扶正化瘀法为主治疗类风湿性关节炎的临床研究

北京中医 杂志 �� 驰年第 � 期 旧后 ��� 奎 湘延 朋奎 川霎 朋 荟 阴毛 ��� 扶正化癖法为主治疗 类风湿性关节炎的临床研究 中国中医研究院广安门医院 临�引川引 �‘引 引 习”�引 引 王德辉 导师谢海 洲教授 类风镶性关 节炎 �以下简称类风湿 � 属于 中医 “痹病 ” 范畴 。 因其临床常见 , 致残率高 , 且病情复杂 , � 治疗棘手 , 因此对其研究和探讨 显得 十分 必要 。 本文依据祖国 医学 “ 皆因体 虚……而成痹也 ” “痹 , 闭也 , 血气凝涩不行 也 ” 等理论 , 以及近年来中西医对本病的认识 和导师治疗本病的经验 , 采用扶正化痕法为主 治疗 了�� 例类风湿 , 系统观察分析了本法治疗 类风湿的疗效 , 并对类风湿与正虚血癖的关系 以及本法治疗类风湿的合理性等 问题进行 了初 步探讨。 一 研究方 法 一�一 � 病例来源飞� 全部病例选自�� � �年 �月 至 �豆助年 � 月本院内一科 门诊及住院病人 。 �二 � 诊断标准 � 参照国际通用的美国风湿 病协会 �� � � � 制定的标准。 �三 � 病例选择 � 选典型或肯定 , 且无严重 关节外合井症 , ·并符合下述三个 “辨证要点 ,, 之一者 。刃 � �四 � 证候 辨证要点及治法甩药 � 依据本病 特点和导师经验 , 从正虚血寮方面分如下三个 证候 , 并确立治法用药 。 � � � 脾胃虚弱、 气血不足 、 脉络痰阻 ��� 例� 辨证要点 � 关节肌肉疼痛或肿胀 , 或肿大 变形 , 屈伸不利或挛急 , 四肢发麻 、身疲乏力 , 面色少华 , 纳少不香 , 月经色黯有块 , 舌淡暗 , 或淡胖嫩 , 边有痕 点 、 癖斑 , 脉细涩或沉细 。 治法 � 健脾益气 、 养血活血 � 药物 � 黄蔑 �� 一 �� 克 白术� �克 慧芭 仁 �� 扁 �� 克 · 全当归 �� 一 �� 克 鸡血藤�� � �� 克 白芍 �� � ��克 川芍 ��克 丹参 �� 一 ��克 制 乳没各 � 一 � 克 �包煎 � � � 肝肾 阴虚 , 脉络疲阻 � � 例 � 辨证要点 � 关节肌肉疼痛 , 局部肿大 , 僵 硬变形 、 筋脉拘急 , 屈伸不利 , 腰膝酸软或 酸 疼 , 五心烦热 , 或午后低热 , 关节局部有热感 , 局部皮色较深 , 月经色黯 , 舌偏红暗或疾点癖 斑 , 脉沉细数 , 或沉弦 , � 兼尺 弱涩象 。 治法 � 滋养肝肾 , 活血化癖 一 药物 � 生 、 熟地各 �� 一 �� 克 女贞子 �� � �� 克 淮牛膝 �� 克 丹参 �� 一 �� 克 白芍 �� � � �克 玄参 �� 一 � �克 知母 �� 一 ��克 地龙 �� 克 制乳 、 没各 � � 克 �包煎 � � � 肝肾阳虚 , 脉络癖 阻 �� �例 � 辨证要点 � 关节肌肉疼痛 , 遇冷痛剧 , 局 部肿大 , 或僵硬变形 , 屈伸不利 , 关节发凉 , 局部色深 , 腰膝酸软或酸疼 , 月经色黯 , 舌淡 暗 , 或胖嫩 , 边有疲点癖斑 , 脉沉细或迟缓 , 尺 弱 , 或兼有涩象 。 治法 � � 温补肝肾 , 搜 剔化痕 药物 � 补骨脂 �� 一 � �克 骨碎补� � 一 ��克 仙灵脾 � � 一 � �克 川续断 � � � � �克 露蜂房 � � �� 克 娱蛤三条 全蝎 � 一 �� 克 丹参 �� 一 �� 克 当归 �� � �� 克 制乳 、 没各 � 一 � 克 �包 煎歹’ � 在以扶正化痪法为主治疗的同时 , 根据邪 之偏盛 , 分别选加祛风散寒除湿清热等祛邪之 品 , 并根据临床兼挟不 同 , 在不影响 “扶正化 痕 为主彬的前提下 , 加减用药 。 � � 寒湿胜 � 选加制川 、 草乌各 �� 克 �先煎 � 小时 � 羌活 �� 克 、 独活 �� 克 、 桂枝 �� 克 、 细辛 � � � 克 、 防己 巧克 � � 风湿胜 � 加秦芜 �� 克 、 威灵仙 �� 克 、 防风 � 克 、 桂枝 �� 克 、 羌活 �� 克 �风寒胜也参 北京中眼杂志�� �� 年第 � 胭 照此用药 � 。 � � 湿热胜 � 选加忍冬藤 � � 一 �� 克 、 青风藤 � � 一 ��克 、 生芭仁 � � , �� 克 、汉防 己 ‘�� � ��克 、 黄柏 �� 克 、 生地�� 一 �� 克�痛甚加材马钱子 � � � 克 , 分冲 � 。 � � 气虚 甚或兼 气虚 � 重用方中益气药 , 或 加黄蔑 �� 克 、 党参 �� 克 。 � � 血虚 甚或 兼血虚 � 重用方中养血药 , 或 加黄茂 ��克 、 当归 ��克 、 黄精 ’� �克 。 � � 阴虚甚或兼阴虚 � 重用方中养阴药 , 或 加麦冬 �� 克 、 生地 巧克 。 � ‘ 阳虚甚或兼阳虚 � 重用方中温阳药 , 或 加制附子 �� 克 、 仙灵脾 �� 克 。 � � 血癖甚 � 重 用方中活血化癖药 , 或加炮 山甲 ��克 、 地龙 一�克 。 � � 持续低热 � 选加 白筱�� 克 、 秦芜 �� 克 。 �� � 咽 痛 � 选加桔梗 �� 克 、 生甘草 � 克 、 山豆根 � 克 。 � � � 腰痛 日久 � 可加川续断 �� 克 、 金狗脊 ��克 。 煎服方法 � 加水 �� � � �, 取汁 �� � � �, 二 煎加水 �� �� � , 取汁 �� � � �, 两煎混合 , 早晚 分二次服 , 每 日一 剂 。 �五 � 观察方法和内容 � � 观察 方法 � ��� 详细记录观察对象的病 情和治疗情况 , 填好观察 , �幻观察前妻求停 减所有药物 , 对 一时难以停减者 , 则观察其停 减情况 , �� 治疗前后各查一次实脸室指标 , 其 余指标每月查一次 � ��� 疗程三个月 , 疗程给束 即行总结 , 以治疗前后自身对照为主 。 � � 观察内容 � ��� 关节指数 , �幻关节痛度, � � �关节肿胀数 � �劝晨任时降 � 一 �� 关节功能 , � � �关节外主要症状 , ��� 青像 、 脉象 , �� 西药 停减情况 , �� �握力 �� � 比� , ����步行� �米 时间�秒 � � �� � �血沉� � � � �� ,�� � �类风很因子 � ��� �免疫球蛋 白 ��� � 、 �� � 、 ��� � , ��� �甲 皱徽循环 � ��� �血液流变学 。 ‘六 � 疗效评定标准 � 参照有关资料制定如 下标准 , 即 � � � 临床控制 临床症状完全消失 , 主要观察指标治疗后 疗效平均指数 �� � 恢复 �� 以上 , 关节功能 达到 垂极 , 理化检查项 目完全正常者 。 � � 显效 符合下列情况之 一者 , 可定为显效 。 � � 临床症状减轻 , 主要观察指标治疗后 疗效平均指数恢复 �� � 以上 , 关节功能达到 � 级以上 , 理化检查有所改 善者 。 � � 临床症状减轻 , 主要观察指标治疗后 疗效平均指数恢复 �� � 以上 , 关节功能达到 � 级 以上 , 理化检查基本正常或叽显好转者 。 � � 临床症状全部消失 , 主要观察指标治 疗后疗效平均指数恢复 �� 以上 , 关节功能达 到 �� 级以上 , 理化检查有所改善者 。 � � 有效 符合下列情况之一者 , 可定 为有效 � � 临床症状有所 减轻 , 主要观察指标治 疗后疗效平均指数恢复 �� � �� , 关节 功能达 到 � 级以上 , 理化检查有所改 善者 。 � � 理化检查明显好转 , � 临床症状稍有改 善 , 但主要珑察指标恢复不及石�� 者 。 � � 临床症状 , 主要观察指标 , 关节功能 及理化检查均有不同程度改警者 。 � � 无效 临床症状无减轻 , 主要观察指标治疗后疗 效平均指数恢复在加�以下 , 理化检查无改 善 者 , 或与治疗前相 比较无进步 , 或加重者 。 二 、 临床资料 �一 � 一般资料� 本组共观察 �� 例 , 其中门 诊 �� 例 , 住院 � 例。 