特发性水肿的中医证候学研究

����������� ���� � !‘月 吩第 ∀ �次中华中医药学会肾病分会学术会议论文汇编 需停药# 如超过 ∃ %& ∋ (%& , 即为异常反应 , 应立即停药 , 停药后一般可恢复。 当 )∗ +恢复至原水 平且肾缺血因素纠正后 , 为控制系统高血压及保护肾功能 , 可再次使用 , ∗ − 。 当.∗ + / ∀ 0( 卿。比 时 , 一般不推荐使用 ,1− 。 但有经验的肾脏科医生 , 当 )∗ + 水平在 ∃( 2娜。讥 甚至 科∀卿。比 时 也是可以应用 , 1− 的, 但需密切观察 )∗ 3 及血钾 。 国内学者通过为期三年的前瞻性随机对照研究 , 证明 , 1− 对 )∗ +在 ∃一)4叭 5∀0 (一22 ∀林4 6讥7 非糖尿病晚期慢性肾脏病患者 , 具有明显的肾脏 保护作用 , 使发展至终末期肾衰和进入肾脏替代治疗的危险性减少2∃ & 。 有研究提示 , 1− 、 , 8 9 单用或合用其降低尿蛋白和降低血压疗效相似, 且又协同作用 。 ∀ �2 控制高血脂 糖尿病患者多数并存血脂异常 , 包括继发 : ; 肾病综合征 , 血脂异常能加重 肾损害 。 降低血胆固醇为主的他汀类药物 , 对肾脏具有保护作用 。 糖尿病患者血脂异常治疗的目标 是 3 总胆固醇 < 2� . =>= 6比 , 低密度脂蛋白一胆固醇< ∀�. =4 。比 , 高密度脂蛋白一胆固醇/�� >+ 6 ==。比 , 甘油三醋< � � . =>= 6比 。∀� ( 改善高粘血症 与祖国医学血癖证相似 , 在糖尿病肾病中, 既是病理产物 , 又是致病因素 。 病程日久 , 气虚运血无力 , 阴虚血行艰涩 , 血液运行不畅疲阻经脉即形成痪血证候。 加大活血化癖 之力 , 则可能更具有抗凝解聚 , 降低血液粘度 , 扩张血管 , 改善微循环 , 抗脂质过氧化损伤 , 保护 缺氧组织和红细胞 , 并有纠正肾血流动力学的异常状态 , 增加肾血液量 , 从而减少蛋白尿 , 降低血 压 , 改善肾功能的作用。 现代药理明闭 3中药银杏叶、 丹参均具有活血化癖、 抗凝 、 降低血小板聚 集和薪附、 免疫调节 , 改善脂质代谢 , 抑制肾小球系膜细胞的增殖 , 抑制肾小管高代谢等作用 , 达 到延缓肾功能减退的进展 。 ∀� ( 终末期肾衰竭治疗 肾脏替代疗法是 : ; 患者进入尿毒症后为了生存的最终选择 , 包括透 析和肾移植。 : ; 终末期肾衰竭患者应及早透析。 透析的主要指标为 3 � 有尿毒症的临床表现 � 血清肌配多!∀ 卿。比 � ’肾小球滤过率#内生肌配清除率夕∃% &% ∋( 。 透析方式有两种 。 腹膜透析特点为 ) 心血管不良反应少 , 不使用用肝素 , 不需特殊设备和不影 响残余肾功能 , 已被迅速推广应用 , 其主要危险是腹膜炎 , 血浆蛋白和营养物质丢失等 � 血液透析 具有不丢失血浆蛋白, 效果肯定的优点 , 但缺点是造疹失败率较高, 可并发空气栓塞 、 感染和血栓 等。 肾移植患者生存时间和恢复程度均明显优于透析治疗的患者 , 近年来由于环抱菌素 ∗ 、 晓悉等 新型免疫抑制剂的广泛应用 , + , 患者生存率己接近非 + , 患者的水平 , 但移植肾也有可能发生糖 尿病性肾病。 糖尿病肾病的中西医治疗之间没有冲突 , 若找准“结合点” , 则相得益彰。 