小儿支气管哮喘治疗现状及中西医结合治疗哮喘急性发作期80例临床研究

明，尽管引起哮喘的原因很多，但哮喘发作的基本病理 基础是气道的慢性炎症【15-161。因此，目前西医主要是以吸入糖皮质激索(ICS)为 主要治疗手段【“181，辅以支气管扩张荆、茶碱制剂、抗过敏药物以及免疫疗法等， 并制定了哮喘防治的长期管理计划，使小儿哮喘的临床疗效得到了一定提高。但 是j2000年9月至12月开展的亚太地区哮喘现状研究调查显示我国目前的哮喘 控制状况与OINA(全球哮喘防治刨议)中提到的哮喘长期管理目标相去甚远 [19l。鉴于目前我国哮喘的治疗现状，突出中医药特色，充分发挥中医药优势，提 高中医药治疗哮喘的疗效成为国内外研究哮喘防治的～个新热点。 成都中医药人学2003级硕士研究生毕业论史 传统中医理论认为，哮喘多归属中医学“哮”、“喘”、“哮喘”、“痰饮”、“上 气”等病证范畴。历代医家认为其基本病因是伏痰(宿痰)内停，蓄于肺窍。被外 邪诱发，引动伏痰，气动痰升，痰气交阻于气道，气道阻塞所致，即所谓“内有 壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声。发 为哮喘”。与西医相比，中医药治疗哮喘的优势在于强调个体与证型的差异，因 地、因时、因人辨证施治，注重整体观，对症性强，疗效确切，副作用小，善于 预防，长于治本，其在哮喘的防治中有不可替代的重要作用。 由此可见。中医和西医在小儿支气管哮喘的防治中各具优势，具有不可相互 替代的作用，吸收现代医学的最新治疗成果，结合中医药的辨证论治精华，实现 中西医优势互补，将中、西医治疗有机地结合起来防治小儿支气管哮喘，有提高 临床疗效的重要意义。 本论文重点论述和探讨了小儿支气管哮喘的中、西医诊治规律及孛西医结合 治疗小儿哮喘现状，并通过中西医结合治疗小儿哮喘急性发作期80例的临床观 察，充分肯定了中西医结合治疗小儿支气管哮喘的有效性，目的在于抛砖引玉， 进而拓宽临床思路，提高临床疗效。 成都中医药大学2003级硕匕研究生毕业论文 第一部分哮喘治疗现状 1．中医对支气管哮喘的认识 1．1哮喘的历史沿革 祖国医学对小儿哮喘的认识较早，两干多年前《黄帝内经》中即有类似哮证 的散在记载，如《素问·通评虚实论》篇云：“乳子中风热，喘鸣肩息”，此处描 写的“喘鸣”症，就属“哮喘”范畴。此后，历代医家对本病的记述颇多，《金 匮要略》中记载“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，不仅具体描述了 本病发作时的典型症状，而且提出了治疗方药。此外，中医著作中记载的“上气 咳逆”、“呷咳”、“喉中水鸡声”、“上气鸣息”及“痰喘”均指本病。隋·巢 元方在《诸病源候论·卷十三·气病诸候》中记述的“上气鸣息候”、“上气喉中 如水鸡鸣候”，在《诸病源候论-卷十四·咳嗽病诸候》中记述的“呷嗽候”，都 是哮喘的证候。自巢元方之后至明代，各医家对哮喘证候学研究的著述不多，对 哮喘病证候的研究真正开始于明代。自元代朱丹溪首创“哮喘”病名以后，我国 学者才使用“哮喘”这一专有名词，并将其分为“哮”、“喘”二证。 在治疗上，历代医家有详尽的记载。张景岳指出“一日实喘，一日虚喘也。 盖实喘有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”。林佩琴指出“遇风寒而发者 为冷哮；伤暑热而发者为热哮”，提出“寒热虚实”的辨证分型。 1．2病因病机 历代医家对于(h,JL)支气管哮喘的病因病机都曾进行过深入的探讨和阐释， 并随着哮喘病因病机学说理论的丰富和发展，推进了哮喘治疗学的研究，为哮喘 的防治积累了丰富的临床经验，现将众多医家对哮喘病因病机的观点总结如下： 1．2．1内因 1．2．1．1小儿体质因素 成都中医药大学：'003搬坝．L研究生毕业论文 痰饮内伏在哮喘的发病中起着重要作用，也是哮喘发作的“夙根”，是人体 津液失于扎常调节所致，而人体津液的涮节主要与肺脾肾三胍功能密切相关。肺 的宣发肃降．脾的运化转输和肾的温煦。e化功能的正常是维持人体津液正常调节 的根本。若豢体肺气不足，津液不能正常敷布，留滞肺络则为痰；脾气不足，运 化失司，则聚湿生痰，即所谓“脾为生痰之源”；肾气不足，不能温煦气化水液， 同时命门火衰，不能温煦脾土，土虚不运，皆致水湿停聚，凝而成痰，形成伏痰 留饮。故小儿时期，若素体肺脾肾三脏功能不足，则可能导致体内“伏痰”的产 生，形成“痰巢”，由外邪诱发致哮。 1．2．1．2痰饮致哮 传统医学认为，d,JL哮喘的发病主要是由于外因引动体内伏痰而发．所以多 数医家认为与“痰”有密切关系。《丹溪心法·喘论》中谓“哮喘专主于痰”，提 示痰的产生，是哮喘发病的病理因素，痰伏藏于肺，成为发病的潜在“夙根”12”“。 王静安【22】认为哮喘是内伏痰核，结为窠臼，遇外感六淫之邪或刺激性饮食而引 发。宋代王怀隐等在《太平圣惠方·卷第八十二》中提到“夫d,JD嗽而呀呷作声 音，由胸膈痰多，嗽动于痰上搏于咽喉之间，痰与气相击，随嗽动息，呀呷有声”， 明确提出了,I；JL哮嘣发作时痰气搏击的基本病机。 1．2．1．