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颈源性头痛诊断与治疗的研究进展

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颈源性头痛诊断与治疗的研究进展 塞旦壅瘟堂 志2010年8月第6卷第4期 Pain Clin J,August 2010,Vo1.6,NO.4 颈源性头痛诊断与治疗的研究进展 吕莹 莹 综述 杜 冬 萍 审校 285 . 综 述 与 讲 座 . 【摘要】 近年来 ,颈源性头痛发 病率 不断 升高 ,难 以彻 底治 愈 的头痛使 患 者不但 生活 质量 下 降 ,而且会丧失 较多的身体物理功 能 ,故 越来 越受 到重视 。随着现 代 医学 的不 断发 展 ,治疗 颈源性 头痛的有效方法越来越 多 ,特别是 药物 治疗 、神经 阻滞...
颈源性头痛诊断与治疗的研究进展
塞旦壅瘟堂 志2010年8月第6卷第4期 Pain Clin J,August 2010,Vo1.6,NO.4 颈源性头痛诊断与治疗的研究进展 吕莹 莹 综述 杜 冬 萍 审校 285 . 综 述 与 讲 座 . 【摘要】 近年来 ,颈源性头痛发 病率 不断 升高 ,难 以彻 底治 愈 的头痛使 患 者不但 生活 质量 下 降 ,而且会丧失 较多的身体物理功 能 ,故 越来 越受 到重视 。随着现 代 医学 的不 断发 展 ,治疗 颈源性 头痛的有效方法越来越 多 ,特别是 药物 治疗 、神经 阻滞疗 法 、手术治 疗等 都有 明显 的进步 。本文综 述最 近几 年在颈源性头痛诊 断及 治疗 方面的研究进展 ,希望能为临床工作提 供更多的参考 。 【关键词】 颈源性疼痛 ; 头痛 ; 诊 断 ; 药物 治疗 ; 神经传 导阻滞 头痛是临床上常见的症状 ,引起头痛的疾病繁 多,原 因复杂 。从全球范围看紧张性头痛是最常见 的,占头 痛 人 数 的 38 [ ,偏 头 痛 紧 随 其 后 占 1O l_】],慢性头痛 占 3 _1],而颈源性头痛虽然 只 占 2.5%~4.7 __2],但患者承受着更大的痛苦口]。 颈部许多结构诸如颈椎小关节 、肌 肉、韧带 、神经 根和椎问盘 等受 损均有 潜 在 的引发 头痛 的可 能 。 1983年 sjaastad等将 由于颈部骨骼肌功能失调 引 起的头痛称之为 “颈源性头痛”,1994年国际疼痛 学会第一 次正式命名此 型头痛 ,并制定 了诊断标 准。随着现代医疗技术 的发展 ,颈源性头痛越来越 受到人们 的重视 。2004年 国际头痛学会 在头痛分 类 (International Classification of Headache Disor— ders,2 ed,ICHD—II)中将 “颈源性头痛”单独 列为一种类型_l4 。 中心 D0I:10.3969/j.issn.1672 9633.2010.04.015 作者单位:200233 上海交通大学附属第六人民医院疼痛诊疗 颈源性头痛的定义与发病机理 颈源性头痛的定义 颈源性头痛是指 由颈椎或 颈部软组织 的器质性或功能性病损所 引起的 以慢 性、单侧头部疼痛为主要表现的综合征。疼痛性质 是一种牵涉痛 ,病因多为椎问盘退行性变引起的神 经压迫和伴随的局部无菌性炎症。 颈源性头痛的发病机理 颈源性头痛与颈部的 神经 、血管 、韧带 、筋膜等多种组织 的病变密切相 关 ,上述任何部位 的病变 、损伤或者受压皆可引起 颈椎病的发作而引起头痛。就解剖特点而言 ,上 3 对颈神经引起的颈源性头痛较为多见。c 的背支 组成枕下神 经,支配寰枕关节 ,C 的主要背 支在 通过 C ~。关节侧 面后成 为枕大神 经,此束感 觉神 经与寰椎关节相关 ,支配顶枕 区。C。和 C。的腹支 成为枕小神经与 c ~。椎关节相关 ,支配侧枕 部和 顶部的感觉。三叉神经和上 3对颈神经的传人纤维 在颈上神经的脊髓背角集合,而临床研究发现这种 w ∞ -J 川 一 =羹.