中医药的优势在于缓 则治本 , 调节脏腑功能 , 有效延缓病情进展 � 西医药的优势在于急则治标 , 合理使用降糖药、 降脂 药、 降压药可以快速的控制血糖、 血压 , 缓解症状 , 而使用 ∗ −./ 、 ∗0 1 类药物可以协同中药起到 保护肾脏的作用 。 而 + , 的慢性肾衰竭的中西医结合一体化的非透析疗法是行之有效的治疗方法 , 当糖尿病肾病发展到 2 期 , 即肾功能衰竭期 , 西医的透析治疗是行之有效的治疗方法 , , 可以弥补 中医药的不足 。 所以说 , 糖尿病肾病贵在早期诊断、 尽早治疗 。 特发性水肿的中医证候学研究 李伟 任可 白羽 王基魁 特发性水肿是现代医学的病名 , 为临床常见病 , 属于功能性水肿范畴 。 特发性水肿是一种水钠 代谢紊乱的综合征 , 好发于中青年妇女 , 其病因复杂。 水肿的出现或加重往往和月经有关而呈周期 性 。 主要发病机理曾被考虑为内分泌功能失调 、 对直立体位的反应异常、 毛细血管通透性增加、 静 脉结构不良和血管收缩神经障碍 345 。 但真正的原因迄今尚未明了。 纷第 ∀� 次中华中医药学会肾病分会学术会议论文汇编 特发性水肿属中医“水肿”范畴, 其发病与肺脾肾关系密切 , 但又不同于传统的中医“水肿” , 特 发性水肿多见于女性的特殊生理阶段 , 发病机理与肺 、 脾、 肾密切相关 , 病因病机相对于其他水肿 显得复杂 , 治疗上亦各抒己见 。 临床报道表明, 中医学以其特有的理论体系和治疗措施 , 在治疗特 发性水肿有其不可比拟的优势 。 但从临床观察来看 , 仍存在不少问题 , 如缺乏统一规范的诊断分型 、 疗效判断标准及可信度较高的数理统计分析 , 均值得中医临床工作者重视思考。 随着文献报 道逐年递增 , 国内已经积累了一定的中医临床数据 , 本研究旨在通过循证医学的方法对这些数据进 行系统分析 , 以探求特发性水肿的中医证候学特点及其分布规律。 �� 研究方法 采用循证医学的研究方法 , 从辨证治疗文献的中医证候分析、 基本方加减治疗的文献分析两个 方面 , 对国内有关特发性水肿的中医文献进行系统分析 , 以探求特发性水肿的中医证候学规律 。 5�7 文献检索3 运用 1;? 期刊全文库共检索 �≅ ≅0 � �一∀ %%0 � �∀ 月中医期刊、 中西医结合期刊。 共检索出有关特发性水肿的中医文献和中西医结合文献 �00 篇。 5∀ 7文献分类 3 根据文献的研究内容 , 将所检索文献分为 3 临床研究、 专家经验 、 实验研究、 综述 2 类。 其中临床研究又分为中医临床辨证治疗、 中医证候研究、 专方和基本方治疗、 单味药治 疗 2 个子类 , 由于有关中医证候研究及单味药研究的文献极少 , 无法做统计处理 。 本研究重点从辨 证治疗文献的中医证候分析、 基本方加减治疗的文献分析两个方面进行总结。 5∃7 文献选择标准 3 � 入选标准 6 7 中医临床辨证治疗、 基本方治疗文献是本研究的重点内容 , 对于这些文献要求下载全文 , 并逐篇阅读与分析 , 评价文献的可信度。 排除标准 ) 对于一稿两投的文章 , 删除其中一篇 � 对于同一研究单位同期的研究资料 , 经分析后进行整 合 , 删除重复内容 � 对于资料来源不清 , 予以删除。 无明确的中医证候分类标准或中医辨证分型标 准者 , 予以舍弃。 