前庭康复

得分 症状可忽略 & 症状讨厌 $ 可完成日常工作但症状妨碍户外活动 ! 症状使日常工作和户外活动不能进行 D 因症状休病假或改变职业 # 不能工作 $ 年以上或领取伤残补助 = #讲座$ 前庭康复 王尔贵 " 赵冀平 # 罗 伟 $ $ 解放军第 #$# 医院海军眩晕研究治疗中心!南京!!$&&$= ! 解放军第 #$# 医院理疗康复科 D 解放军第 #$# 医院耳鼻咽喉科+现在解放军第 <$ 医院耳鼻喉科 作者简介)王尔贵!男!主任医师 收稿日期)!&&DN&%N$= 前庭功能检查 前庭眼反射’,’S( 冷热试验转椅试! 验 视眼动反射’’TS( 扫视跟踪试验 平稳跟踪试验 视动性眼震试 ! 验 前庭脊髓反射’,US( 静态姿势图检查 动态姿势图检查 ’前庭"视"本体觉 组合试验 ! ( " $ $$ # $ $$ % & $ ’ $ ( 眼震电图 ?<< 万方数据 中国康复医学杂志!!""# 年!第 $% 卷!第 $& 期 !"#$%&% ’()*$+, (- .%"+/#,#0+0#($ 1%2#3#$%! ’()* !&&#+ ,-.* $%+ /-*$& "0#动作敏感"1-)2-3 45342)262)7$%见表 8$& "#$中枢性前庭疾病"见表 9$& ":$ 良 性 阵 发 性 位 置 性 眩 晕 ";5323< =>?-@741>. =-42)2-3>. 65?)2<-+ ABB,$ C$!#!$:DE8F’又称耳结石症!因耳石器中 的耳石落入半规管壶腹嵴嵴顶或半规管管中所致!在头位变 动至特定的位置发生短暂的旋转性眩晕和眼震& ABB, 可根 据病史(G>..=2H5IJ2@ 试验和仰卧位头滚转试验诊断!并可识 别!受累侧和受累半规管! "是管结石症还是嵴顶结石症 "表 K$& 后和前半规管嵴顶结石症在进行试验时眩晕和眼震的 特点是’!患者处于激发性体位时眩晕立即出现)"眼震与 眩晕的潜伏期相同)#激发体位不改变!眩晕持续存在& 后和 前半规管管结石症的特点’ !患者处于激发头位后眩晕有 E*#&4 潜伏期)"眩晕与眼震的潜伏期相同)#眩晕与眼震 表 ! 头晕患者临床检查 视动检查’"在室内有光线下$ 非前庭性’眼运动(斜视 前庭性’自发性(凝视性眼震(慢和快速甩头 ,’L(头静止和 缓慢摆动时的视敏度试验 戴 M?53N5. 镜’自发性和凝视性眼震(摇头性眼震(压耳屏引 起的眼震和位置性眼震试验 感觉’本体感觉(光触觉(振动觉 视力’视敏度和视野 协调’眼协调检查(过示偏差试验(回缩(轮替(跟膝胫和姿势 固定试验 关节运动范围’主动和被动(上肢和下肢(颈"旋转(伸展(弯 曲(侧弯$ 肌力’上肢(下肢(躯干 姿势畸形’脊柱侧凸(后凸(前弯 位置性试验’G>..=2H5***J2@(侧卧(头滚动试验 运动敏感性’运动和位置变化引起的头晕 坐平衡’主动或被动!重心移动!恢复躯干垂直位的能力 静态平衡"睁眼和闭眼$’L-1;5?< 试验(强化的 L-1;5?< 试 验(单腿站立试验 改变感觉角色的平衡试验 ’ 睁眼和闭眼 ( 站立海绵上做 L-1;5?<试验 动态平衡’站立伸手试验(MOHOP>踏步试验 步行’ 正常步态( 足一前一后行走( 一边行走一边转头( Q23<.5)-3!试验(动态步态指数"JRS$ 功能性步态评估’通过障碍物(双重作业活动(楼梯(坡道(草 地(沙地 表 " 一侧前庭功能低下患者预期检查结果 试验 急性期 代偿期 眼震 在亮和暗环境中有自发 性(凝视性眼震(摇头使眼 震加重 黑暗中有自发性眼震! 摇头可引起眼震 ,’L 慢和快速甩头试验均不正常 向病侧快速甩头不正 常 L-1;5?< 常有但并不始终为阳性 阴性 强化 L-1;5?< 不能执行 睁眼正常)闭眼不能执行 单腿站立 不能执行 正常 站在海绵垫上 L-1;5?<(闭眼 多数不能执行 正常 MOHOP>踏步 不能执行 正常 步态 步距宽(节律慢!