~~ 一一一 ~ 二= .圣 .蚕 ~ c ^- 啪 ∞ m . ~ ~~~一~~ 一 一 一一 一一一 一 一 ~一一一一一一~一 ~ 一一~一一一一~一 一 ~一一~~~一一一 一 ~一一一一一~一一~一 286 实用疼痛学杂志2olo年 8月第 6卷第 4期 Pain Clin J'Augu ! ! : ! : 集合恰是颈源性头痛同时出现在颈神经和三叉神经 皮区的解剖学基础 ]。另外 ,颈椎关节突关节作为 一 种小平面的滑液关节 ,连接着上下两个椎骨,而 每个椎骨各 自的活动区域内有两个这样的小平面关 节,它们 的生理 学 功能 就是 防止 脊椎 的过度 扭 转 ]。当滑液关节存在退行性变 、炎症或损伤时将 使颈椎活动性减弱,颈部肌张力增加而在颈部活动 时引发单侧的枕颞部疼痛 ,其生理学机理可能为 三又神经和颈部上 3对脊神经对疼痛信号传人的集 合,由此成为疼痛从颈部到头面部的三叉神经感觉 感受区和脊髓副交感神经感觉纤维的传导径路 。 诊 断 临床表现 颈源性头痛为一种慢性头痛 ,患者 的年龄多在 20~6O岁 ,以女性多见 。常由颅颈部 的创伤和颈椎过度屈伸损伤引起l8],临床上表现为 头痛、颈部疼痛、眩晕、恶心 、呕吐等。头痛多为 单侧 ,有时可出现双侧交替发作的单侧头痛 ,症状 发作或加重的时间不一 ,从数小时到数周。发病初 期,疼痛始发于颈部,向额颞区放射,头痛偶尔发 作,以后则变为慢性波动性头痛,同时同侧肩部、 手臂存在放射痛,随颈部活动可加重 。早期头痛可 有缓解期 ,随病程进展逐渐加重,持续性存在 ,缓 解期缩短。寒冷、劳累、饮酒 、情绪激动等因素可 诱发疼痛加重 。颈源性头痛常常不表现在其病理改 变部位 ,其疼痛部位常模糊不清 ,分布弥散并向远 方牵涉,可出现类似鼻窦、眼部、咽喉部疾病产生 的牵涉性疼痛。部分患者伴有耳鸣、耳胀 、眼部闷 胀、颈部僵硬感,甚至部分患者可有畏光、畏声之 表现 ,有 的患者由于三叉神经及其他 自主神经肽的 释放而产生鼻塞、鼻溢液或者流泪的症状[ ]。 病程较长者工作效率下降、注意力和记忆力降低, 情绪低落、烦躁、易怒和易疲劳,生活和工作质量 明显降低。 诊断方法 颈源性头痛的诊断以往主要依靠患 者的主观症状 ,这给明确诊断带来了不小困难。所 以,对于该疾病的诊断 ,除症状外还应包括详细的 体格检查,并有实验室检查、影像学检查等客观证 据以明确颈椎或颈部软组织是否存在功能失调而引 起的头痛。 体格检查 颈源性头痛是 由颈部关节、肌肉、 神经等系统的失调引起并传人的,所以颈部的体格 检查尤为关键,如颈部 自主运动范围减小尤其是伸 展运动的损伤 ,采用椎骨被动运动的检查方法可以 确定损伤节段。颈部肌肉如斜方肌、胸锁乳突肌等 的紧缩感 ,颈深部屈肌的肌力及耐力减弱,神经组 织 (痛觉)激发 试验和颈 部屈 曲一旋转运 动试验 等口 ]。颈部屈 曲一旋转运动试验是用手法检查鉴 别 C 、C 的功能障碍的形式 。充分屈曲颈椎 ,使 其运动仅限于 C 、C。后再旋转俯 曲。正常的范围 是两侧都为 4o。~44。,当两侧范围各小于 32。时就 被认为是具有阳性意义。另外,患者上部颈椎旁、 乳突下后部及头部压痛点也是诊断颈源性头痛的重 要依据。 实验室检查 实验室检查对于颈源性头痛患者 并无很大的直接价值,但是血沉、抗核抗体、甲状 腺功能等检查可以帮助排除全身其他疾病造成的骨 骼 、肌肉、关节等部位的相似症状,例如风湿性关 节炎,系统性红斑狼疮,甲状腺或甲状旁腺功能紊 乱及原发性肌肉病变等 ]。BO SH等n 认为颈源 性头痛患者的脑脊液中细胞 因子存 在着 一定 的变 化,如 II 一lra,MCP一1和 TGF-131等都会升高 , 尤 以 MCP一1的变化与偏头痛最具有鉴别意义。 影像学检查 常规的颈椎摄片甚至颈部 CT和 MRI都无法显示颈源性头痛患者颈部 的特异性病 变 ,Griffith等 发现功能性 X线摄片 (function— al plain radiogram)是一项界定颈椎微小损伤或节 段性变性 的有用工具 。