3哮喘之夙根 正如《景岳全书·喘促》中所说：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者， 亦名哮喘”，《证治要诀·哮喘》中也认为“宿有此根”，可见历代医家认为“夙 根”在哮喘的发病中有重要作用，现归纳如下；①寒邪内伏。如《临证指南医案哮》 说：“宿哮⋯⋯况痼之疾，寒入背俞，内合肺系，宿邪阻气阻痰”。②寒邪和痰浊 内伏，但对痰所伏部位尚有肺膜和胃络之不同【231。如《时方妙用·哮证》云：“哮 喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窠结于肺膜”；而《王旭高医案》则认为：“喘哮气急， 原有寒入肺俞，痰凝胃络而起”。③气滞和痰浊内伏。如《证治汇补·哮病》认 为：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏 击有声，发为哮病”。④痰饮留伏。如《证因脉治·哮病》载：“哮病之因，痰饮 留伏，结成窠臼，潜伏于内”，而今人则提出“痰瘀内伏”、“肺脾肾不足”是哮 喘的夙根【241，甚至结合现代医学提出“气道高反应性”是本病的夙根之一【矧。 综观以上对哮喘“夙根”的认识，占今虽未统一，然而多数趋向于“宿痰”内伏。 成都中医药大学2003级弼i士研究生毕业论文 正如《丹溪心法·哮喘》所说：“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，“治之专以去痰 为先”。 1．2．1．4与家族遗传因素有关 宋·许叔微《普济本事方·卷一》说： “凡遇天阴欲作雨，便发，·⋯”甚至坐 卧不锝，饮食不进，此乃肺窍中集有冷痰，乘天睨寒气从背、口鼻丽入，则肺胀 作声。此病有苦至终身者，亦有母子相传者”，明确指出了哮喘的遗传倾向。又 如元·王洼在《泰定养生主论·卷十四》中说：“余自思父母俱有痰疾，我察此 痰则与生俱生也”，提示由于父母某些异常的代谢或机能失调的素质遗传给后代。 致使后代某些功能失常，形成了易患“痰病”的倾向性，即从遗传获得先天性痰 病体质f矧，故较常人更易形成伏痰而发为哮喘。 1．22,外因——诱发因素 1．2．2．1外邪侵袭诱发 王大纶在《娶童类萃》中提到：“盖肺主气，为阳。阳气流行通调脏腑。故 肺为五脏之华盖，⋯⋯呼随阳出，吸随阴入，一升一降，阴阳乃和。⋯⋯若有窒 碍，则阴不上升，阳不下降，⋯⋯则生喘急矣；又有风寒暑湿，邪气相干，皆能 为端⋯⋯”：《景岳全书》云：“实喘之证，以邪实在肺也。肺之实邪，非风寒即 火邪耳。盖风寒之邪，必受之皮毛，所以入肺而为喘。火之炽盛，金必受伤，故 亦以病肺而为喘”，提示外感六淫、“非时之感”是本病常见的诱因。 1．2．2．z饮食失宣诱发 万全《片玉心书》中云：“哮喘之症有二，不离痰火。有萃感风寒而得者， 有伤盐水而得者，有伤醋汤而得者⋯·．．J，，认为除外感外，饮食失调亦可致哮喘 发作。此外。我国民闻与方书中就有“食哮”、“鱼腥哮”、“酒哮”、“咸哮”、“醋 哮”等记载，认为哮喘与饮食过咸、过酸以及某些刺激物有关，并重视对食物和 接触物的禁忌。 1．2．2．3情志诱发 薛己在《内科摘要》里云：“喘急之证，有因暴惊触心”；《诸病源候论·气 病诸候》说：“夫逆气者，因怒则气逆，甚则⋯⋯有逆气不得卧而息有音者”，明 确指出了肝气怫郁，情志不遂可发哮证。鉴于如此，近代医家提出在哮喘的治疗 成者if中医药大学2003级硕I：研究生毕业论文 上还应重视肝在哮喘发病中的作用(26l，如张氏等【271总结赵子贤从肝辨治哮喘经 验提出：肝主疏泄，性喜条达，忧思郁怒、精神刺激等均可致肝失条达，气机不 畅，使机体水谷精微、津液出入升降等运动方式缓慢，从而聚湿成痰，痰阻气道， 发为哮喘。 1．2．2．4劳倦过度诱发 《景岳全书》指出：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘”，认 为内伤劳倦亦是诱发哮喘的重要因素。 1．2．3痰瘀相关致哮 历代医家多以痰立论，但越来越多的学者根据中医之“久病入络”、“久病必 有瘀”、“痰瘀同源”、“津血同源”等基础理论，提出瘀血亦是哮喘发作的重要病 因病机之一【28l。由于“肺主气司呼吸”、“肺朝百脉”和“心主血而贯酉脓”，所 以在哮喘的发病过程中肺失宣降，气机壅塞，可致气滞血瘀；或痰气胶结，闭阳 脉道成瘀：同时，瘀的产生也与一定脏腑功能失调有关，有肺气或牌气涅致瘀， 肾阳虚致瘀等。有关研究表明129J，痰证血液流变学与血瘀血液流变学特征基本相 同，为血瘀及痰瘀相关学说提供了客观依据。故廖氏1301认为布晓嗡丝泼病过程中， 痰饮内伏，并不是孤立存在的，它与气郁、血瘀往往互为因采，关系密切。 总之，哮喘的病因繁多，病机复杂，众多学者在前人研究的基础上仍在孜孜 不倦的探索。近年来在哮喘病因病机的认识上，比较重视肺肾相生、肝肺相侮、 气血相依的理论。在哮喘发作的邪实方面，除六淫邪气外，内生诸邪中以痰、气、 火、风、瘀为主，往往是一邪独盛或数邪相兼；本虚方面以五脏气、血、阴、阳 为纲，或因先天禀赋不足，或为后天失养，或因病而致。病位在肺，与五脏相关， 当发作之时，多是内外因相合为病【31】。 1．3哮喘的中医治疗概括 1．3．1．