全膝关节置换术

null全膝关节置换术全膝关节置换术手术操作手术操作采用Insall手术入路，从髌骨内侧1/3处剥离骨膜，将髌骨向外翻开 类风湿关节炎常规置换髌骨，骨性关节炎则不需要 止血带 仅在装假体时上全膝关节假体全膝关节假体LCS（低接触应力）系统 不保留后交叉韧带，“旋转平台” 减少胫骨平台和聚乙烯内衬上的应力 压配型髁－Sigma-系统(PFC) 后稳定型 后交叉韧带可保留可不保留 初次手术病例，如膝关节有严重畸形并导致韧带平衡非常困难 翻修病例术后处理术后处理不给病人使用“持续被动运动”（CPM) 希望术后一周达到屈曲90度的活动范围 骨水泥假体的病人允许完全负重 如果活动度不满意，可考虑术后两周时麻醉下做手法活动松解(MUA) 如行走良好，术后四至六周时拍下肢全长片术后康复术后康复第一至第二天：在大量敷料覆盖下，做股四头肌静力、臀肌收缩练习，踝关节和足趾练习，伸腰弯弓练习（每天三次，每次十回合） 第二或第三天（去除引流后）至第六天：穿弹力袜套，增加膝关节的主动活动，直腿高举练习及床上活动练习 第五至第七天起：开始完全负重行走练习 第七天起：进一步加强股四头肌和腘绳肌的力量练习，必要时冰敷 第八天起：平地行走和上下楼梯练习，骨水泥假体的病人，如情况允许，可逐步过渡至不扶拐行走，腘绳肌牵拉练习 每天记录膝关节活动范围，术后第14天测量膝周径和股四头肌肌力 目标：膝关节屈曲达90度，没有屈曲挛缩，在第十四天时能借助框架式助步器平稳行走全膝关节置换术的五大要点全膝关节置换术的五大要点1.避免内翻位切骨1.避免内翻位切骨力线定位器必须紧贴胫骨前肌腱的内侧缘通过 胫骨平台的切骨厚度必须与术前相符 截骨后，用间隙模块和金属杆再次检验力线位置 1.避免内翻位切骨1.避免内翻位切骨截骨前位置必须定好（胫骨旋转定位） 于胫骨平台髁间隆突最高点外一点定位（上面外一点，下面内一点，不会内翻位切骨） 截骨定位，外侧平台前后中点（高处）定位截骨1cm 内侧平台骨缺损尽量通过截骨解决，若缺损偏内后不碰到，就不理它，若缺损累及，加深凹槽，植骨打入2.胫骨假体的正确旋转定位2.胫骨假体的正确旋转定位胫骨结节内、中1/3的交点2.胫骨假体的正确旋转定位2.胫骨假体的正确旋转定位假体后外侧角突出2.胫骨假体的正确旋转定位2.胫骨假体的正确旋转定位胫骨假体的轴线不与胫骨后缘皮质平行3.股骨髓内导杆入口的正确定位3.股骨髓内导杆入口的正确定位入口在后交叉韧带止点的前方 由术前计划决定内外定位 由股骨髓内导引装置决定前后定位4.股骨旋转轴线的正确定位4.股骨旋转轴线的正确定位股骨的旋转由屈曲间隙决定 股骨切骨导引器与股骨髁上轴线平行 股骨髁上轴线 Leo Whiteside 线4.股骨旋转轴线的正确定位4.股骨旋转轴线的正确定位正确的前方切骨－－外侧切除较多4.股骨旋转轴线的正确定位4.股骨旋转轴线的正确定位正确的后方截骨－－内髁后方切除较多5.屈曲和伸直间隙的平衡5.屈曲和伸直间隙的平衡切骨后产生相等的关节屈伸间隙 用间隙模块测试关节屈伸间隙的平衡 若后髁切骨看屈曲间隙较伸直间隙偏小时，可改用号试模，可多切一点全膝关节术前计划全膝关节术前计划要点要点度量术前膝关节力线 测定股及胫骨之机械轴及解剖轴 以便预测截骨之多少及形状 现在股骨远端截骨所用仪器之角度要点要点在X片上标出： 股骨头中心 髁间窝 股骨髓腔远端中心 胫骨平台中心（移除骨赘后） 踝关节中心null切口切口膝关节屈曲位正中至胫骨结节内侧 髌骨内侧1/3~1/4切开，行骨膜下剥离 膝部血供由内向外，内侧绕髌切口会影响外侧血供 