Jia—Pei Hong等 通过研究 发现在部分颈源性头痛患者的功能性 x线摄片中 可以看到在较低位的颈椎处两个相邻椎体问存在局 限性扭结以致失去整齐排列的表现,而具有这种影 像学改变的患者往往有较多颈椎节段的受累以致存 在头痛以外的头面部症状 。 诊断性神经 阻滞 神经阻滞既是一种治疗手 段 ,又是一种诊断方法。由于上 3对颈神经及其分 支是与颈源性头痛关系最密切 的周围神经结构 ,所 以了解解剖结构及支配各部位的神经对于选择合适 的诊断性神经阻滞方法有重要作用。颈源性头痛患 者中有很大一部分具有典型的症状,但缺乏神经根 性刺激的体征 ,影像学检查也无阳性发现。对于症 状 、体征不典型的患者可进行诊断性颈神经局麻药 阻滞,以 0.25 布 比卡因 (bupivacaine)为最常 选用,或在第二颈椎横突注射消炎镇痛药物试验性 治疗 。若注射后疼痛迅速减轻或消失 ,有助于确立 诊断 。 鉴别诊断 颈源性头痛的诊断标准虽然 比较明 确 ,但临床表现往往很难与偏 头痛 、紧张型头痛 、丛 集性头痛等鉴别 ,在实际诊疗过程中需加以注意。 塞 壅 堂盘查2010年8月第6卷第4期 Pain Clin J,August 2010,Vo1.6,NO.4 治 疗 目前 ,颈源性头痛 的治疗对 医生依然 是项挑 战。对于颈源性头痛获得有效的治疗常常需要多方 面的,包括药物 、物理治疗、神经阻滞 ,有时甚至 是外科手术的干预l1 ,Medvedeva LA认为根据头 痛程度采取不同的治疗方法或者多种方法共用将能 使疗效起到协同作用口 。有效治疗的关键在于医 生取得正确的诊断,能获得明确的病理类型将会 更好 引。 药物治疗 现今 ,尚无特别针对颈源性头痛的 有效药 物口 ,对 于病 程较短 、发作频 率较低 ,疼 痛程度较轻 的患者 ,一般予 以 口服非 甾体类抗炎 药,配以休息和简单的物理治疗,一部分患者可以 得到很好 的效果l1引。抗癫 痫药、抗抑郁 药、甾体 激素、中枢性肌肉松弛药等均可能对此类颈源性头 痛有一定 的疗效 。非甾体类抗炎药 (non—steroidal anti—inflammatory drugs,NSAIDs)是药物治疗 中 的首选药,它们在减 轻炎症反应 的 同时 可减轻疼 痛。吲哚美辛 (indomethacin)和萘普生(naproxen) 经常作为一线用药 ,但是患者对这类药物的反应和 耐受力相差甚远[1 。在严重 的病 例 中,短期使 用 甾体类激素将有不错 的效果 。三环类抗抑郁药及多 种抗癫痫药用于颈源性头痛的治疗已有较长历史 , 通常小于抗抑郁 、抗癫痫 治疗 的剂 量 即可控制 头 痛。中枢 性 肌 松 药 如 盐 酸 替 扎 尼 定 (tizanidine hydroch1oride)和巴氯酚(baclofen)等亦能有类似于 止痛剂的作用_7 。 神经阻滞疗法 神经阻滞是指在末梢的脑脊髓 神经节 、交感神经节等神经附近注入药物或用物理 方法给予刺激 ,阻断神经传导功能,是治疗颈源性 头痛最常用 、最有效的方法。该方法除了治疗 ,亦 可用 于诊断 ,可以说是随着现代医学发展而出现的 第 3治疗方法,弥补了药物治疗和手术治疗的不足 之处 。其常用 的方法 是局麻药联 合 甾体类 激素注 射,其机理概括起来主要为阻断痛觉传导通路从而 阻断疼痛传导 的恶性循环 、阻断交感神经而改善 由 其兴奋所导致 的相关症状 、发挥抗炎作用及阻断运 动神经 。。。 。Medvedeva LAl1 认为神经阻滞能够 在较短时间内缓解 、解除头痛 ,并且能够减少服用 止痛类药物的剂量 。目前相关研究认为星状神经节 阻滞 、枕神经节阻滞、硬膜外阻滞 、椎骨关节突阻 滞、颈部椎间孔注射阻滞及扳机点阻滞是通用的阻 滞疗法,而枕神经阻滞是最常用于颈源性头痛 的诊 287 断和治疗的方法 。Cooper G等 通过研究证明 颈源性头 痛最 常因为 C。