当出现以下情况时，应进一步作肾脏组织活检加以鉴别：1 型糖尿病病人在早期（6年以内）出现蛋白尿；持续蛋白尿但无视网膜病变；肾功能急剧恶 化；镜下血尿、伴红细胞管型。 2.4.2 高血压肾病 高血压造成终末期肾病的患病率在28%左右，其出现蛋白尿之前约有4～5年高血压病 史，临床与糖尿病合并者也较为多见，需行肾脏病理活检加以鉴别。 2.4.3 功能性蛋白尿 24小时内锻炼、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、显著高血压、脓尿及血尿 都可以使尿白蛋白排泄增加超过基线值，而3-6个月内三次尿检中两次白蛋白增多才能诊断 微量白蛋白尿，因此必须详细询问病史、观察临床表现、及相关检查以协助诊断[2]。 3 辨证 糖尿病肾病基本病机为素体肾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，挟痰、热、 郁、瘀等致病。病位在肾，可涉及五脏六腑。病性为本虚标实，本虚为肝脾肾虚，五脏气血 阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。辨证分型参照卫生部《中药新药临床 研究指导原则》(2002年版)[3]。 3.1 阴虚燥热证 口干欲饮，易饥多食，心烦失眠，尿频色黄，形体消瘦，急躁易怒，面红目赤，心悸怔 忡，头晕目眩，舌红、苔黄，脉弦数或弦滑数。 3.2 气阴两虚证 倦怠乏力，心悸气短，头晕耳鸣，自汗、盗汗，面色白，心烦失眠，遗精早泄，口渴喜 饮，舌淡红、少苔或花剥，脉濡细或细数无力。 3.3 脾肾阳虚证 小便频数或清长，或浑浊如膏脂，纳呆，疲乏，面色苍白，腰膝酸软，或少尿，肢体浮 肿，舌淡胖、苔薄白，脉细滑。 3.4 阴阳两虚证 精神萎靡，形寒肢冷，大便泄泻，阳痿，遗精，面色苍白无华，倦怠乏力，面目浮肿， 腰酸耳鸣，舌淡、苔白，脉沉迟或沉细无力。 4 治疗 4.1 辨证论治 4.1.1 阴虚燥热证 1.治法：滋阴清热。 2.方药：玉女煎加减。生石膏、知母、麦冬、生地、川连、天花粉、山药、沙参、牛膝 等。 随着病情发展，肾损害逐渐加重，出现微量间歇性蛋白尿，或伴血压升高，则应适当加 入益气健脾、补肾固涩及养阴平肝之品，如太子参、茯苓、枸杞子、天麻、钩藤等，若病情 得到缓解，血压下降，尿蛋白减少，肾损害可得到改善。 3.中成药： （1）六味地黄丸，每次8粒，口服，每日3次。 （2）杞菊地黄丸，每次8粒，口服，每日3次。 （3）黄芪注射液，每次30-40ml，静滴，每日1次。 （4）丹红注射液，每次30-40ml，静滴，每日1次。 4.1.2 气阴两虚证 1.治法：益气滋阴。 2.方药：参芪地黄汤加减。人参、黄芪、茯苓、地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻等。 肾损害进一步加重，出现持续性蛋白尿，24小时尿蛋白定量>0.5g，此期或夹瘀血，见 舌质瘀暗，可加红花、丹参、川芎等活血化瘀药；若夹水湿，症见轻度浮肿，可加冬瓜皮、 赤小豆、车前子、防己等以利水消肿。 3.中成药： （1）麦味地黄丸，每次8粒，口服，每日3次 （2）生脉注射液，每次30-40ml，静滴，每日1次 4.1.3 脾肾阳虚证 1.治法：温补脾肾。 2.方药：附子理中丸加减。附子、苍白术、茯苓、生姜、党参、黄芪、仙灵脾、泽泻、 陈皮、木香等。 此时大量蛋白尿持续存在，浮肿，低蛋白血症，或有血脂升高，则为糖尿病之肾病综合 征，病情严重，预后不良，且有四分之三患者伴有高血压，治疗颇为棘手，宜加党参、黄芪 以补肾健脾，加陈皮、木香以行气运脾，令脾气健运，气行水行，使水肿消退；若顽固无效， 则多夹瘀血，方中可加水蛭以破血逐瘀，常令水肿消退，尿蛋白减少。 3.中成药： （1）金匮肾气丸，每次8粒，口服，每日3次。 （2）百令胶囊，每次4粒，口服，每日3次。 （3）金水宝胶囊，每4粒，口服，每日3次。 （4）黄芪注射液，每次30-40ml，静滴，每日1次。 （5）参麦注射液，每次30-40ml，静滴，每日1次。 4.1.4 阴阳两虚证 1.治法：滋阴补阳。 2.方药：济生肾气丸加减。红参、黄芪、附子、熟地、山萸肉、茯苓、泽泻、杞子、仙 茅、仙灵脾等。 