慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见_2009_深圳_

第 18卷第 3期第 207页 2010年 6月 � � � � � � � 中国中西医结合消化杂志 Chin J Integr T rad West Med Dig � � � � � � � Vol. 18 No. 3 P. 207 Jun . 2010 � 诊疗� 收稿日期: 2010�03�18 通讯作者:张声生,首都医科大学附属北京中医医院消化中心, E�m ail : z ss2000@ sohu� com 文章编号: 1671�038X ( 2010) 03�0207�03 慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见( 2009,深圳) 中华中医药学会脾胃病分会 � � 关键词:胃炎, 慢性浅表性; � 中医诊疗; � 共识 � � 中图分类号: R 573. 3 � � � 文献标志码: A � � 慢性浅表性胃炎( chronic super ficial gastr itis, CSG )是临 床最常见的内科疾病之一, 近年来, 国内外已对此进行了比 较深入的研究,并提出了一些切实可行的诊疗标准与共识意 见[1, 2] ,而作为中医药治疗的优势病种之一,中医药诊治 CSG 在诸多方面亦有不少进展。2008 年开始,中华中医药学会脾 胃病分会组织成立全国专科专病�慢性浅表性胃炎中医诊疗 协作组�和� 慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见�起草小组, 依据循证医学的原理, 广泛搜集循证资料, 并先后组织国内 中医消化病专家就 CSG 的证候分类、辨证治疗、诊治流程、 疗效标准等一系列关键问题按照国际通行的德尔斐法进行 了 3 轮次投票,制订了� 慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见 (草案)�。2009 年 10月 16~ 19 日, 中华中医药学会脾胃病 分会第 21 届全国脾胃病学术会议在深圳召开, 来自全国各 地的近百名中医消化病学专家对共识意见 (草案)再次进行 了充分地讨论和修改, 并以无记名投票形式通过了�慢性浅 表性胃炎中医诊疗共识意见� (表决选择: � 完全同意; � 同 意,但有一定保留; � 同意, 但有较大保留; �不同意,但有保 留; � 完全不同意。如果> 2/ 3 的人数选择� ,或> 85%的人 数选择� + � , 则作为条款通过 )。最后由核心专家组于 2010 年 1 月 9 日在北京进行了最后的审定。现将全文公布 如下,供国内外同道参考, 并冀在应用中定期修改, 不断完善 更新,以加强其实用性和指导性。 1 � 概念及主要发病机制 1� 1 � 定义 CSG 是胃黏膜在各种致病因素作用下所发生的非萎缩 性慢性炎症性病变, 其和慢性萎缩性胃炎同属慢性胃炎范 畴。CSG 无典型及特异的临床症状,大多数患者表现为消化 不良的症状, 如进食后觉上腹部饱胀或疼痛、嗳气、反酸 等[3]。该病属于中医学�胃痞�、� 胃痛�的范畴[ 4]。 1� 2 � 流行病学 该病患病率极高, 在各种胃病中居于首位, 约占接受胃 镜检查患者的 80% ~ 90% , 男性多于女性,且其发病率有随 年龄增长而有所升高的趋势[3]。 1� 3 � 发病机制 CSG 的病因迄今尚未完全明确。一般认为物理性、化学 性及生物性有害因素持续反复作用于易感人体即可引起胃 黏膜慢性炎症。已明确的病因包括幽门螺杆菌 ( H p) 感染、 胃黏膜理化损伤因子、免疫因素、十二指肠液反流、胃窦内容 物潴留、细菌病毒和其毒素等[ 3]。 