哮喘欲作，救其萌芽，截断发作 -'J,JL哮喘的发作是内外因相互作用的结果，伏痰是内因，外因为感受外邪、 饮食、劳倦等，外因引动伏痰而诱发哮喘。从临床病因分析来看，以寒温失调、 感受风邪而诱发哮喘居多1321。《内经·八正神明论篇》云：“上工救其萌芽”， 成都中医药大学2003级硕士研究生毕业论文 为此，在患几感受外邪之时，阻止或截断其诱发哮喘发作就具有重要的意义。洪 氏【33l从《伤寒论》“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子佳”的论述中得到启发，提出结 合患儿病史、体质情况，在解表同时提前加用化痰平喘之品，可以减少哮喘的发 作。同时，“救其萌芽”还有另一层含义，那就是对婴幼儿早期喘息，哮喘未发 病前，已有早期特定临床表现，王烈教授称之为“哮喘苗期”，主张重视哮喘的 苗期证治，重在于早，切勿等典型症状出现后施治，甚至于感冒过程偶见之哮鸣候， 也要以苗期论治[341．这也合乎现代医学治疗哮喘“早期治疗”的原则。 1．3．2哮喘已作，调气化痰(饮)祛瘀，注重肝肺 哮喘的临床辨证施治多宗丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”。 多数医家认为发作期须辨清寒热，从肺论治；然王烈教授p5】认为哮喘的病理为“气 塞、血瘀、痰阻”并提出了“哮喘之变，气血痰”的观点，注重调气化痰祛瘀； 同时，五脏六腑皆能令人哮喘【34】，有学者提出治哮要注意脏腑相关而治。 (1)化痰 在哮喘的发病中，痰作为哮喘之主要夙根及病理因素，与其它病因病机之间 有着无法分割的联系，因此在治法上也应综合考虑，与其它药联合应用，协同作 用，达到治疗哮喘的目的。 ①行气化痰 痰壅、气阻虽然分别成为哮喘发病的中间环节，但二者之间有极为密切的联 系，痰壅可以阻气，气滞可以生痰，气为痰壅，痰为气阻，哮喘遂发。在治法上 化痰与行气也相互为用，密不可分，化痰为宣畅气机，行气又有助于化痰。行气 化痰法针对痰壅气滞的病机而设，联合应用行气药与化痰药进行组方。如明·孙 一奎《赤水玄珠全集·哮喘辨》说：“哮发之原有三：有因惊风之后而得者，由 治惊不调气，故痰不尽彻去；有感风寒而得者；有食咸酸呛喉而得者。然皆不外 乎利肺、调气、豁痰六字也。”又如清·林佩琴《类证治裁·哮证》说：“痰壅气 急者，四磨饮、苏子降气汤。气降痰自清。”他尤其重视降气，通过降气以清痰 浊而治疗哮喘。 ②清肺化痰 清代以后诸医家认识到哮喘的病机除了“外邪引动伏痰而发”、“寒包火”之 成都中医药人学2003级硕士研究生毕业论文 外，痰热壅肺也是哮喘的主要病机，无论是风寒外束、痰火内郁，还是风温痰热 壅于肺，或是痰浊内生，久而郁热，痰与热结作为哮喘的主要病机越来越受到重 视，故随之立清肺化痰法。本治法主要针对痰热蕴结的病机而设，在用药上选用 清热药与化痰药进行组方。如清·林佩琴《类证治裁·哮证》提出了“热哮”这 一证型，他说：“熟哮当暑月火盛痰喘者，桑白皮汤或白虎汤加芩、枳、瓜萎霜”。 王烈教授1361选用清肺止哮汤，重用清法，治疗婴幼儿热哮，效果颇佳。清·顾靖 远在《顾氏医镜》也给出了清化热痰的很好范例：“麻杏石甘汤，治哮喘。麻黄、 杏仁、石膏、甘草合上加瓜蒌、苏子、桑皮、枳壳。此降气消痰清火而兼散邪之 剂”，同样体现了清肺化痰的内涵。 ③攻下顽痰 《素问》云：“中满者，泻之于内。”攻下顽痰之法将通腑法运用于其中，是 针对顽痰内蕴或痰热壅盛，尤其兼见大便秘结等肺肠同病之证而设立的。虽然如 此，不见大便秘结之证也可应用。如唐·王焘《外台秘要》中记载：“必效疗病 喘息气急，喉中如水鸡声者，无问年月远近方：肥皂荚两挺，好酥一两。上二味， 于火上炙，去火高一尺许，以酥细细涂之，数翻复，令得所，酥尽止．以刀轻刮 去黑皮，然后破之，去子皮筋脉捣筛，蜜和为丸，每同食后服～丸如熟豆，日一 服讫。取一行微利，如不利时，细细量加，以微利为度，日止一服”。宋·《圣剂 总录·呷嗽》之香墨丸方(墨烧烟尽、甘遂、葶苈子、前胡、大黄、巴豆)也宗此 法。盖肺与大肠相表里，肺与大肠常常同病，肺热痰壅则易引起肠道不利；反之， 肠燥便秘也会上千于肺，灼液成痰，使痰老难化，咯吐不易。通过泻下的方法， 不但可以泻大肠之壅积热邪，还可以攻逐顽痰，肃降肺气，使痰热由下而解。 ④温化寒痰 《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》指出：“病痰饮者，当以温药和之。”在元代之 前，这一法则一直是哮喘治痰的主要法则。温化寒痰是针对素体阳虚阴盛，寒痰 伏肺这一病机而设的，同时运用温中药与化痰药进行组方。如明·楼英《医学纲 目·哮喘证治》说：“哮喘遇冷则发者有二证，其一属中外皆寒，治法乃东垣参 苏温肺汤，调中益气加茱萸汤，及紫金丹。”又如明·张璐《张氏医通·卷四》 说：“哮喘遇冷则发，其法有二：一属中外皆寒，温肺汤、钟乳丸、冷哮丸选用， 并以三建膏护肺俞穴最妙。”其中冷哮丸方用麻黄、川乌、细辛、蜀椒、白矾、 成都中医药人学2003级硕士研究生毕业论文 牙皂、半夏曲、陈胆星、杏仁、甘草、紫苑、款冬花，温中与化痰相伍协同作用。 ⑤祛湿化痰 痰与湿为同类病理产物，痰之所生，每与湿有密切关系，脾失健运则湿聚成 痰，故祛湿之法可助化痰，为化痰之一大法门。