若阳虚欲脱，则急当温阳固脱为主，参附汤主之；浊阴上逆，胃失和降，恶心呕吐明显， 宜用温胆汤，以清热化浊；若氮质血症明显，口中尿味，肌肤瘙痒，加用大黄或煎汤保留灌 肠，扶正泻浊，以求力挽垂危，延缓生命。 3.中成药： （1）金匮肾气丸，每次8粒，口服，每日3次。 （2）右归丸，每次8粒，口服，每日3次。 （3）百令胶囊，每次4粒，口服，每日3次。 （4）金水宝胶囊，每次4粒，口服，每日3次。 （5）黄芪注射液，每次30-40ml，静滴，每日1次。 （6）参麦注射液，每次30-40ml，静滴，每日1次。 4.2 其他治法 4.2.1 单方验方 生地、麦冬、葛根、天花粉、黄芪、丹参各适量，水煎服，每日1剂。适用于糖尿病肾 病阴虚燥热或气阴两虚夹瘀证。 黄蜀葵花单药提取物（黄葵胶囊、甲花片等），每次 4-6 片，口服，每日 3 次；昆明山 海棠片，每次 4 片，口服，每日 3 次。适用于气阴两虚或阴阳两虚兼夹湿浊瘀者。 冬虫夏草单药，或煎服，或生药制作胶囊，或泡水饮。适用于气阴两虚或阴阳两虚者。 4.2.2 针灸 糖尿病肾病患者行针刺治疗应严格消毒，宜慎针禁灸。 气阴两虚：肾俞、脾俞、足三里、三阴交、志室、太溪、复溜、曲骨，针刺用补法，行 间用泻法，每日一次。 肝肾阴虚：肝俞、肾俞、期门、委中，针刺用补法，每日一次。 阴阳两虚：脾俞、肾俞、命门、三阴交、气海、关元，针刺用补法，每日一次。 脾肾阳虚：脾俞、肾俞、命门俞、三阴交、足三里、太溪、中极、关元，针刺用补法， 每日一次。 4.2.3 其它 中药保留灌肠，糖尿病肾病后期脾肾衰败，浊毒潴留，上干脾胃，出现严重胃肠道症状， 可用中药灌肠治疗。例如以生大黄、淡附片、丹参、蒲公英、煅牡蛎等，水煎浓缩到 100-200ml， 高位保留灌肠，每日 1-2 次。适用于关格实证。 针对患者病情可给予中医药膳，以平衡阴阳，调理脏腑，扶正祛邪。如肾阳虚者 宜常 食韭菜、狗肉、羊骨、虾、肉桂等食物；肾阴虚者宜食枸杞子、桑椹子、龟肉、木耳、银耳 等食物；脾虚者宜食扁豆、薏苡仁、山药、莲子等；膀胱湿热者宜食马齿苋、鱼腥草、绿豆、 赤小豆等。此外，亦可针对患者病情选用食疗方剂，如脾肾两虚可选用黄芪山药粥(黄芪、 山药)；水肿可选用薏苡仁粥(薏苡仁、粳米)或黄芪冬瓜汤(黄芪、冬瓜)。 病变早期可采用太极拳、五禽戏、八段锦、鹤翔桩、强壮功等传统锻炼功法，适量活动， 不宜剧烈运动；DN 肾功能衰竭者应以卧床休息为主，活动量不宜过大，不可过劳，可选用 气功之内养功等静功法。以平衡人体阴阳，调和气血，通畅经络为目的，对病体康复有一定 辅助作用。 4.3 西医治疗 4.3.1 控制血糖 必须严格控制患者血糖水平，以有效防治糖尿病肾病的发生和进展。 4.3.2 控制血压 采用药物疗法以及非药物疗法，血压应控制在17.3/10.7Kpa（130/80mmHg）以下，大量 蛋白尿者血压应控制在125/75mmHg以下。 4.3.3 限制蛋白摄入 宜给予优质低蛋白饮食。适当限制蛋白摄入（0.8g/kg·d）可使早期增高的GFR下降；临 床期糖尿病肾病患者，GFR开始下降，需要更严格控制（0.6g/kg·d），以延缓和控制疾病的 进展。 4.3.4 终末期肾功能衰竭时的肾脏替代治疗（血液透析、腹透、肾或胰－肾联合移植） 4.3.5 其他治疗 1.利尿剂的使用：一般认为，糖尿病患者出现水肿时，应慎用利尿剂消肿。在限制饮食 中水分和钠盐后仍有持续性水肿或者血压高的患者可适当使用利尿剂，但必须先除外心衰和 局部原因造成的浮肿，可使用安体舒通和噻嗪类利尿剂，但目前临床多用速尿，其疗效肯定 而且副作用较小。使用中应从小剂量开始，逐渐加量，操之过急可使患者血BUN水平升高。 2.微循环保护剂：基于糖尿病肾病的病理学基础，目前多种微循环保护剂（如前列地尔） 正试用于糖尿病肾病的预防和治疗，并显示了一定疗效。 3.醛糖还原酶抑制剂：有报道发现此类药物对1型糖尿病有效而对2型糖尿病则短期内无 效。 4.阿司匹林或潘生丁：能延缓部分糖尿病患者的糖尿病肾病的进展。 5 调摄与预防 在终末肾病发生之前，预防糖尿病肾病的发生和发展可概括如下： 预防糖尿病的发生。