男 � 例 , 女 �� 例 , 男女之 比为 � �� � � , 年龄最小者�� 岁 , 最大者 �� 岁 , �� � �� 岁之间�� 例 �占�� � � �� � , 病程最短者 � 个月 , 最长者 �� 年 , 平均病程 � � �� 年 , 发病 诱因 � 受寒�� 例 �古幻 � � � � � , 寒湿 � 例 �占 �� � � �坏 � , 过度劳泉 �� 例 �占�� � � �� � , 产后 或人 流后 �例 �占 � � �� 纬 � , 其它 �例 �占� � �� � 。 �二 � 病情分期 � 采用 � �� �� � � � � �� � 等 制 定的标准 。 �期 � �� 例 , � 期 � �� 例 , ��� 期 � � 例 , �� 期 � � 例 。 三 、 治疗结果 北京中医杂志�� � 年第 � 期 �一 � 临床疗效� 临床控制遮例峪占 � � �� � 显效 � �例�占� � ! ∀ # ∃ , 有效22例(古42 , 3 1 % ) 无效 6 一例 (占11 ‘ 5 峨% ) , 总有效率为88 .4 6 % 。 (二 ) 关节情况变化:与治疗前比较 , 关节 指数 、 关节肿胀数明显减少 (P < 0 .01 ) , 关节 痛度明显减轻 (P < 0.01) , 关节功能明显改善 (P < ‘ 0. 0 1 ) , 晨僵及步行 20 米时间明显缩短 (P < 妇, 0 1 ) , 双手平均握力明显增强(P < 。.时 ) (三 ) ‘主要全身症状变化:‘身疲乏力 、 形寒 怕冷 、 腰膝酸软或酸疼 , 纳食减少等关节外主 要症状治疗后绝大多数明显好转 。 〔四) 舌象 、脉象: 舌象 , 疗前以淡暗 (占 48 .08 写)或暗 (演点 、 演斑) ‘舌多见 , 疗后有 一定程度改善 , 脉象 , 疗前以沉(占78 .85 % ) 、 细 (占69 .23% ) 、 弦 (占55 .7 7% ) 为多 , 疗后 变化不甚 明显 。 ( 五 ) 西药停减情况:疗前 16 例使用西药者 , 多救于接受本法治疗后 2 ~ 3 周左右开始逐渐 停减 , 总停减率为87 .50% 。 ( 六 ) 实验室检查 1. 类风湿因子:疗前33 例阳性 , 经治疗后 有 5例转阴 (古15 .15 坏), 其余未转阴者滴度 明显下降 (P < 0.05 )。 2 . 血沉:治疗前34 例增快 、 治疗后明显降 低 (P < 0 .05 ) 。 3 . 免疫球蛋白 :治疗前 IgG 、 I g A 、 I g M 均高于正常 , 治疗后IgG 、 I g M 下降明显(P < 0.05 ) , I g A 有一定程度下 降 , 但治疗前后比较 差异无显著性 (P > 0.05 ) 。 4 . 甲皱微循环 : 疗前随机选 20 例作检查 , 并与20 例正常人 比较 , 差异明显 ( P < 0.肠或P <0 . 01) 疗后得到不同程度改善 (P 长0. 05 或 P < 0.01) 。 5 . 血液流变学: 疗前随机选20 例作检查 , 并与42 例正常人比较 , 某些指标 (全血比粘度 9秒 一 ‘值 , 血浆比粘度 、 血沉 、 红细胞聚集指 数 、 纤维蛋 白原 ) 患病组较健康组 明显升高 (P < 0.05 或 P < 0.01 ) , 疗后得到 相应改善 (P < 0.05或 P ( 0.01) 。 四 、 讨论与体会 (一) 《济生方》云 :“皆因体虚 ……而成痹 也 ” 类风银作为痹证的一种 , 也不例外 , 正虚 为其本 。 在本组病例中 , 脉以沉(占7a .85 % ) 、、 细 (占69 .23肠) 为多 , 发病诱因中 , 因产后或 人 流后 , 感冒 , 过度劳累而发病者共21 例 ( 占 40.3容% ) ; 平素容易感冒或感胃后缠绵难愈者 共20 例 (占38 .46% ), 反映 了本病以虚为本的 病机 。 由于类风湿主要病在关节 , 关节为骨交接 之处 , 靠筋膜 、 肌艘束合而成 。 