~。关节受 到影 响。Linqiu Zhou等 胡对 X线引导下 以 0.25%布 比卡因0.5 ml 与倍他米松 (betamethasone)3 mg混合溶液实施 C ~z,Cz~s关节 、Cz(枕大神经)和 C。脊髓支 (枕小 神经)阻滞 的患者分析 发现疗效显著 ,而 以 C (枕 大神经)和 C。脊髓支 (枕小 神经)阻滞效 果更胜一 筹。Narouze SN等 认为外侧寰枢关节 (1ateral atlanto—axial joint)原 因引起 的头痛 ,Slipman CW 等口朝认为 C2~3椎骨关节突(zygapophysial joint)引 起的头痛均可以通过关节内注射甾体类激素(0.5% 布 比卡因 1.0 ml与泼尼松龙 (prednisolone)10 mg 混合液)能很 快使头痛 缓解。Michael E Goldberg 等[2 6_通过研究发现以 0.25 布 比卡因 10 ml和甲 基泼尼松龙 (methy1prednisolone)80 mg的混合液 先在单侧 、1周后于对侧行颈深丛阻滞的方法能在 3个月 内起到很好的疗效 ,但是 6个月后又会回复 到治疗前的水平。Reale等_2 认 为糖皮质 甾体激素 硬膜外注射是治疗颈源性头痛的有效方法 ,其抗炎 作用可直接阻止 c纤维的痛觉传入,但 van Suijle— kom等_2 却认为硬膜外注射可导致严重并发症并 缺乏选择性 ,不应该在诊断和治疗 中常规使用。 经皮 射频 神 经切 断 术 此 项 (percutaneous radiofrequency neurotomy)技术 的机 理是 通过诊 断性神经阻滞切断支配颈部关节_的神经疼痛信号传 导作用而产生临时性头痛缓解的效果后,以此为依 据,用射频热凝的方法使该神经凝固而使头痛能够 较长时间的解除。此方法在切断枕 神经 以缓解 由 C2~3椎 骨关节 突 (zygapophysial joint)引起 的头 痛特别有效l1 。该操作需遵循无菌原则与 C型臂 X线机辅助定位下经皮置入一种配有名为 RFG 5 的高射频装置的特殊电极与 目标神经 即第三枕神经 平行 ,然后迅速以旁矢状平 面和与矢状平 面成 30。 角插入神经两次,每个位置予以80℃持续 90 s的 冲击损伤 2~3次。当患者的头痛复发时 ,运用该 项 方 法 依 然 可 以 再 次 得 到 缓 解 或 解 除,但 Haspeslagh SR等l2 认为运用神经切断术与通过局 麻药阻滞枕大神经对解 除颈源性头痛 的效果并 无 差别。 手术治疗 对于寰枢外侧关节 引起头痛的患 者 ,关节融合术是个不错 的治疗方式 ,一些外科学 家报告显示某些患者通过此方法治疗后可 以获得 2 年以上 的疼痛完全缓解的效果。。。 。一般颈 源性 头痛较多由上 3对颈神经原因引起,但 Kawabori 288 实用疼痛学杂志2010年8月第6卷第 舅 — rdi li !垒竖 !! ! !!: : Q: M 等[船 在 1例 48岁、MRI显示 ~。水平 颈椎 间 盘退变并侵犯椎间孔的女性病例报告中指出,对于 止痛剂和局部神经阻滞无效或者效果不明显的患者 采用 C ~ 颈椎前方椎间盘减压并 以钛笼固定 ,重 建其稳定性的外科干预手术效果稳定而持久。 其他 Sjaastad 0等口副认为运用位于头盖骨 的电刺激疗法对严重 的颈源性头痛有迅速而肯定的 效果 。Willy Halim等 们认为在 C ~。关节面外侧用 脉冲射频方法对于那些顽固的且对其他治疗方法不 敏感的患者具有较好的疗效 ,而且副作用较小。该 方法患者仰卧位、头部稍伸展 ,在 C型臂 x线机 的引导下于 C 。关节面后 内侧先行置入 22 G的绝 缘针头以防损伤 Cz神经根,用 50 Hz,1.0V的脉 冲进行感觉刺激 ,确认针头在位后即可设置 45 V, 2 Hz,10 ms的参数行持续 10 min的脉 冲射频治 疗。