祛湿化痰法适用于哮喘中痰湿较 重之证，症见痰多易咯，胸脘痞闷，肢体困倦等，常用半夏、胆南星、陈皮等燥 湿化痰两兼之物，代表方如二陈汤。也可化痰药与芳香化湿、祛风湿药相伍组方， 如吴氏【37】以自拟湿哮散治疗哮喘，方以麻黄、莱菔子、肉桂、白芍、苏梗、车前 子等药配伍苍术、藿梗、白花蛇等祛湿之品，达到祛湿化痰的目的。 ⑥消积化痰 食积生痰，阻滞气机，食积与痰共存是因伤食而起之哮喘的主要病机。故前 人在治疗因食致哮的时候，常同时运用消食、化痰、行气之品，消食积，去宿食， 不但可以断生痰之源，还可以开因食积而壅塞之气；化痰、行气不但是消积的目 的，也是消积必不可少的辅助手段。 消积化痰的方法，遵循《素问》“坚者削之”、“结者散之”的原则，通过消 食化积，去除宿食，以调畅气机，清除生痰之源的一种方法。正如清·陈复正《幼 幼集成·哮喘证治》中也用此法：“有因宿食而得者，必痰涎壅盛，喘息有声， 先用山楂、神曲、麦芽各三钱，煎汤与服，消其食⋯⋯”。 ⑦涌吐导痰 《素问·至真要大论》中云：“其在高者，引而越之”，就是涌吐法的理论依 据之一。通过涌吐将积蓄胸中的顽痰及壅阻气道的粘痰排出，则痰去气畅，不失 为有效的急则治标之法。涌吐导痰法是针对哮喘痰壅气阻这一病机而设立的，可 以涌吐药与化痰药同用，也可以涌吐药单用。如元·朱震亨《丹溪治法心要·哮 第二十一》指出：“哮专主乎痰，宜吐法”。明·龚廷贤《寿世保元·哮吼》说： “夫哮吼以声响名，喉中如水鸡声者是也，专主于痰，宜用吐法⋯⋯，治之以紫 金丹导痰”。然而，涌吐之法毕竟是劫邪外出的一种治法，易伤胃气，应当慎用。 (2)蠲饮 饮邪可长期潜伏于患者体内成为哮喘夙根，哮喘发作时饮阻肺络又是造成肺 气失宣的至关重要的因素。所以，饮伏于肺，阻塞肺络，使肺气不得宣肃是哮喘 的重要病机。《医门法律·痰饮留伏论》指出：“凡饮邪壅实者，分别治以攻逐、 成都中医药人学2003级硕士研究生毕业论文 利水、发汗等法，因势利导以祛除饮邪”。这是具有真知灼见的。根据哮喘病中 饮邪的特点，逐水、温肺、补阳是治疗哮喘饮邪为患的重要方法。 ①逐水祛饮 逐水祛饮法是运用峻下逐水类药物以祛除饮邪的方法，为祛除饮邪最为迅捷 有效的方法。这种方法被很多现代医家所忽视，但逐水祛饮法作为治标之法是不 可缺少的。如胡氏f38】以《伤寒温疫条辨》之升降散化裁治疗d,JL哮喘，药用秕把 叶(或金钱草)、大黄、白僵蚕，配伍芜花、商陆、泽泻等峻下逐水药，疗效显著， 但药性唆烈，宜分次缓投，1日2煎，分4～5次服用，一旦病情缓解，衰其大 半而止。可见只要合理运用，逐水祛饮之法在现代还是有其应用前景的。 ②温肺化饮 “病痰饮者，当以温药和之”，饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。温肺化饮 是消除肺中伏饮最古老的方法，是针对寒饮伏肺这一病机而设的。无论是素体虚 寒，津液不得温化致饮，还是外感寒邪，津液遇寒而凝聚为饮，温肺化饮都是正 治之法。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》日：“咳而上气，喉中水 鸡声，射干麻黄汤主之”。观其方药，首选射干消痰散结，麻黄散寒平喘，加入 千姜、细辛温肺散寒化饮，更以紫菀、冬花、半夏降气化痰，佐以五味子稍敛肺 气，大枣安中，全方相合，共奏温肺散寒，祛痰化饮之功，充分体现了寒哮的治 法。射干麻黄汤与张仲景在《伤寒论》中制定的小青龙汤，共为后世温肺化饮之 楷模，后世代代都有追随其意者，至今不衰。 ③补阳化饮 《类证治裁·痰饮》云：“若夫肾阳虚，火不制水，水泛为痰，为饮逆上攻， 故清而澈，治宜通阳泄湿”。水为阴类，非阳不运，若阳气虚衰，气不化津，则 阴邪偏盛，寒饮内停。阳气又以脾肾为要，脾阳虚则水谷不从正化，肾阳虚不能 温化，则水液不得常道而出，故补阳应以脾肾为要。徐氏139】指出小儿哮喘的特点 是以内因(体质因素)为主，与肺脾肾三脏虚弱有关，尤以肾阳虚占重要地位。所 以治疗d,JL哮喘应重视整体观念，见微知著，一旦遇有阳虚征兆，即可适当温阳 益肾之品，如右归丸(饮)，金匮肾气丸，二仙汤等，常用药物如附子、干姜、菟 丝子、补骨脂等，旨在振奋全身各脏器的功能，增强机体的活力和抗病能力。 (3)调气 成都中医药丈学2003级硕j卜研究生毕业论文 明·孙一奎《赤水玄珠全集·哮喘辨》说：“哮发之原有三：有因惊风之后 而得者，由治惊不调气，故痰不尽彻去；有感风寒而得者；有食咸酸呛喉而得者。 然皆不外乎利肺、调气、豁痰六字也”，可见调气在哮喘治疗中的重要地位。 调气之法与肺、脾、胃、肝、肾无不相关，应根据不同患者的不同病机进行 有重点的调节。不仅如此，还应结合每一脏腑的特点配合不同的治法，如肺气宜 宣宣降，调气之时应根据不同病机配伍宣肺、降气之法：脾喜燥恶湿，调理脾气 应注意健脾除湿；胃气每因食积而郁，故应伍以消食之品：肝气郁结易从火化， 所以舒肝之时，要注意清肝之热，平肝之阳；肾气不纳终因肾元亏虚，故培补肾 气、肾阳为其正治。临证之时当辨明病机，择要丽用。 (4)化瘀 气滞痰凝，久病必瘀，王清任《医林改错》云：“久病入络为血瘀”，瘀作 为哮喘之夙根的观点越来越受到医家的重视，活血化瘀法己成为近几年来哮病i临 床研究的热点。