心血管疾病的运动康复治疗

·!"!#· 现代康复 $%%% 年 !! 月 第 & 卷 第 !! 期 ’()*+, -*./01213/31(,4 5(6*70*+ $%%%4 8(29 &4 5(9 !! 辛 沈，耿玫姝，杨宏梅 :解放军沈阳军区总医院，辽宁 沈阳 !!%%!; < 心血管疾病的运动康复治疗 ·综述· 运动锻炼曾长期被认为是心脏病的禁 区，心脏病医生多嘱病人延长休息，但近年 来这种观念发生了彻底改变。国内外许多 学者已报道运动康复疗法能延长病人的寿 命和降低死亡率 =!4 $ >。认为适当的运动不但 可预防缺血性心脏病，而且是心肌梗死、 ?@AB、ABCD、充血性心力哀竭等心血管疾 病的主要之一，本文就心血管疾病患 者进行运动康复治疗作一简述。 ! 运动康复治疗的机制、目的和意义 !9 ! 运动锻炼降低死亡率确切机制尚不 清楚，主要可能与改善心血管危险因素有 关。以前运动锻炼在心脏病患者尤其慢性 心功能不全患者中被认为是有害的，可引 起症状积攒加重和心功能进一步损害。尽 管有证据提示心肌梗死后不久进行运动锻 炼可在心室严重不能协调运动的患者中引 起左心室壁变形和变薄等进一步变化，但 在慢性心功能不全代偿功能良好的患者中 没有心功能恶化的证据。在过去 !%年间一 些研究显示，有计划的以经常的运动对心 功能没有损害反而有益。测定某运动能力、 耐力及最大氧消耗均有增加，并伴有外周 情况改善。 !9 $ 适当的运动锻炼能使心肌收缩协调 性增加，心肌收缩力增加，心输出量随之增 加。由于能量及耗氧量都增加，体重相应下 降，有效地减轻体重，从而减轻心脏工作负 荷。运动锻炼后，无论是休息时还是运动时 其血压均降低，收缩压降低使心肌缺血的 危险性减小，左室后负荷减轻射血分数和 搏出量都增加。运动锻炼可使周围静脉张 力增加，弹性增强，回心血量增多，前负荷 增加心输出量增加。 !9 E 长期经常的运动锻炼可使动脉压力 感受器重新调制 =E >，副交感神经活动增强， 休息时心率减慢，心脏舒张期延长，有利于 心肌血液灌注。心血管病人交感神经活性 增加，心脏事件的发生率也相应增加。运动 锻炼后心率变异性改善，因此运动对心律 失常性猝死的预防可能有益。 !9 & 运动锻炼可使总胆固醇下降 #9 FG， 低密度脂蛋白下降 !!9 !G，高密度脂蛋白 升高 ;G，动脉硬化斑块消退已有不少报道 =&4 ; >。其中报道 =# >每日运动量相当于步行或 慢跑 $H7的运动组中，!年后冠脉照影显 示粥样硬化消退占 $FG，不变者占 #$G， 加重者占 !%G。而不运动组则分别为 #G、 &IG、及 &;G，两组比较有显著性差异。而 在运动量相当于步行或慢跑 EH7者几乎全 部呈现粥样硬化斑块消退，可见运动在冠 心病防治中的重要作用。另外经常运动锻 炼还可提高老年人的纤溶活性，血浆纤维 蛋白元含量及血小板活性下降，从而降低 血小板集聚性，使不稳定性心绞痛和急性 心肌梗死的发生率明显减少 =! >。 !9 ; 心脏病患者运动锻炼治疗目的不只 限于恢复患者的职业性工作，对于越来越 多的老年人来说延长患者寿命，达到并保 持独立的生活方式，才是心脏康复效果的 主要指标。因此心脏康复的直接目的是提 高心脏病患者体力活动能力，改善心肌氧 供，减少心绞痛发作，从而更快地恢复日常 生活职业能力及社会生活能力。 $ 运动康复疗法的具体方法 $9 ! 心脏病的运动康复方法以耐力 :有氧 训练 <为主。专家已普遍认为低强度和中强 度的运动锻炼在改善心脏功能和能力方面 不亚于高强度运动锻炼 =F4 I >。因而使得心脏 康复变得更安全，患者更愿意接受并且能 更好地坚持实施拟定的康复程序。