8!9 分析方法 ) 5:: 篇文献中有 ;< 篇临床研究文献。 我们从中医辨证治疗、 基本方加减治疗治疗两个方面 , 重点分析与特发性水肿有关的 2: 篇文献 , 其中采用循证医学的方法 , 荟萃所有病例以增加量 , 避免样本量小带来的偏差 , 按不同的中医证候、 辨证治疗进行分类总结 , 以探讨特发性水肿的 中医证候学特点 。 ∀7 研究结果 ) 57 5 辨证治疗文献的中医证候分析 ) 中医辨证治疗 8包括中西医结合治疗 9 文献 5: 篇 , 符合标准的文献 2篇 , 具体分析见附表一 。 从上述资料可以看出 , 2 篇文章共计 !∀ < 例特发性水肿患者 , 女性 !<= 例 8> 7 ? > 9 , 男性 5≅ 例 8≅ 7 5> 9 , 女性 ) 男性 Α ≅5 ) 5。 最常见的中医证候为肝郁脾虚型 5; 5例 8! ≅7 5> 9 , 其次为脾肾 阳虚型 ;= 例 8 ∀< 7 = > 9 、 肝郁气滞型 != 例 8 557 ∀> 9 、 脾虚湿困型 !2 例 8 5< 7 = > 9 、 癖阻水停 ∀ 5例 82 7< > 9 、 肝肾阴虚 5≅ 例 8≅ 7 5> 9 、 肝肾亏虚 5∀ 例 8∀ 乡> 9 、 营卫不和 ; 例 84 7 ? > 9 、 气滞血疲 : 例 85 7 !> 9 。 病位主要在肝 、 脾 、 ‘肾, 兼夹证主要为气滞 、 血疲 、 水湿内停 。 ∀ 7 ∀ 基本方治疗的文献分析 有关特发性水肿的基本方加减治疗文献共计 !< 篇 , 符合标准的文献 ∀? 篇 , 具体分析见附表 上述 ∀? 篇文献 , 累计特发性水肿患者 52;2 例 。 其中有一篇文章未分男女性 , 其余文章女性共 5! 2< 例 8? 27 = > 9 , 男性 “ 例 8! ≅ > 9 , 女性 ) 男性Α ∀∀ ) 5。 其中有 5! 篇文献 ;:< 例患者主要采 取了疏肝健脾法治疗 , 5∀ 篇文献共 :2; 例患者采取了健脾祛湿治疗 , ? 篇文献 !?< 例患者主要采取 了活血利水法 , ; 篇文献共 ≅5< 篇文章主要采用了温肾健脾和温阳利水法 。 另有 2 篇文献 ∀;= 例采 睽第∀】‘中华中医药学会肾病分会学术会议论文汇编 用了益气健脾法治疗 , ∃ 篇文献共计 �Α� 例患者采用了疏肝理气 , �篇文献 2% 例患者采用了疏肝养 血 。 三分之二的患者采取了疏肝治疗。 根据中医理 、 法、 方、 药 Β 本课题为北京中医药大学吕亚芳科研基金资助项目 � 北京中医药大学东方医院肾内科 5北京 �%%%Α Χ7 一致性的原则 , 以方测证 , 从上述结论可以推测特发性水肿的主要证型依次应该是肝郁脾虚、 脾虚水泛 、 脾肾阳虚 。 常见的兼证为气滞、 疲血 、 水湿内停。 本研究从中医辨证治疗 、 基本方加减治疗治疗两个方面对既往临床研究文献进行了系统分析。 符合标准的从中医辨证治疗研究的文献 ( 篇, 2∃ % 例 , 基本方加减治疗研究的文献 ∀≅ 篇, �(Χ( 例 。 共计 ∃2 篇文献 , ∀% �( 例 , 最常见的中医证型依次是治疗两个方面肝郁脾虚、 脾虚水泛 、 脾肾两虚 。 常见的兼证为气滞、 癖血 、 水湿内停。 