唐容川《血证论》曾言：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀 血”。陈氏I删认为。“喘咳日久，必伤肺络，对肺络伤者加当归、川芎、桃仁、红 花以通络，极为关键”。胡氏137J认为痰与瘀是哮喘病变中的关键，且二者往往相 互为患，治当将活血化瘀融为一体，根据病情的寒热属性不同而选择相应的活血 化瘀药物，早期应用活血化瘀药物可防止病之迁延和转化，后期应用能使气血流 畅，脏气平调，哮喘可愈。 (5)祛风解痉 祛风解痉为哮喘发作期治疗的常法。哮喘发作有突发性、阵发性、反复性 的特征，符合中医“风邪善行数变”的致病特点。何氏【4ll认为哮喘发作时由于外 感六淫，尤以风邪为主，风盛痰阻则气管痉挛，风痰相搏，内外合邪，发为哮喘。 郑氏1421以调肝理肺立法选用过敏煎(柴胡、防风、五昧子、乌梅、甘草)加味治疗 哮喘取得良效。现代药理研究表明上药有抗过敏作用。近年此法的临床研究明显 增多。王氏㈣自拟疏风解痉化痰汤(炙麻黄、杏仁、苏叶、地龙、僵蚕、百部、 黄芩、紫菀、川贝、白前、五昧子、炙甘草)治疗48例哮喘急性发作期患者，i|缶 床观察显示可以明显减轻患者临床症状体征。 (6)调肝理肺 本法主要针对风痰阻肺之哮喘。外风始受于肺，内风始生于肝，哮喘致病亦 成都中医药人学2003级硕士{丹究生毕业论文 常以肝木为患，肝主疏泄，调畅气机，若肝郁气逆，或阴血暗耗，肝风内动，风 摇金鸣；若暴怒伤肝，肝阳亢逆，木叩金鸣，发为哮病。正如赵献可在《医贯》 中言：“或七情内伤，郁而生痰⋯⋯一身之痰，皆能令人喘”。故调肝旨在疏肝气， 养肝血i理肺意在使气得宣肃。现代药理研究亦表明【30】，自芍、香附、地龙、蝉 蜕、僵蚕等平肝祛风药大多有解痉、抗过敏作用，为治标之重要药物。武氏f删 用调肝理肺法治疗哮喘，经过多年临床观察，取得较好疗效，并认为调肝能够提 高机体免疫功能。 1．3．3哮喘已止，调补脾肾，培根固本 哮喘总属本虚标实，根据朱丹溪“未发以扶正为主，既发以攻邪为急”的论 述，目前多数医家主张小儿哮喘缓解期中医辨证以正虚为主，病位不离肺、脾、 肾三脏，治则宜扶正气为主，但各医家在哮喘缓解期的具体分型、治泫用药上各 有不同的侧重点。周氏f45I认为缓解期病位仍应以肺为基础，针对相关脏器，主要 分为肺脾气虚及肺肾两虚证；张氏【46】认为哮喘缓解后需坚持补虚扶正治疗，以增 强体质，控制病情，防止复发。具体治法有三：补肺护卫以固表，健脾盏气以化 痰，温肾助阳以纳气。蔡氏【4”强调缓解期治疗旨在“平时治本”，辨清肺、脾、 肾虚之不同，采用扶正固本之剂，分而用之。 值得注意的是，在此阶段虽然调补的内容是肺、脾、肾或是阴阳气血，应根 据辨证丽定，但体质问题的存在不外先天不足与后天失养，即与脾肾相关。上文 已经指出，哮喘夙根的形成与脾肾两脏虚衰有不可分割的鞋系，所以培补脾肾是 缓解期用药的重中之重。培补脾肾不仅可以断痰饮生化之源，还可以温运气血， 去除瘀血形成之根基。同时，“正气存内，邪不可干”，脾肾气血充盈则肺气卫外 有权，故可抵御外邪侵袭，减少哮喘发作。由于夙根深伏，纵横胶结，或是本于 先天，或是后天滋生，终非一日之功所成，故非峻猛攻涤之品能迅速起效，也非 大温大补之剂能奏一日之功，而需假以时日，培补脾肾，使药性透达先天后天本 源所在，方能脱胎换骨，夙根渐除。所以这一时期的用药剂型一般为丸剂或膏剂， 既便于服用，又能干缓投之间使药性深透。在I}岛床用药上，若脾肺气虚，当培土 生金，可选用六君子汤、苓桂术甘汤等；肾气虚襄，则水泛为痰，当补肾滋肺， 金水相生，方用金水六君煎、金匮肾气合生脉散等；肾不纳气，治宜温补。肾阳， 成都中医药大学2003级硕土研究生毕业论文 纳气定喘，用肾气丸合参蛤散加减：肾阴虚者，治宜滋阴补肾，佐以纳气，七味 都气丸合参蛤散加减。 1．3．4标本兼治 ‘ 在喘息气急的症状发作前或缓解后为发作期的间歇阶段，此时患者仍会有胸 闷、咳嗽、咯痰不爽、咽鼻身痒等症状，故要全面而精确的辨证，辨明夙根与诱 因，做到标本兼治。夙根包含了痰、饮、瘀等病理因素及患者各自体质的偏性。 在诱因的作用下，又主要表现为风邪为患。所以，发作间歇阶段辨证要考虑痰、 饮、瘀、风、诱因(时邪、饮食、情志、劳倦)、体质(肺、脾、肾、肝各脏的虚 实及阴阳气血的盛衰盈亏)等因素。一般情况下，痰、饮、瘀、风是必见之证， 治疗时联合应用化痰、蜀饮、驱风、活血、行气之法，随证配伍解表、疏肝、消 积、补益等与辨证相关的诸法，选用一些相对发作阶段较为和缓的方法及药物， 在祛除邪实的同时，注意顾护正气，正气得复，则驱邪日速。这一阶段治疗的关 键在于防止症状加重，消除现有症状。 在选方用药上，如素体阳虚，积饮成痰，复感风寒之邪，哮喘发作，则阳虚、 痰、饮、瘀为其夙根，风寒为其诱因，风行痰壅气阻为其表现，这就是一般所指 的寒哮，可予射千麻黄汤或小青龙汤加附子、补骨脂、胡桃肉、沉香、白僵蚕、 赤芍、当归等温阳行气驱风活血之品；若素体阳虚，饮聚痰生，痰郁日久化热， 复感风寒之邪，寒郁于表而内热复炽，则以清热化痰、温宣为主要方法，结合活 血、驱风、行气、补阳、利水等法，可由定喘汤加葶苈子、地龙、大黄、鱼腥革、 射干等品加强清肃肺中痰热水饮之功，佐以补骨脂、肉苁蓉、菟丝子、仙灵脾、 杜仲等补阳之品以消阴翳，并用虎杖、郁金、丹参、蝉蜕、钩藤等清热活血驱风。 