这就使 一些过去认为不能进行运动康复锻炼的患 者如各种抗心绞痛药物的顽固性心绞痛患 者，心脏扩大和慢性心力衰竭患者也可以 从运动性康复锻炼中得到功能的改善。 $9 $ 运动量的掌握 运动量太轻只能起 到安慰作用，不能提高最大摄氧量改善心 脏功能。运动量过大则是有害的。生理学家 认为病人和一般人的耐力锻炼通常采用步 行、慢跑、游泳、登山及登楼健身操等大肌 群节律性运动为特征的有氧代射运动。个 人随意选择。强度大的运动如举重、角斗、 百米赛这种无氧代谢对于没有训练的人和 心脏病患者可能是有害的。这些运动中很 多肌肉处于静止状态，并伴有闭气动作，这 样可额外地加重心脏负荷引起不良反应。 因此对心脏病患者是禁忌的。!II$年 JKL 提出世界上最好的运动是步行的建议。据 对冠心病患者的定期冠脉照影计算机定量 对比研究发现，相当于每日步行 EM7的运 动组一年后冠状动脉粥样硬化斑块消退和 稳定者均明显高于对照组。 $9 E 根据病人年龄、性别、体力、病情等不 同情况逐步增加运动时间和运动强度 运 动锻炼的时间从 !;71,增加至 &;71,，一般 病人 E% 71,即可，运动强度和运动时间共 同决定运动量。运动强度低则时间可长些， 强度大则时间可短些。开始运动量不能太 大。老年病人可采用间歇运动即运动 $ N E71,4 休息 $ N E71,。通常掌握 E、;、"的运 动是很安全的。“E”指每天步行约 EM7，时间 E%71,以上。“;”指每周要运动 ;次以上，只 有规律性运动才能有效果。“"”指用 !"% O 年龄的数字作为运动时的心率。这样 的运动属于中等量。如 #%岁的人运动后心 率达 !!%次 P 71,4，这样能保持有氧代射， 不然会产生无氧代射导致不良影响。运动 锻炼时选择的体位对心血管病人尤为重 要，心脏病患者除长期卧床者外，在恢复期 的康复锻炼中都应以坐位、立位为主。在坐 位与立位姿势下由于重力关系促使下肢血 流增多，静脉回流减少，心搏量减低，病人 易于接受治疗。而对卧位的躯体静力性活 动应是禁忌的。 $9 & 要循序渐进的运动锻炼 冠心病 患者多为中老年人还可能常合并有其他疾 病如高血压病、糖尿病，对用运动锻炼方法 治疗疾病可能有顾虑，因此给予运动量与 运动方式要使患者能接受，要先作简单、平 稳、舒展不引起屏气的体操，经过短期适应 性训练，在病人体力与心理都能适应以后， 再开始进行运动锻炼训练。在病人毫无心 理准备与体力适应的情况下当即进行较大 量的运动锻炼，可引起不良反应甚至是危 险的 =!E9 !& >。运动锻炼后上下肢配合自然轻 松摆动及呼吸练习 E N ;71,，病人逐步恢复 正常心率和呼吸。结束锻炼后有安全感，有 信心，以后再继续坚持锻炼以提高心脏对 中等量体力活动的适应能力。 E 运动康复治疗的注意事项 运动锻炼初期是最好用动态心电图监 测观察运动量是否适合，如出现心绞痛、严 重心律失常或 Q@段下降/!77，运动 量过大需要适量减量。每次运动锻炼前要 测量血压及脉搏，如有血压变化及心律不 齐，根据情况减量或暂停。运动后亦要观察 血压、脉搏恢复情况，要教会病人自测。并 嘱病人随身备带急救药品及氧气。运动锻 炼要坚持三个原则，有程、有序、有度，即长 期规律性循序渐进地按个人具体情况适 时、适度地运动，才能收到最大效果。过度 运动可造成心血管意外或猝死。 参考文献： = ! >周土枋 9 实用康复医学 =’ > 9 上海：东南大 学出版社，!II%9 ! O E$" =$ > M1,R 5B4 @+*702/S B9 TUU*V3W (U *X*+V1W* (, /YY*313* A(,3+(2 =Z> 9 ’*) QV1 QY(+ TX*+V，!II"， $I[ !