转体减少初期数天内需帮助 正常 行走时转头 不能保持平衡 正常)一些患者节律慢 表 # 双侧前庭功能完全丧失患者预期检查结果 眼震"戴 M?5N5. 镜$’无自发性(凝视性(摇头性(压耳屏性或位置性眼 震 ,’L’慢和快速甩头试验均不正常 视力’头静止时视力正常!但头轻柔摆头时明显下降 感觉’本体感觉和视觉对功能恢复是关键!应仔细检查 协调’应正常 关节运动范围’应正常&但患者因头运动使机体稳定性和视力下降而 有意识限制头活动 肌力’应正常 姿势畸形’应正常 位置性和运动性试验’不应引起眩晕 坐平衡’在急性期当坐位重心转移时维持平衡有困难!但代偿期不应 有困难 静态平衡’L-1;5?< 试验许多患者急性期不正常 强化 L-1;5?<完全或重度双侧前庭损害患者闭眼时将不能执行 单腿站立即使在代偿期睁眼执行也有困难 改变感觉角色的平衡’在视觉或本体觉角色改变时摇摆增加!当视 觉和本体觉角色两者均改变时失去平衡"注意保护$ 动态平衡’功能性伸手试验’闭眼时下降 MOHOP> 踏步试验’代偿期睁眼正常!闭眼不能执行"很快失去平 衡$ 行走’代偿期’步态常有或至少有轻度步宽增大!行走时有使用视觉 固定的倾向!或有整个身体一起转向的倾向!闭眼时不能执行足跟对 足尖的行走 行走时转头’步速慢或变为共济失调 Q23<.5)-3 试验’失平衡!在不平的地面或光线差时将引起共济失调或 失平衡 表 $ 需要进一步询问和检查的问题 麻木 皮肤刺痛感 无力 含糊的发音 进行性听力下降 颤抖 协调能力差 上运动神经元体征和症状’ 巴彬斯基征阳性(痉挛状态"强直状态$(阵挛 意识丧失 僵硬"强直$ 视野损害 记忆力减退 颅神经功能障碍 发病 ! 周后在明亮室内仍有自发性眼震 垂直性眼震"除外 ABB,$ 如发现或怀疑有问题应请神经科医师复查& 表 % 动作敏感商试验!&’(" ! ! ! ! ! ! ! ! !原始症状 强度 持续时间 得分 $*坐至仰卧 !*仰卧至左侧卧 0*仰卧至右侧卧 #*仰卧至坐 :*左 G>..=2H5***J2@ 位 8*左 G>..=2H5***J2@ 位回至坐 9*右 G>..=2H5***J2@ 位 K*右 G>..=2H5***J2@ 位回至坐 %*坐!头抵至左膝 $&*头从左膝抬起 $$*坐!头抵至右膝 $!*头从右膝抬起 $0*坐!头水平旋转 : 次 $#*坐!头垂直运动 : 次 $:*站!向右转 $K&! $8*站!向左转 $K&! 强度’根据眩晕症状程度分 &($(!(0(#(: 持续时间’:*$& 秒T$点!$$*0& 秒T! 点!U0& 秒T0 点 得分’强度分"时间分 VQWT"总得分#有症状的位置数$$!"*#K VQW’"*E" 轻度!EE*0" 中度!0E*E"" 重度 9K% 万方数据 中国康复医学杂志!!""# 年!第 $% 卷!第 $& 期 !"#$%&% ’()*$+, (- .%"+/#,#0+0#($ 1%2#3#$%! ’()* !&&#+ ,-.* $%+ /-*$& 的强度先重后轻!时程不超过 0&1!有疲劳性" 水平半规管嵴顶结石症眼震方向离地! 持续存在不疲 劳!而管结石症眼震方向向地!有疲劳性" ! 根据评估结果制订治疗计划 !"# 评估结论 23!4!0!%5 对患者进行评估后作出物理治疗诊断#表 3$!并鉴别与 前庭缺陷相关的问题!如头动发生头晕或视力下降等!还要 列出每个患者存在的问题! 包括存在的其他全身性疾病!以 备指定个体化设计的训练计划% !"$ 制订治疗计划23!4!%5 根据表 3 中物理治疗诊断&治疗选择原则及每个患者存 在的与前庭缺陷相关的问题!其他全身性疾病问题制订个体 化的康复治疗计划及目标!并预估治疗效果" !%$"& 单侧前庭功能低下 23!4605" ’3$789):-;<=67-->1=? 训练法( 包含前庭适应和替代 ’见表 %$%实施训练需要勤奋和毅力!但训练计划执行得越早 越有规律!