急性化脓性腹膜炎1

急性化脓性腹膜炎 哈尔滨医科大学附属第二医院 普外科 吴德全 教授 解剖结构 解剖腹膜分成互相连续的壁层腹膜 和脏层腹膜，前者贴附于腹壁横膈脏面 和盆壁内面后者贴附于内脏表面，将内 脏悬垂或固定在膈肌，腹后壁或盆腔壁 形成网膜系膜和韧带。 二层腹膜间形成腹膜腔，男性封 闭女性则经输卵管阴道与外界相通。 正常情况下内仅有100ml液体起润滑 作用，腹膜腔分腹腔和网膜囊两部份。 腹膜在盆底于膀胱、子宫、直肠 间反折形成凹陷，如直肠膀胱陷凹， 直肠子宫陷凹，子宫直肠陷凹为腹膜 腔最低位。 腹膜生理 1.分泌功能：减少刺激和稀释毒素发生 粘连防止感染扩散修复受损组织。 2. 吸收功能：吸收积液血液毒素。 腹膜炎 渗出 稀释毒素 WBC、巨噬细胞→吞噬细菌、异物 纤维蛋白→修复组织、肠粘连 吸收 积液、空气、毒性物质 感染性休克 第一节 急性弥漫性腹膜炎 概念：急性化脓性腹膜炎累及整 个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎 分类 按病因分 1．原发性腹膜炎 2．继发性腹膜炎 按病变范围分 1．弥漫性腹膜炎 2．局限性腹膜炎 按临床经过分 1． 急性腹膜炎 2． 亚急性腹膜炎 3． 慢性腹膜炎 继发性腹膜炎 Secondary peritonitis 定义：继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破 裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜 炎。 病原菌：主要为肠道内常驻菌群，如大 肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆 菌，厌氧拟杆菌，多为混合感染。 ‰空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指 肠、胆囊、肠伤寒等； ‰空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹 部损伤； ‰腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、 女性盆腔炎； ‰手术污染及并发症：术中腹腔污染、 胃肠道、胆管吻合口漏。 原发性腹膜炎 Primary peritonitis 定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜 炎称原发性腹膜炎。 病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球菌 肺炎双球菌大肠杆菌。 ‰血源性： 上呼吸道、泌尿系感染→菌血症→腹膜炎 ‰逆行性感染： 由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎 ‰透壁性感染： 当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时， 细菌通过肠壁进入腹腔。 临床表现 腹痛： 系主要症状，一般都剧烈、呈持续性、常因体 位改变疼痛加重，故呈强迫体位。穿孔、炎症、 梗阻腹痛的区别。 恶心、呕吐： 常为早期症状 腹膜炎 腹膜刺激→反射性呕吐→胃物 麻痹性肠梗阻→肠内容物（胆汁、粪便） 发热： 常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者 体温可不升高，若脉搏↑，而体温↓，示病情 恶化； 中毒症状： 随病情演变、可出现高热、大汗、脉速、呼吸 浅快 、面苍白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、 脉细速、血压下降、酸中毒、休克。 腹部体征 望诊： 腹式呼吸减弱或消失，“舟状腹”，继而腹胀、腹 胀加重常是病情恶化的重要标志。 触诊： 压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，腹 肌紧张的程度随患者全身情况而轻重不一，“板样 腹”。 叩诊： 胃肠胀气→鼓音；胃肠穿孔→游离气体→肝浊 音界缩小或消失；腹腔积液→移动浊音 听诊： 肠鸣音减弱或消失，“安静腹”。 辅助检查 血常规，血、尿淀粉酶； 腹部X线透视或摄片：肠液平、膈肌运动受限、 膈下游离气体、胸腔反应性积液（膈肋角变 钝）； 腹部B超：腹腔积液； 诊断性腹穿：方法、注意事项、穿刺液颜色， 混浊度、镜检、淀粉酶测定。 治疗 非手术治疗与手术治疗 非手术治疗指征 • 原发性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎； • 急性腹膜炎初期，炎症已局限，症状好转； • 急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情况转 好，可短期观察。 手术治疗指征 （1）腹内脏器破裂、肠绞窄、炎症所致胃肠道、 胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠、胆道吻合口漏； （2）腹膜炎重、无局限趋势而病因不明者； （3）短期（6~8h）非手术观察治疗，症状， 体征无缓解或反而加重。 一、非手术治疗 • 体位：腹内液→盆腔（体位引流） 腹肌松驰、膈肌↓→有利于呼 吸与循环 • 禁食、胃肠减压：减少腹腔内污染、 减轻胃肠积气 • 补液及营养支持治疗：纠正缺水和酸硷 失衡、输入胶体液纠正低蛋白血症和贫 血，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿 量、电解质等； • 抗生素：联合用药、根据菌种及药敏用 药； • 止痛，给O2：诊断明确，治疗方法已 定，可用止痛剂。 二、手术治疗 • 处理病因：是治疗腹膜炎的主要目 的，阑尾切除；胆囊切除或造瘘；肠 切除或造瘘；胃十二指肠溃疡穿孔修 补或胃大部切除 • 清理腹腔：吸除腹内液和异物，生理 盐水和抗生素冲洗 引流 目的是使腹腔内继续产生的渗液排出体外， 使残存的炎症得以控制，局限和消失，防止腹腔 脓肿发生。 引流指征： 3 坏死灶未能切除或未能清除干净； 3 病变处已清除，缝合处可能瘘； 3 继续有较多渗液渗血； 3 局限性脓肿。 第二节 腹腔脓肿 脓液由腹腔内脏器包裹而形成脓肿 膈下脓肿（Subphrenic abscess） 膈肌与横结肠及其系膜之间的脓肿。 常继发于腹膜炎或胃、脾手术后。 临床表现 • 全身症状：发热，驰张热或持续中至高 热，脉率快，逐渐出现乏力、厌食、消 瘦、衰弱。 • 局部症状：脓肿部位持续性钝痛，随深 呼吸加重，可向同侧肩背部放射，脓肿 临近皮温升高，凹陷性水肿、压痛及叩 痛。 辅助检查： Y 血常规 Y B超 Y X线透视或摄片 治疗： 小的脓肿可采取非手术或穿刺引流术，较大或 多房脓肿则需手术切开引流，可经前腹壁切口 或后腰部切口手术 盆腔脓肿（pelvic abscess） 常继发于腹膜炎、阑尾炎、直肠及妇科手术后。 临床表现及诊断： Y发热：低至中度发热，常为驰张热 Y下腹坠胀或胀痛 Y直肠或膀胱刺激症状，可出现腹泻且里 急后重、尿频或排尿困难 Y直肠指诊可见直肠前壁饱满、触痛、且 有波动感 Y盆腔B超 治疗 脓肿较小者非手术治疗，脓肿较大者经 肛门行直肠前壁切开引流，已婚女性可 经阴道后穹窿切开引流。 急性化脓性腹膜炎 解剖结构 腹膜生理 第一节 急性弥漫性腹膜炎 分类 继发性腹膜炎� Secondary peritonitis 原发性腹膜炎� Primary peritonitis 第二节 腹腔脓肿 盆腔脓肿（pelvic abscess）