具体措施包括对糖尿病高危人群进行糖尿病教育，鼓励他们科学饮 食、加强运动、减轻体重、减少应激，有效治疗高血压和血脂异常，就能大大降低糖尿病发 病率，也就有效预防了糖尿病肾病。 及早发现糖尿病。糖尿病肾病始于糖尿病诊断之时，已经发生但未被发现的糖尿病患者 最容易因忽略糖尿病治疗而发生糖尿病肾病。有的患者病程似乎不长，但糖尿病肾病却较重， 就主要是由于忽略了糖尿病的诊断，没有及时、有效控制好血糖所致。所以早期发现并有效 控制糖尿病至关重要。有些症状可能成为检查出糖尿病的线索，应引起足够的注意： （1）有糖尿病家族史者。如其父母、兄弟姐妹、子女或其他亲属中有糖尿病者。 （2）肥胖者，特别是原先肥胖，近来体重和体力下降者。 （3）有“三多一少”症状者。 （4）视力减退，特别是双目视力减退者。 （5）皮肤瘙痒，容易生疥长痈以及皮肤损伤后难以愈合者。 （6）嗜好烟酒者。有人认为有烟酒等不良习惯者发生糖尿病的机会也会增加，所以有 上述嗜好者也应增强对糖尿病的警惕。体检的结果如有疑问，应立即去医院检查。以早期发 现糖尿病并给予有效的治疗，防止糖尿病肾病的发生和发展。 良好的糖尿病代谢控制。就糖尿病患者而言，良好的糖尿病代谢控制对于有效预防糖尿 病肾病是极为重要的措施。糖尿病代谢控制的基本方法包括糖尿病教育与心理治疗、饮食治 疗、运动治疗、必要的药物治疗和糖尿病监测。要通过糖尿病教育增加糖尿病患者的知识， 通过心理治疗，使糖尿病患者增强战胜糖尿病及其糖尿病肾病的信心。通过饮食治疗，使糖 尿病患者保持适当的体重，并为血糖控制、血压控制、血脂控制达到满意的水平奠定基础。 通过适当的锻炼，使糖尿病患者的体重及体形维持正常。这些措施对糖尿病肾病的预防都是 至关重要的。而糖尿病患者的血糖、血压及血脂控制问题尤为重要。 科学正确的饮食疗法。保证充足的热量，约为每天35kcal/kg，必要时限制蛋白质摄入量， 尽量给予优质动物蛋白质，并将其平均分配于三餐之中，以利吸收。关于糖尿病肾病开始限 制蛋白入量的时机目前尚有争论，多数人主张早期限制蛋白，也有人认为当肌酐超过 345umol/L时方须限制蛋白。 6 中西医结合基本思路与方法 DN是糖尿病全身微血管病变的表现之一，西医的干预手段可有效地控制血压、血糖、 血脂、感染等各种危险因素。而中医药的作用主要包括抗炎、降低蛋白尿、减轻细胞外基质 纤维化、肾脏保护及延缓小囊内病变等，中西医结合治疗DN显示出较理想的效果[4]。 单纯西医对症处理有时不能有效而合理的控制病情，故多建议病人采用中西医结合综合 治疗措施： （1）严格控制血糖水平，包括饮食疗法、配合降糖药物的使用。 （2）积极治疗糖尿病并发症，如降低病人伴随血压增高的情况，或降低病人三高（高 灌注、高滤过、高内压）状态，从而减轻病人的蛋白尿症状和延缓病人肾功能衰竭的发生。 （3）针对病人的此种情况，最关键的是对病人损伤的肾脏进行修复，配合中医药在临 床上的实际应用，辨证论治，利用中药的活性成分，使得肾脏的有效循环血流量逐步增加， 改善病变肾脏的缺血缺氧状态，清除肾脏内堆积的致肾脏发生纤维化的免疫复合物，达到修 复肾脏的病理损伤的目的。一旦损伤的肾脏得以重新修复，肾脏的滤过功能将得以改善，肾 功能也将不断的恢复，此时，尿蛋白症状将自然而然消失。而增高的血肌酐也将不断的降下 来，因为肾脏功能逐步改善后，对于病人体内过多堆积的代谢废物和毒素如肌酐、尿素氮等， 就能够及时的清除于体外。 （4）在临床治疗过程中，糖尿病肾病患者在日常中还应做好防护工作。应注意防止感 冒、感染等一切可能会加重肾病病人病情的诱发因素。此外，应严格注意生活饮食习惯，采 用低盐、低脂、低糖、中等量的优质低蛋白、低钾、高纤维素的“五低一高”肾病病人饮食。 7 主要参考文献 [1] 仝小林.糖尿病中医防治指南[M].中国中医药出版社,2007.11. [2]杨金奎,谌贻璞.美国糖尿病协会对糖尿病肾病的临床建议[J].基础医学与临 床,2003.23(4):353-357. [3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M]. 北京:中国医药科技出版社,2002.233. [4]吴国发.中西医结合治疗糖尿病肾病研究进展[J].实用中医内科杂志,2007,21(4):6. (余江毅)