患者恢复正常活动就会越快和越完全% 训练应采 用不同的姿势和不同的运动速度进行)睁闭眼训练!闭眼可 促使前庭及本体感觉系统更有效的代偿)在吵闹及拥挤的环 境下训练)集体训练效果好% ’!$习服训练 23!4!%5(根据表 0 动作敏感商试验的检查结果 发现患者引起头晕的动作和体位! 制订个体化训练计划!进 行训练% 患者每日练 ! 次!每次 !*@ 遍% 应以足够快的速度 和较大的幅度完成这些动作!从而产生轻到中度症状% 当习 服一旦产生!运动强度应加大% 每次运动间休息 3AB< 症状应 减退% 约连续训练 # 周症状才开始减退!坚持训练 ! 个月!然 后慢慢减至每天 3 次% 对年龄大者或全身其他疾病症状明显 者不适用% 应注意预防直立性低血压% ’@$提高凝视稳定的训练 23!45(凝视稳定!头运动时通过与 头运动速度相等& 方向相反的眼运动而产生 ,’C 稳定的凝 视%头速(眼速*,’C 增益D3’正常人$%单侧前庭损害患者急 性期当头运动时!因 ,’C 增益减少!引起视力模糊!即患者 的凝视稳定功能受影响! 通过提高凝视稳定功能的训练!可 使症状好转! 对亚急性期和慢性期患者若头动时有此症状! 也可进行此训练’见表 3&$% 急性期 3*@ 天后眩晕等症状会减轻! 可让病人卧床做 轻柔而主动头运动!以促进前庭适应的产生!如睁眼转头看 人) 进而让病人注视一个小而静止目标进行仅 3AB< 的头水 平运动!休息后再做头垂直方向运动!以后可延长训练时间 至 !AB<% 约数天至 3 周病情改善!训练由小视靶刺激扩展到 全视野刺激% 起病后 3*! 周可以增加头运动时注视做相反 运动的视靶% ’#$提高姿势稳定的训练 23!45(单侧前庭缺陷急性期的病 人常有失平衡感!行走时更明显!因此要进行提高病人姿势 稳定的平衡训练和步态训练方法多种多样!目的是加强头部 运动的练习’前庭刺激$或促进各种参与平衡的感觉角色的 应用’见表 33$% 姿势稳定的恢复比凝视稳定慢%急性期病人起病后一两 天甚至更长时间需要在扶持下起床!以后几天内多数病人要 在有助下步行!起病后 #*4 天一般可双脚并拢站立!此时可 开始进行提高姿势稳定的训练% 起病 3 周后病人可独立行 走!不过步宽大!节律慢!此阶段训练是增加病人行走的耐 表 ’ 根据 ()**+,-./0,1 试验和仰卧位头滚转试验引出的 眼震方向识别受累半规管 半规管 右 E8..FB>=GHBI试验 仰卧位头滚转 试验 回到坐位 右后半规管 右前半规管 左前半规管 右水平半规管 左水平半规管 上跳性& 向右旋 转性眼震 下跳性& 向右旋 转性眼震 下跳性& 向左旋 转性眼震 双侧水平性眼 震!头向右旋转 时更明显 双侧水平性眼 震!头向左旋转 时更明显 向下向左旋转性 眼震 向上向左旋转性 眼震 向上向右旋转性 眼震 表 2 用于前庭功能低下患者的 3)456789./377-:.; 训练 J 卧床 3*眼球运动G先慢后快 8*上下运动) K*从一边到另一边) (*眼睛注视手指!后者从距面部 @ 英寸的地方移到 3 英寸处 !*头部运动G先慢后快&最后闭眼 8*前屈和后仰) K*左右旋转 L 坐位 3*同上 3) !*同上 !) @*耸肩及转肩) #*向前弯腰从地上拾物 7 站位 3*与 J3&J!&L@ 相同) !*在睁眼到闭眼状态下从坐位到站位) @*双手互掷小球) #*膝盖平面以下双手互掷小球) 4*从坐位到站位并同时转身 H 移动 3*环形围住一人!在圆圈中心的人仍出大球!接球者再仍回) !*屋内行走!先睁眼后闭眼) @*上坡与下坡!先睁眼后闭眼) #*上下台阶!先睁眼后闭眼) 4*任何包括弯腰&伸展和瞄准的游戏或运动!如九柱戏&木球或 篮球 表 #< 提高凝视稳定的训练 急性期’也用于慢性&未代偿的患者$( 3*将一张名片或其他有字的物体’小视靶$钉在病人前方能看见的墙 上!患者则水平方向缓慢来回移动头部 3AB方案