由于体质的不同，哮喘的夙根可以不同，再加上诱发因素的多样性，发作期哮喘 辨证非常复杂，要在全面、深入、重点突出的前提下做到灵活辨证。由于证候不 同，所用之法，所选之方也应随之而异，灵活变更。 成都中医药大学2003级硕士研究生毕业论文 2．d,JL支气管哮喘的西医治疗现状 2．1哮喘治疗新策略 自1994年首次发布“支气管哮喘防治全球创议(oiN∞”以来，随着支气管 哮喘(简称哮喘)发病机制中“气道炎症学说”的建立，哮喘病治疗有了长足的进 步。从口服糖皮质激素(以下简称激素)、吸入激素(IcS)到ics与长效B：受体 激动剂联合治疗，从哮喘的分期、分度到阶梯式治疗方案，哮喘的治疗得到了呼 吸学界的广泛认可和接受。近几年来根据基础和临床研究的结果，有学者提出以 下几个治疗哮喘的新概念和新方法，为进一步控制哮喘症状、改善哮喘患者的预 后提供了可能。 2．1．1早期干预疗法 哮喘是一种气道慢性炎症疾病。鉴于哮喘患者早期即可引起第一秒用力呼气 容积／用力肺活量(FEV，／FVC)比值的降低和气道重塑，因此，有必要对哮喘进行 早期干预或对肺功能的下降和气道重塑进行靶位治疗148】。一项全球多中心的、历 经5年有7200例哮喘患者参加的早期ICS治疗哮喘临床试验(START)1491研究结 果表示，早期、长期吸入低剂量的激素可提高肺功能并可维持肺功能正常，防止 肺功能下降和病情恶化。笔者认为早期干预应该有两方面的内涵：第一，对于婴 幼儿喘息至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会有持续性喘息，故主张早期 干预治疗是有必要的。尽管一部分患儿存在过度应用抗哮碲药物的可能，但有效 使用抗变态反应性炎症药物及支气管舒张剂比应用抗生索能更好的缩短或减轻 喘息的发作，亦符合儿童哮喘早期诊断和防治的原则1”。第二，一旦诊断确立， 就应该及时尽早规范治疗哮喘，以最大可能减少哮喘的反复发作，提高患儿生活 质量。 2．1．2联合疗法 吸入激素是治疗持续期哮喘的一线药物。但是随着吸入激素剂量的增加，其 疗效增加的速度减慢，而不良反应的增加明显，即疗效／不良反应比值降低。另 成都中医药大学2003级硕=L研究生毕业论文 一方面，单纯吸入激素不能迅速缓解哮喘急性发作症状，影响了患者的依从性。 因此，以吸入激素为基础的联合疗法受到愈来愈多的关注。哮喘联合治疗I临床试 验(OVTIr*lA)1501研究结果表明，吸入长效岱：受体激动剂与激素联合治疗能增加 患者依从性，减少大剂量ICS引起的不良反应，减少按需使用药物的剂量，减少 哮喘急性发作的次数，改善患者肺功能，提示1CS与长效B：受体激动剂的联合 疗法可作为中至重度持续哮喘患者的一线治疗。常用的联合治疗主要是ICS联合 吸入型长效B：受体激动剂、ICS联合白三烯调节剂、ICS联合缓释茶碱。 2．1,2．1ICS联合吸入型长效B2受体激动剂(LABA) GINA方案2002版提出，皮质激素的剂量呈剂量一反应曲线。当用量达其峰 值后，再增加药量不但不能增加其临床效应，反而使药物的副作用增加151‘521。在 哮喘的治疗中，如果按推荐剂量使用无效，应考虑加用其他控制药物，而不是盲 目地增加吸入激素剂量。吸入糖皮质激素和LABA的药物对于哮喘的预防和管 理尤为重要，这样的联合使用可以起到节省激素用量和预防B。受体敏感性降低 的双重作用【“。有研究证明，使用丙酸氟替卡松(FP)不能良好控制的哮喘患者， 加用沙美特罗(SM)较加倍剂量吸入FP更有效【531，并且在呼吸道炎症的减轻与 控制明显优于加用倍氯米松等药物。GINA方案2002版已将该联合疗法列为单 用ICS病情控制不佳、中度持续和重度持续儿童哮喘治疗的首选方法p。”。 目前认为，两种药物混合置于一个吸入装置(复方制剂)能更好地发挥作用： ①提高药物疗效：以同一装置同一方式同时吸入，两种药物可等比均匀地沉积在 呼吸道，共同作用在同一细胞上，更能发挥二者的协同作用；②提高依从性：两 种药物混合置于一个吸入装置，方便患者使用，提高用药依从性。一项多中心、 双盲Seretide(商品名舒利迭准纳器)研究结果进一步证实，Seretide优于分别单独 经两个吸入器吸入药物的疗效。目前常用的两种该药的复方制剂为舒利迭(即+ SM)和信必可都保(BUD+FM)。 2．1．2．2ICS联合白三烯调节剂 白三烯是哮喘发病过程中最重要的炎性介质，不仅能收缩呼吸道平滑肌，而 且能促进炎症细胞在呼吸道聚集及促进呼吸道上皮、成纤维细胞等增殖，从而参 成都中医药大学2003级硕卜研究生毕业论文 与呼吸道炎症和重塑的过程。正是由于白三烯在哮喘发病机制中的重要作用导致 了白三烯调节剂药物的问世。临床上常用扎鲁司特和孟鲁司特(顺尔宁)。该类药 物的优点是口服使用，不良反应少，有较强的抗炎活性，控制哮喘症状的作用优 于茶碱(但弱于LABA)酬。 一项多中心研究结果证实164l孟鲁斯特钠与激素有协同作用，可减少激素用 量，以避免吸入高剂量激素的副作用。