1� 4 � 病因病机 中医学认为该病发生主要与饮食、情志因素、感受邪气、 禀赋不足等有关。饮食不节、烈酒、辛辣之品等损伤脾胃, 运 化失职, 湿浊内生, 阻滞气机,或郁久化热伤胃, 胃失和降致 痞满、胃痛、呕吐等症。恼怒伤肝, 肝木横逆, 胃气受扰,或忧 思伤脾,脾失健运, 胃失和降, 乃作胃痞、胃痛。饮食不洁, 邪 (主要是湿邪、热邪)随口入, 侵犯脾胃, 运化失职, 纳降受碍, 气机不畅, 胃失和降致痞满、疼痛、呕吐等症。脾胃禀赋不 足,或长期饮食不节,或年高体衰,脾胃虚弱,运化失司, 无以 运转气机、水湿, 致气滞、湿阻、血瘀, 胃失和降, 故作痞满、疼 痛。该病病位在胃, 与肝、脾两脏关系密切。CSG 的基本病 机是胃膜受伤,胃失和降[ 4, 5]。 2 � 诊断 2� 1 � 临床表现 流行病学研究表明部分 CSG 患者无任何症状[ 6]。有症 状者主要为非特异性消化不良,表现为反复或持续性上腹不 适、饱胀、钝痛、烧灼痛、无明显节律性, 一般进食后较重。其 次为食欲下降、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状。CSG与消 化不良症状并非密切相关。内镜检查和胃黏膜组织学检查 结果与症状的相关分析表明: CSG 患者的症状缺乏特异性, 且有无症状以及症状的严重程度与内镜所见和组织学分级 无明显相关性[7]。 2� 2 � 相关检查 CSG 的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检组织学检 查,尤其是后者的诊断价值更大[ 1]。建议将胃镜检查作为 CSG 诊断的首要手段。组织学检查对 CSG 的诊断, 尤其是 判别慢性炎症的程度、炎症的活动性、有无伴肠上皮化生 ( IM )、有无 H p 感染以及排除萎缩性性胃炎及早期恶性病变 有重要意义。 2� 3 � 诊断标准 � 以反复或持续性上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛, 进食 后加重,伴嗳气、反酸、恶心、纳差等为临床表现; 或伴上腹部 压痛; � 胃镜检查及胃黏膜活检提示慢性活动性炎症征象; � B超及其他检查(如 CT )排除肝胆病及胰腺病等。慢性胃 炎的诊断应包括病因、病变部位、组织学形态(包括炎症程 度、活动性以及有无 Hp 等) ,并对各种组织学形态程度进行 分级(无、轻、中、重)。与组织学平行, 对内镜所见也进行分 类诊断及分级[3]。 2� 4 � 中医病名 以餐后饱胀不适为主症者, 应属于中医� 痞满�的范围, 可命名为�胃痞�。以上腹痛为主症者, 应属于中医�胃痛�范 畴,可命名为� 胃痛�。 2� 5 � 证候分类标准 2. 5. 1 � 脾胃气虚证 � 主症: � 胃脘胀满或胃痛隐隐; � 餐后 明显,饮食不慎后易加重或发作。次症: � 纳呆; � 疲倦乏 力,少气懒言; � 四肢不温, 大便溏薄; �舌淡或有齿印,苔薄 白; � 脉沉弱。 2. 5. 2 � 脾胃虚寒证 � 主症: � 胃痛隐隐,绵绵不休; � 喜温喜 按, 劳累或受凉后发作或加重。次症: � 泛吐清水; � 神疲纳 呆, 四肢倦怠; � 手足不温, 大便溏薄; �舌淡苔白; � 脉虚弱。 2. 5. 3 � 肝胃不和证 � 主症: � 胃脘胀痛; � 痞塞不舒, 情绪 不遂时易加重或复发。次症: � 两胁胀满; � 纳少泛恶; � 心 烦易怒,善叹息; �舌淡红,苔薄白; � 脉弦。 2. 5. 4 � 脾胃湿热证 � 主症: � 脘腹痞满; � 舌质红, 苔黄腻, 脉滑或数。次症: � 食少纳呆; � 口干口苦; � 身重困倦; � 小便短黄; � 恶心欲呕。 2. 5. 5 � 胃阴不足证 � 主症: � 胃脘灼热疼痛; � 胃中嘈杂; � 舌红少津或有裂纹, 苔少或无。