%"# O !%FI =E >D\1+3]?B C+/,)3 ’B4 ’/WW KZ *3/29 T,)^+/,V* 3+/1,_1,R /23/*+ /+3*+1/2 0/+(+*U2*X U^,V31(, 1, )(R = Z > 9 ’*) Q1V QY(+3 TX*+V4 !II%4 $$[ $%% O $%# 现代康复 !""" 年 ## 月 第 $ 卷 第 ## 期 %&’()* +(,-./0/1-1/&*2 3&4(5.() !"""2 6&07 $2 3&7 ## ·#8#8· 9 $ : ;)-* <62 =(015-* >7 ?/’’()’*1/-0 (@@(A1B &@ (C()A/B( &* B()D5 0/E/’ -*’ 0/E&E)&1(/* 0(4(0 B((* F/1, A,-*G /* .&’H F()/G, 9 I : 7 I>%>2 #JKL2 !L$M J#K N J!$ 9L :陈过泽 7 康复医学 9% : 7 杭州：浙江科学技 术出版社，#JK$7 $"! N $O! 9P : Q1)-11&* I+2 A,-*’0( =R7 S@@(A1B &@ E,H/A-0 A&*’/1/&*/*G &* @/.)/*&T0H1/A 4-)/-.0( /* H&D*G -*’ &0’ ,(-01, -’D019 I :7 U/)AD0-1/&*2 #JJ#2 KOM # PJ! N # PJ8 98 :3/(.-D() I2 V-5.)(A,1 +7 >11(*D-1(’ E)& G)(BB/&* &@ A&)&*-)H -)1()H ’/B(-B(B -@1() P H(-)B &@ 5D01/@-A 1&)/-0 /*1()4(*1/&* 9 I : 7 U/)AD0-1/&*2 #JJPM ! PO$ N ! 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Z 语音技能训 练：!诱导法：对未能发出的音，要寻找发 音的类似动作或前驱动作作为突破口。如 , 音可先让患者体会咳痰动作带来的舌后部 与软腭磨擦引起微痛感觉，继而诱发 ,音。 "归类法：对有相同发音部位和方法的音 可归在一起训练，如舌尖前音 YB、A、_Z、舌面 前音 YC、‘、a Z、舌面后音 Y,、X、GZ。先体会第 一个较易发出的音，其它音也容易发出。# 递进法：由送气音5不送气音：A5_，‘5a2 X5G2 15’2 E5.。方法是在前一音基础上逐 步增强阻塞部位的气流摩擦压力和发音强 度，逐步接近后者，最后完全与前者区分 开。$比较法：送气音与不送气音比较，不 送气音，是气流遇到阻碍后，积蓄气流，除 阻后振动声带，随气流发出破裂音。送气音 是除阻后由口呼出较强气流，不振动声 带。%拼音法：采用声母支架拼音法：先找 准声母发音部位，摆好发音架势，然后一口 念出韵母，拼成音节。三拼连续法：把带介 音 Y /、DZ音节分析成声、介十韵，或声十介韵 二部分，拼音时连续成一个音节。音素连续 法：以音素为单位，连续成音节。&纠错法： 发音位置异常，如舌后缩，可以舌尖前音 Q 或舌面前音 C开始，舌尖分别是抵住上或下 前牙，如舌抵前牙有困难，可上下前牙轻咬 舌尖发音，待舌不后缩时再按正确方法训 练。’语图仪生物反馈训练。YO Z语音清晰 度治疗前后对比训练结束后，再给患者进 行语音清晰度检测，进行训练前后比较，经 两位专业者审听后，评定出语音清晰度。 #7 !7 ! 心理康复辅导 常有：Y# Z精神支持 疗法 唇腭裂患者有个共同的特性，就是 心理自卑感。针对这种以情绪障碍为主要 症状的患者，首先要认识到唇腭裂并非属 于残疾人，有着健康体格和聪明的智慧。告 知他唇腭裂者也非他 #人，在我国每 LL"人 中就有 #个的唇裂患者。唇腭裂者与正常 人一样有辉煌的前途。Y! Z行为疗法 主要是 训练和培养唇腭裂患者坚韧的意志。唇腭 裂患者在接受序列治疗过程中，由于各种 原因，可能会出现某些失误，让患者要坚信 科学，信赖医生，再加上自已的信心、决心 和耐心，治疗必然能获成功。 YO Z 生物反馈 疗法 借助语图仪器进行监视，将患者在 普通条件下不能明显意识到也不能随意控 制的生物信息及时准确地加以引导，并转 换成意识可以感知的信号反馈到病人的意 识之中，再通过反复学习和训练，使病人学 会在某种程度上自我控制调节这些机能， 以达到治疗目的。 ! 结果 经上述语音训练 N心理康复治疗 O ] 8 个月后，唇腭裂术后语音、心理障碍患者在 语音、社会影响评估中疗效满意，语音清晰 度由 8"b，提高至 J"b以上。 O 讨论 唇腭裂语音治疗应注意心理康复。训 练期间，医患双方均应树立信心，克服困 难，循序渐进，持之以恒。语音训练：语音不 良习惯矫正训练，用生物反馈技术予以矫 正，早期手术有利于避免不良习惯的产 生。腭咽闭合功能训练：唇腭裂术后患者多 有腭咽闭合不全。腭咽闭合功能训练一般 在术后 O ] $周开始，具体方法包括局部软 腭按摩，以使瘢痕软化[ 作干呕、打呵欠和 高声发“阿”音，以训练软腭的提高运动，口 腔内鼓气以训练增加口腔内气压。患者通 过吹蜡烛、吹气球、吹水泡、吹口琴或吹管 乐器等方法进行语音呼气节制训练。语音 技能发音训练：唇舌和下颌作多方运动，训 练唇，舌和下颌在语音活动中的协调性，语 音是一个复杂的功能系统，语音缺陷的个 体差异甚大 9# :。不同的患者，发出不清的音 素也不尽相同，除解剖畸形特点不同外，还 与语音技能的发育缺陷有关。对患者有针 对性地给予技能指导并矫正。语音基本要 素的训练：包括拼音字母和单字拼音的训 练，进行元音辅音的训练。学发辅音时，按 照婴儿开始发音的生理次序。即 95:、9.:、 9E:、9F:、9,:、9*:、9 1 :、9’:、9X:、9G:、9*G:、 9 a :、9A,:、9 @ :、9 0 :、9 ):、9 B,:、9 _:、9 B:的训练， 可采用诱导法、归类法、递进法、比较法、拼 音法、纠错法等 9! :。单词和语句训练：在患儿 掌握拼音字母和单字拼音后，可进行单词 和语句的训练，并逐渐加长句子和加快速 度。练习唱歌、诵诗、读书报，尽可能创造交 谈机会。心理康复：唇腭裂患儿常有自卑、 羞愧、怨恨、悲观、焦虑心理障碍 9O : 7 从儿童 到成人，经过一个漫长的主动和被动的反 复刺激，这种获得性心理障碍可能会变为 超越唇腭裂疾患本身的最严重的症状。具 体方法可采用精神支持疗法、行为疗法、生 物反馈疗法等治疗，以达到心理康复。 参考文献： 9 # :蒋莉萍，王国民，袁文化，等 7 腭裂术后语音 训练方法初探 9 I : 7 上海口腔医学，#JJK，8 Y! Z：#"$ N #"P 9! :傅豫川，黄洪章，汪传锋 7 唇腭裂序列治疗 的研究与进展 9% : 7 武汉：湖北科学技术出 版社，#JJP7 #O8 N #OJ 9O :樊明文 7 临床口腔医学 9% : 7 武汉：湖北科 学技术出版社2 #JJJ7 $#P N $#K Y收稿日期：!""" N "K N ## Z Y编辑：齐照捷 Z