中医治疗包括针刺按摩、针灸推拿 、悬 吊牵 引、穴位注射疗法等可获得理想的疗效。推拿疗法 可使痉挛肌肉松弛,促进肌 肉血液循环 ,能起到缓 解症状的作用 ,Gert Bronfort等』,。 认为脊柱推拿 结合颈椎松动术 ,治疗者以缓慢摆动、滚动、滑动 等操作手法使患者病变颈椎行被动运动的一种针对 性很强的手法操作技术 ,对颈源性头痛的缓解有积 极意义。而对于针压法、针刺法的效果并无明确的 信息,但有些患者却 自认为效果显著__2 。亦有报 道认 为注 射 肉毒 杆菌 毒 素 (botulinum toxin) 有效 。 。 总 结 颈源性头痛的诊断和治疗方法在最近有着很大 的进展,每种方法都有各自的优势,而神经阻滞疗 法由于其有效 、安全且操作方便 ,是诊断与治疗 中 最常用的方法。但是我们需要考虑每个患者的特殊 性,才能制定出最合理的诊断及治疗方案 。 参 考 文 献 1 2 3 4 Stovner LJ,Hagen K,Jensen R.et a1. 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No Shinkei Geka, 2009 May,37(5):491-495. 33 Sjaastad O,Fredriksen T,Jorgensen JV.Electrical stimulation in headache treatment.for separate headache(s)or for headache generally.Funct Neurol,2009,24(1):53—59. 34 Halim W ,Chua NH,Vissers KC,et a1.Long—term pain relief in patients with cervicogenic headaches after pulsed radiofrequen— cy application into the lateral atlantoaxial(C1_2)joint using an anterolateral approach.Pain Pract.2010 Mar 2.Epub ahead of print. 35 Bronfort G,Haas M ,Evans R,et a1.Effectiveness of manual therapies:the UK evidence report.Chiropr& Osteopat,2010, 18:3. 36 Naja ZM,El—Rajib M,Al—Tannir MA,et a1.Repetitive occipital nerve blockade for cervicogenic headache:expanded case report 0f 47 adults.Pain Pract,2006,6(4):278—284. (收稿 日期 :2010-05—25) . 址 J L .;t.5lL.; .驰 .SJL.址 .3l上 · 读 者 ·作 者 ·编 者 · 字仅首字母大写 )、第一作 者工 作单 位名 称 ;所在城 市名 、邮 政编码及 国名 。 5.有 中英 文摘要 的文 稿需标 引 2~ 5个关键 词 ,关键词 标引请尽量使用美国国立医学图书馆编辑的最新版((Index Medicus)中 医 学 主 题 词 表 (MESH)内 所 列 的 词 ,可 通 过 http:∥www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=mesh 查询 。如其 中尚无相 应 的词 ,则 可根据 树状结 构表选 用最直 接的上位词 ,必 要时采用惯用的 自由词并排 列于最后 。各词 问用半角 的分号 :“;”分 隔,英文关键词首字母大写 。 本 刊编辑部
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