次症: � 似饥而不欲食; � 口干舌燥; � 大便干结; �脉细或数。 上述证候确定:主症必备, 加次症 2 项以上即可诊断。 3 � 治疗 3� 1 � 辨证治疗 3. 1. 1 � 脾胃气虚证 � 治法: 益气健脾,和胃除痞。主方: 香 砂六君子汤(�医方集解� )加减。药物: 党参、炒白术、茯苓、 法半夏、陈皮、木香、砂仁、炙甘草。 3. 1. 2 � 脾胃虚寒证 � 治法: 温中健脾,和胃止痛。主方: 黄 芪健中汤(�金匮要略� )合理中汤( �伤寒论�)加减。药物: 黄 芪、桂枝、干姜、白术、法半夏、陈皮、党参、茯苓、炙甘草。 3. 1. 3 � 肝胃不和证 � 治法: 疏肝和胃,理气止痛。主方: 柴 胡疏肝散(�景岳全书� )。药物:炒柴胡、香附、川芎、陈皮、枳 壳、白芍、炙甘草。 3. 1. 4 � 脾胃湿热证 � 治法: 清热除湿、理气和中。主方: 连 朴饮(�霍乱论� )加减。药物:黄连、厚朴、石菖蒲、法半夏、黄 芩、芦根、茵陈、生薏仁。 3. 1. 5 � 胃阴不足证 � 治法: 养阴益胃,和中止痛。主方: 益 胃汤(�温病条辨� )加减。药物:北沙参、生地、麦冬、白芍、佛 手、石斛、甘草。 3� 2 � 随症加减 胃胀明显者,可加厚朴、枳实;胃痛明显者, 可加郁金、元 胡;反酸者, 可加海螵蛸、煅瓦楞子; 纳食减少者,可加鸡内 金、神曲; 虚寒明显者,可加熟附子、肉桂(焗服)。 3� 3 � 中成药治疗[ 8] � 香砂六君丸:每次 10 g ,每日 2 次; 胃乃安胶囊:每次 4 粒,每日 3 次; 复方田七胃痛胶囊: 每次 4 粒, 每日 3 次;补中 益气丸:每次 10 g ,每日 2次。适用于脾胃虚弱证。 � 香砂养胃丸:每次 9 g ,每日 2 次; 温胃舒胶囊: 每次 3 粒,每日 3 次; 香砂理中丸, 每次 10 g, 每日 2~ 3 次; 湿寒胃 痛颗粒:每次 3 g ,每日 3 次。适用于脾胃虚寒证。 � 气滞胃痛颗粒:每次 5 g, 每日 3 次;胃苏颗粒: 每次 15 g, 每日 3 次;金佛止痛丸: 每次 5 g, 每日 3 次; 元胡止痛片: 每次 2 片,每日 3 次; 三九胃泰颗粒(无糖型) :每次 2� 5 g , 每 日 2~ 3 次; 荆花胃康胶丸: 每次 2 粒, 每日 3 次; 枳术宽中胶 囊:每次 3 粒, 每日 3 次; 达立通颗粒: 每次 6 g, 每日 3 次。 适用于肝胃不和气滞证。 �胃热清胶囊:每次2~ 4粒,每日 3次,适用于脾胃湿热证。 � 养胃舒胶囊:每次 3粒,每日 2 次,适用于胃阴不足证。 �加味保和丸:每次 6 g ,每日 2 次, 适用于湿滞食积, 脾 失健运证。 3� 4 � 其他疗法 针灸治疗 CSG是目前主要的外治法之一,具有经济、方便、 安全的优势,一些临床报道证明针灸对胃肠道功能具有双向调 节作用,尤其对胃动力具有良好的双向调节功能, 可能是改善 CSG症状的病理基础,但同样缺乏严格的 RCT 证据[ 9, 10]。体针 疗法取穴中脘、内关、胃俞、足三里等,根据证型可适当加减。如 肝胃不和,可加肝俞、太冲、行间; 脾胃虚弱,可加脾俞、气海;胃 阴不足,可加三阴交;虚证用补法,其他证型用平补平泻,每日或 隔日 1次, 10次为 1个疗程,疗程间隔3~ 5天[11]。 4 � 诊治流程 见图 1。 5 � 疗效评定 目前针对 CSG仍然缺乏疗效评定的金标准, 其疗效评 价应该以综合疗效判定为主, 为增加中西医同行认同性, 便 于国内外交流,建议以主要症状疗效评价、证候疗效评定、内 镜下胃黏膜疗效评定、胃黏膜组织学疗效评定、生存质量评 价等标准进行综合判断,用于临床研究可以采用主要症状疗 效评价、证候疗效评定、胃黏膜组织学评价;用于科学研究则 需要采取综合判断标准。 