但是, 有一点需要说明的是 , 根据基本方的治法来研究证候 , 是一种间接的研究方法 , 其可信 度相对较低 , 另外为了保证分析结论的可靠性 , 制定了文献的选择标准 , 这样就会有较多的文献由 于分型或数据不明确 、 不符合要求而被舍弃 , 可能会影响信息的完整性。 ∃ � 讨论 本证属祖国医学“水肿”的范畴。 对于水肿 , 传统认识多归咎于肺、 脾、 肾三脏。 所谓“其本在 肾, 其标在肺 , 其制在脾” Δ∀Ε 。 治疗也多责此三脏。 但是疾病的发生 、 变化与自然界的客观事物一 样 , 既有其规律性 , 也有特殊性。 特发性水肿发病机制不能只用肺 、 脾、 肾三脏失司来解释 , 而单 纯依肺、 脾、 肾三脏立法也难以取得疗效。 按中医的辨证理论 , 水得阳则化为气 , 气得阴则化为水 , 水不运行则漪留而为之肿 , 故水的留止全赖于气 , 气行则水行 , 气滞则水聚。 人体气的畅行 , 肺、 脾、 ’肾三脏的作用当然肯定 , 但离不开肝脏的疏泄功能。 肝气疏泄得当 , 则气机流通水道畅利 , 水 液随之升降上下 , 则三焦水道通畅。 反之则气机郁结 , 水液因之滞留而发为水肿 。 近期也开始有研 究报道 , 应用疏肝解郁 , 健脾利湿法 Δ∃Ε> 2�治疗特发性水肿 , 取得较好疗效 , 进一步证实从肝论治的 重要性 。 本人认为 , 因本症多见于中年妇女 , 浮肿常与情绪、 体位、 月经 、 睡眠 、 劳累相关。 女子 以肝为用 , 以血为本 , 女子中老年期在生理上多经过经 、 带、 胎、 产 , 机体已处于“有余于气 , 不 足于血 ” , 女过四十处于阴气自半生理欠平衡阶段 , 故有余气则肝气易郁滞 , 血不足肝血亦虚 , 情 绪易于激动 , 则导致肝疏泄失常 , 累及他脏发病 , 若肝气郁结 , 肺宣肃失司 , 水道不通发为水肿 # 肾主水司开合 , 为调节排泄水液的主要脏器 , 然肾之开合 , 有赖于肝之疏泄 # 脾主运化水湿以制水 , 肝主疏泄以助脾运化 , 肝疏泄失常、 脾运化水湿不能正常输布而成水肿# 肝主疏泄 、 调畅气机 , 若 肝能遂其条理之性 , 气机通畅实有助于脾肺肾三脏的水液排泄 , 气机畅、 运化水湿路通 , 肿自然得 消。 肝疏泄功能正常 , 气机流通 , 则三焦水道通畅。 因此 , 特发性水肿的主要病理机制为肝郁脾虚 , 气滞血癖 , 三焦气化失常。 对本病的治疗 , 仍应遵循“必伏其所主而先其所因”的宗旨, 当从肝论治 , 理气为先 。 法取疏肝健脾、 行气活血 、 畅利三焦。 疏理肝气是主要治则。 肝气得疏 , 气得畅行 , 血 得活化 , 脾得健运 , 水肿自然消退 。 本研究通过循证医学的方法初步分析特发性水肿的主要证型依次应该是肝郁脾虚、 脾虚水泛 、 脾肾阳虚 , 常见的兼证为气滞、 癖血 、 水湿内停。 病位主要是肝 、 脾、 肾 , 和以往认为特发性水肿 主要与肺、 脾、 肾有所不同。 从中医证型的分布规律 , 可以看到随着社会的不断发展 , 人们的社会 压力及竞争意识的不断增强 , 肝郁脾虚已逐渐成为特发性水肿的主要证型 。 提示我们在今后的治疗 中应注意从肝论治的重要性 , 也提示我们七情致病的重要作用 , 再给病人采取中医辨证治疗的同时 , 解除患者思想顾虑和压力可以促进疾病的恢复 , 但值得注意的是 , 尽管从肝论治在治疗特发性水肿 上占有重要地位 , 但一定要坚持辨证论治的原则 , 兼顾肺 、 脾、 肾方能收到更好的疗效。