缝合时，膝关节屈曲90度，髌骨上下固定两针，活动正常，将深筋膜与髌腱一起缝髌下脂肪垫髌下脂肪垫适当切除 血供问题－－髌骨 撞击综合症髌骨髌骨骨关节炎不置换，类风关－－换 国人髌骨厚度 20mm左右，髌骨保留厚度12~14mm，否则坏死 髌骨外脱位髌骨外脱位“内”不好：股骨内旋，髁假体、胫骨假体内移，胫骨假体内旋 外一点就不会脱位胫骨平台胫骨平台胫骨平台定位点在前交叉韧带止点内侧，前后定位在前交叉韧带中 先做胫骨平台，再据此松解平衡软组织及处理股骨髁 胫骨平台截骨需截多少就截多少，但假体安装与截骨面匹配，最好能覆盖到皮质骨 平台骨水泥希望有2mm进松质骨内韧带平衡韧带平衡骨赘的充分去除即能达到初步的平衡 前后骨赘必须去除，后面骨赘不去除，屈曲时可能内侧副韧带会很紧nullnull韧带平衡韧带平衡侧方挤压试验 伸直位：后关节囊紧－－（－） 屈曲30度位：后关节囊松－（＋）－侧副韧带断裂 如关节囊挛缩，应先松后关节囊，再行侧副韧带松解，否则松解再多，也达不到松驰的要求PCL的保留PCL的保留PCL的功能－－后滚动 后滚动－－减少撞击 但目前保留PCL后，没有后滚动，但临床无影响 后稳定假体在屈曲时有后滚动股骨髁股骨髁若股骨髁后方有缺损，必须用定位线 旋转截骨把柄与髁上轴线平行 髁上轴线－－外髁突起、内髁凹线的连线 股骨髁后方的骨赘必须去掉，否则屈曲受影响，假体有撞击 股骨髁假体后方内侧骨水泥不要多，否则后方会有骨水泥漏出间隙间隙FLEX=EXT 等同距 均呈四方形骨水泥假体加压骨水泥假体加压伸直位加压，若软组织平衡不好，形成加压不均，前紧后松 屈曲60度位加压效果好其他其他加压包扎效果仅能维持4hr,4hr后无意义 4hr包扎以后，活动锻炼全膝关节置换术的并发症全膝关节置换术的并发症并发症并发症伤口并发症 血管神经损伤 感染 深静脉栓塞，肺栓塞 脂肪栓塞 活动受限并发症并发症骨折 关节脱位 伸膝机制并发症 假体松动 聚乙烯磨损伤口并发症伤口并发症利用中央切口 勿用内侧髌骨旁边切口 尽量利用旧有切口 如有多个旧切口应利用最外的一个腓总神经麻痹腓总神经麻痹影响1%全膝关节置换 外翻及屈曲畸形危险较大 预防性松解腓总神经无明显帮助 早期诊断非常重要血管损伤血管损伤腘血管可能在切除半月板、后交叉韧带或关节囊时被刺穿 小心手术刀方向，维持骨膜下切割感染感染影响全膝关节置换 预防方法包括抗生素、层流、术者呼吸排气系统、紫外线照射 治疗假体感染：清创、取出假体、抗生素、翻修脂肪栓塞脂肪栓塞采用长柄假体，或采用髓内定位法危险较大 减低髓内压： 扩大髓腔入口 吸管清取髓内物 用带槽的导向杆血栓栓塞血栓栓塞未采用保护措施白人发生深静脉血栓 早期活动非常重要活动受限活动受限受病人的意志和承受疼痛的能力影响 术后持续被动活动机效用仍有争议骨折骨折1%全膝置换后出现股骨髁上骨折 类风关，长期使用类固醇，锯骨时股骨前方陷入者危险较大nullnull脱位脱位胫骨往后移位 通常因韧带张力不均，屈曲时不稳而引起的 伸膝机制撕裂伸膝机制伸膝机制髌骨不稳 髌骨骨折 假体破裂 髌骨弹响症 伸膝机制撕裂髌骨不稳髌骨不稳股内侧肌失力，而外侧韧性过分紧张 避免股、胫假体出现内旋和髌骨假体置于外侧髌骨骨折髌骨骨折创伤、缺血、滑动不良和过分锯骨引起 应保留12~15mm髌骨假体破裂假体破裂和有金属背架的假体有关 聚乙烯厚度不足髌骨弹响症髌骨弹响症股四头肌腱后方和髌骨接壤处出现纤维块 当屈膝时，纤维块进髁间窝内伸膝机制撕裂伸膝机制撕裂股四头肌腱或髌下腱撕裂医治非常困难 手术时要尽量小心nullnullnullnullnullnull