图 1 � CSG 诊治流程示意图 �208� 中国中西医结合消化杂志 � 2010年 6月第 18卷第 3期 5� 1 � 主要症状疗效评价标准 主要症状(餐后饱胀不适、早饱感、上腹部疼痛 )的记录 与评价。按症状改善百分率= (治疗前总积分- 治疗后总积 分) /治疗前总积分� 100% , 计算症状改善百分率。� 痊愈: 症状消失。� 显效: 症状改善百分率 �80%。� 进步: 50% � 症状改善百分率 < 80%。�无效: 症状改善百分率 < 50%。� 恶化:症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计 算总有效率。 5� 2 � 证候疗效评定标准[ 12] 采用尼莫地平法计算, 疗效指数= (治疗前积分- 治疗 后积分) /治疗前积分� 100%。� 临床痊愈: 主要症状、体征 消失或基本消失,疗效指数 �95%。� 显效: 主要症状、体征 明显改善, 70% � 疗效指数< 95%。 � 有效: 主要症状、体征 明显好转, 30% � 疗效指数< 70%。�无效: 主要症状 ,体征 无明显改善,甚或加重, 疗效指数< 30%。 5� 3 � 内镜下胃黏膜疗效评定[ 12] 分别对胃镜下红斑、糜烂、出血和胆汁反流的情况加以 统计,计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度。 � 痊愈:胃黏膜正常。� 显效: 胃黏膜病变积分减少 2 级以 上。� 有效:胃黏膜病变积分减少 1 级。�无效: 胃黏膜病 变无改变或加重。 5� 4 � 胃黏膜组织学疗效评定[ 12] 分别对病理状态下慢性炎症、活动性和 IM 的情况加以 统计,计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度。 � 痊愈:胃黏膜病理无明显异常。� 显效: 胃黏膜病理积分 减少 2 级。� 有效: 胃黏膜病理积分减少 1 级。�无效: 胃 黏膜炎症程度无改变或加重。 5� 5 � 生存质量评价标准 中医药治疗 CSG 可以改善患者的生存质量, 目前国内 较普遍采用汉化版 SF�36健康调查量表进行评价; 患者报告 结局指标( pat ient repor ted outcomes, PRO)是近些年来国外 在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。PRO 量 表,即患者报告 PRO 的测评量表。在慢性病领域,从患者报 告 PRO 的角度入手, 以量表作为工具来评价中医临床疗效, 已经逐渐被认可。借鉴量表的制作原则和方法, 研制具有中 医特色的脾胃系统疾病 PRO量表[ 13] , 对 CSG 的疗效评价有 借鉴意义。 5� 6 � 其他 部分 CSG 患者存在精神心理障碍 CSG症状的严重程度 与抑郁、焦虑和恐惧等有关[1] , 因此, 精神心理因素是 CSG 发病的重要因素之一, 用 Ham ilton 焦虑他评量表 ( H AMA) 及 H am ilton 抑郁他评量表( H AMD)对 CSG 患者的精神心 理状态进行评定可以运用到 CSG疗效评价中。 6 � 转归与随访 CSG 绝大多数预后良好, 经过积极治疗可以好转或痊 愈。但少部分患者随着病变的发展可发生萎缩性胃炎或 IM 与异型增生, 严重的病变可发展为胃癌, 应该得到重视。 CSG 症状易反复发作,受心理、社会和饮食因素影响较多, 建 议随访时间可在症状消失后 3 个月。 参考文献: [ 1] � 中华医学会消化病分会. 中国慢性浅表性胃炎共识意 见[ C] .胃肠病学, 2006, 11( 11) : 674- 684. 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