另有研究显示【53j，正接受低至中等剂量吸 入激素治疗，但呼气一氧化氮(ENO)仍处高水平的轻中度持续哮喘儿童，补充孟 鲁斯特钠治疗3周后，ENO浓度较继续吸入激素组明显降低，停止治疗2周后， ENO又恢复到原先水平，表明孟鲁斯特钠对吸入激素还有补充的抗炎作用。但值 得注意的是白三烯调节剂与ICS合用虽然可以增强药物疗效、减少激素使用剂量， 但其疗效仍不及ICS联用LABA。有研究报道15卯，沙美特罗(SM)和丙酸氟替卡松 (FP)(500Ilg和100|Ig)每日2次与FPl00pg加孟鲁司特10mg每日1次的疗效结 果显示，前者提高晨间、晚间最大呼气流量(PEF)的幅度是后者的2倍，前者明 显减少急救药物的使用次数，说明前者能更好改善哮喘控制、降低哮喘恶化率。 2．1．2．3ICS联合缓释茶碱 目前认为【53l，茶碱可抑制T细腿、嗜酸粒细胞、肥大细胞和巨噬细胞等炎 性细胞的活化，可干扰肿瘤坏死因子1(TNF-1)的活性，抑制由TNF-1诱发的呼 吸道高反应性，在哮喘治疗中与糖皮质激素合用可有增效协同作用。有文献报道f56】， 使用BUD400ttg／d联合小剂量茶碱与单用BUD800vtg／d治疗中度哮喘患者可获 得相同的疗效，且前者的治疗费用更低，并可避免因大剂量ICS对肾上腺皮质轴 的抑制作用，说明茶碱有助于控制吸入大剂量糖皮质激素而不能有效控带4哮喘症 状。茶碱联合糖皮质激素治疗优于单用糖皮质激素治疗。李氏等研究提示【5”，吸 入300．g／eBDP联合小剂量茶碱与吸入600Hg／dBDP治疗哮喘的临床疗效相当。 但与LABA相比，茶碱的缺点是控制症状稍差，治疗量和中毒剂量接近；优点 是有一定的抗炎活性并且价格低廉。茶碱的扩张支气管作用远远不及LABA，且 有明显的副作用，如恶心、呕吐、失眠等。L0renzol”1也提出，在治疗哮喘中， LABA比茶碱能更有效地增加晨问PEF，减少急救药物次数，提高生活质量。 成都中医药人学2003级硕士研究生毕业论文 2．1．3阶梯式固定剂量疗法(FD)与可调节维持剂量(AMD)疗法 FD疗法是指在哮喘吸入激素治疗的过程中，医生根据患者情况制定好有效 维持剂量后，患者在一段时间内持续吸入该固定剂量的激素，而不轻易改变ICS 的剂量。但由于哮喘是一种易变的疾病，在环境中的变应原、病毒感染、运动、 冷空气和有害气体等刺激下，病情严重程度易于改变。因此，一些学者提出采用 AMD的新方案治疗哮喘。AMD疗法，是指以FD疗法为基础，随着病情程度的 变化，调整ICS的剂量，以达到哮喘控制的最佳状态。如对于低剂量1CS能控制 哮喘症状的患者，在哮喘发作的时候，可增加ICS剂量用以快速控制急性发作， 一旦进入缓解期，就可根据实际情况减少ICS剂量。目前有学者认为14Bl，AMD 疗法可望避免使用固定剂量(FD)复方制剂治疗过程中出现的治疗过度和治疗不 足。但是，最近一项在持续哮喘患者中所做的为期1年的随机双盲、多中心的研 究结果获得了相反的结果。因此究竟是AMD方案好，还是FD方案好，还有待 进一步的相关研究来证实。 2．1A以白三烯调节剂为代表的靶位治疗 由37个国家的148个医学中心参加的吸入氟替卡松治疗联合沙美特罗+口服 孟鲁司特(顺尔宁)治疗中度哮喘的比较研究(IMPACT)试验【59J将1490例中度持 续哮喘患者经吸入氟替卡松治疗后症状控制无效者，加用白三烯受体拮抗剂孟鲁 司特与加用吸入沙美特罗(LABA)治疗52周，其结果显示疗效相似。加服孟鲁 司特钠片防治哮喘急性发作的研究(CASIOPEA)试验也显示，盂鲁司特+激素比 单一激素治疗效果更好；孟鲁司特作为激素减量补充作用的临床观察 (COMPACT)试验表明，孟鲁司特可减少激素用量【6‘M”。近年来又完成一项孟鲁 司特防治病毒诱发哮喘(PREVIA)试验，研究认为孟鲁司特可防止病毒引起哮喘 【621。故最新的GINA方案将白三烯调节剂收入治疗方案以来，运用该类药物配合 ICS，取得了良好疗效。 成都中医药人学2003级硕士研究生毕业论文 2．1．5“同一个气道，同一种疾病”的治疗新概念 一项长达23年的前瞻性研究表明【63j，患有变应性鼻炎的患者日后发展为哮 喘的概率(10．5％)远较无变应性鼻炎患者(3．6％)高，提示变应性鼻炎是哮喘发生 的危险因素：50％～80％哮喘患者合并变应性鼻炎，其中不少先患变应性鼻炎， 日后发展为哮喘；同时忠有变应性鼻炎和哮喘的患者，对鼻炎的有效治疗(鼻吸 入糖皮质激素或口服抗组胺药物)能明显减少哮喘发作。2001年世界卫生组织 (wH0)制定的“变应性鼻炎的处理及其对哮喘的影响(AR㈧”的方案中提出变 应性鼻炎与哮喘是“同一个气道，同一种疾病”[64】的概念。目前十分强调应积极 治疗变应性鼻炎以防止发展为哮喘；同时患有变应性鼻炎和哮喘的患者，应同时 治疗两个部位的疾病，以减少哮喘的发作。 2．1．6以完全控制为目标的治疗新概念 一项刚刚完成的“获得最佳的哮喘控制(GOAL)”的循证医学研究结果显示 165]对于原先未用、用低或中等剂量激素的哮喘患者，持续应用激素可以使其中 16％～40％患者获得完全控制，47％～70％的患者获得良好控制。对上述持续联 合应用ICS和沙美特罗(LABA)的患者可以使其中部分患者获得完全控制和良好 控制。这一研究结果增强了广大哮喘患者和临床医师们的信心，也说明哮喘全球 防治创议(GINA)中对关于控制哮喘的目标是可行的。 2．2常用治疗药物简介 2．2．1抗炎药 (1)糖皮质激素是目前防治哮喘最有效的药物，可以通过口服、静脉、 吸入方式给药。吸入性糖皮质激素(ICS)是长期治疗持续性哮喘的首选药物，其 主要作用机制包括：干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；抑制 嗜酸粒细胞的的趋化和活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏：增加细胞 膜上B：受体的合成，降低气道高反应性等。目前常应用的主要有气雾剂、干粉 吸入剂及溶液制剂，如二丙酸倍氯米松(BDP)、丙酸氟替卡松(FP)、布地奈德 23 成都中医药太学2003级硕，L研究生毕业论文 (BUD)等。其特点是：脂溶性高，作用于呼吸道局部、剂量较小、局部抗炎作用 强、药物进入血液循环后在肝脏迅速灭活，全身副作用少。近年来，提倡对病情 严重度分级为重度持续和单用吸入型糖皮质激素(1CS)病情控制不佳的中度持续 的支气管哮喘使用ICS与吸入型长效B。受体激动剂(LABA)、缓释茶碱，白三 烯调节剂联合使用【66】，可以减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，增加患者 的依从性。 (2)白三烯调节剂是一种新型非激素类抗炎药物，可分为白三烯受体拮 抗剂(盂鲁司特、扎鲁司特)和白三烯合成酶抑制剂。主要用于过敏原诱发的哮喘、 运动诱发的哮喘以及阿司匹林诱发的哮喘。与吸入型糖皮质激素联合应用治疗 中、重度持续哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高吸入型糖皮质激素 的疗效。该药耐受性好，副作用轻，服用方便。 (3)肥大细胞膜稳定剂如色甘酸钠，可抑制IgE介导的肥大细胞释放介 质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制。是一种非皮质激素类抗炎药，它 适用于轻度哮喘的长期治疗。由于儿童哮喘多与变态反应有关，所以对儿童哮喘 的防治效果较成人好。用于激素依赖性哮喘，可减少激素用量，适用于轻度持续 哮喘的长期治疗。也可作用于预防运动性哮喘，防止干冷空气等诱发的喘息发作。 副作用极少，可长期安全使用。 2．2．2支气管扩张剂 (1)13：受体激动剂主要通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面的B：受体， 舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，阻止炎症介质释放，降低 微血管通透性，增加上皮细胞纤毛功能，缓解喘息症状，是控制哮喘急性发作的 首选药物l”1，有吸入和口服两种给药途径。常用短效B。受体激动剂有沙丁胺醇 (Salbutam01)和特布他林(Terbutalin)，作用时间为4～6小时，长期应用短效B： 受体激动剂(包括吸入和口服)可造成B。受体功能下调，药物疗效下降，但停药 后可以恢复；长效B：受体激动剂有福莫特罗(FM)、沙美特罗(SM)及班布特罗 (Bambuter01)等，作用时间为10～12小时，对0。受体有较高的选择性，可降低 气道高反应性，与糖皮质激素联用可减少后者用量，具协同作用，不易产生耐药 性，对心血管作用极少。 成都中医药大学2003级倾一I聊f究生毕业论文 (2)抗胆碱药为胆碱能受体(M受体)拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通 路，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管，并有减少痰液分泌的作用，与Bz受体 激动剂联合吸入有协同作用尤其适用于夜问哮喘及多痰的患者，如：溴化羟异丙 托品(爱喘乐)，它的优点在于作用维持时间长于短效B：受体激动剂，可增加迷 走神经张力，对婴幼儿哮喘效果好，但起效慢，通常为5～10分钟，支气管舒张 效果不如B：受体激动和，且对炎症无作用。近年发展的选择M；、M3受体拮抗 剂如泰乌托品作用更强，持续时间更长，不良反应更少。 (3)茶碱类药具有舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋 呼吸中枢和呼吸肌作用，低血药浓度茶碱具有一定的抗炎和免疫调节作用。茶碱 用于快速缓解时血药浓度须达到10～15mg／L，不是舒张支气管的首选药物q 临床上常用缓释(或控释)茶碱，以维持昼夜的稳定血液浓度，多用于预防夜间哮 喘发作和夜问咳嗽。但其支气管扩张作用不及B。受体激动剂i抗炎作用也不如 吸入激素，且有效血药浓度的安全窗窄。常见副作用有胃肠道(恶心、呕吐)及心 血管(心律失常、血压下降)方面反应，过量时可引起抽搐、昏迷甚至死亡。发热、 肝病、心力衰竭、合并用大环内酯类抗生素、甲氰眯胍及喹诺酮类药时会增加其 不良反应，与酮替芬合用时可以增加清除率，缩短其半衰