而脾为气血生 化之源 , 主肌肉四肢 , 为 “后天之本 ” , 肝藏血 主筋 , 为“罢极之本 ,,l 肾藏精生 做主 骨 , 为“先天 之本 ” , 故类风湿之虚 , 我们认为 , 从脏腑而言 , 主要资之脾 (胃) 肝肾之不足 。 ( 二) 我 们从 类风湿之病因分析 , 其内因 (脾胃肝肾气血阴阳不足 )和外因 (风寒湿热等 邪 ) 均可致寮 , 且本病反复发作、 病程较长 , 患者 “病久入深 , 营卫之行涩 ” 也可为癖 , 故 认为演血可存在于本病之始终 。 本病之演 , 多为内外合邪所致 , 在本组病 例 中 , 见有身疲 乏 力等 气虚证 者 43 例 (占 82 .69% ) , 淡暗舌者25例(占暗舌中的 5台.1 4写), 以感受寒邪或寒湿为诱因者24 例 一 ( 占46 .15) , 提示 类风湿病人 , 因虚致寮中 , 以气虚致癖较 为多见 , 因外因致痕中 , 以寒邪或寒湿为多 。 ( 三 ) 本病因正虚邪入 , 闭阻经络而成 。 邪 入病成之后 , 外邪可加重正虚 , 正虚又 易招致 外邪 , 正虚外邪相互为用 , 使疾病难愈 。 由子正虚外邪皆可为疲 。 疲 血的存在 , 一 则可阻滞经脉 , 造成疼痛、 肿胀 等关节症状的 产生或加重; 二则成为邪气寄宿之处 , . 使病邪 不易祛除。 另外 , 痕血还可加重正虚 , 故癖血 是本病发生和加重 , 并使疾病缠绵难愈的重要 因素 。 本文通过扶正化痕为主 , 配合祛风 、散寒 、 除湿 、 清热等祛邪之法治疗了 52 例类风湿 , 总 有效萃为88 .46% , 患者正虚血痰见证 , · 关节局部症状得到明显好转 , 卖验室指标得到不向夜 度改善 , 表明本法不失为洽疗类风湿的重要法 则 。 龙京中医杂志19 男年第 5 期 当然 , 本法并非适合于类风握病人 的任何 阶段 , 临床上还应本着锌证论治的储神 , 因证 而施 , 对于表现 为邪盛者 , 尚应采取 “急则治 标” 的措施 。 ( 四 ) 本组病例中 , 以 :’’健脾益气、 养血活 血 ” 法为主治疗者 21 例 (占40 , 3 8 % ) ; 以 “温 补肝 肾 , 搜 剔 化 癖 ” 法 为 主 治疗 者 23 (占 44 .23 % )。 病程 3 年以下者 , 多用“健脾益气 , 养血活血 ” 法为主 治疗 (15 例, 古71 .43 % ) , 3 年以上者 , 多用 “温补肝肾 , 搜剔化潦 ” 法 为主治疗 (14 例 , 占60 .37% ) , 说明本病之虚 以脾胃虚弱 , 气血不 足 , 肝肾阳盛为多 , 且病 程短者 , 多见有脾 胃虚 弱 、 气血不足之症 , 病 程长者 , · 二多表璐为肝肾 阳虚 。 我们认为这可能 与病程短者参伤及气血 , 病程长者多损及阴阳 有关 。 因寒邪易伤阳气 , 病久还可 阴损及阳 , 故中晚期以 ‘‘肝肾阳虚 ” 为多 。 因此 “温补肝 肾 、 搜剔化潦 ” 之法也就多用 。 ( 五 ) 我们做 甲皱微 循 环 、 血滚流变学粉 查 , 观察到 : 类风湿病人之微循环和 血液流变 学较正常人有明最改变( P < 0.05或 P < 0 , 0 1) , 从徽观上反映 了本病有癖 。 随巷病情的好转 、 患者甲皱微循环 、 血液流变学 得到不同程度的 改 善 , 提示 甲皱徽循环 、 血液流变学检查能 否 作 为本病疗效评定的一项客观指标 , 值得进 一 步探讨 。 }反吮}__刀 l 摘 l}_ _ 彩 扶正化;痕法为主治疗类风湿性关节炎的临床研究 本文对 52 例类风湿性关节炎忠者 , 据其正 癖法 , 药甩补骨脂 、 骨碎补 、 仙灵脾 、 川续断 、 虚血癖 的具体病状 , 分为三 型予以辨治 。 ¹ 脾 露捧房 、 娱蛤 、 全蝎 、 丹参 、· 当归 、 制乳没 。 胃虚弱 、 气血不足 、 脉络癖阻型: 治以健脾益 在扶 正化癖法治疗的同时 , 根据风寒湿 热之 邪 气、 养血活血法 , 药用黄茂 、 白术 、 惹改仁 、 的偏盛情况 , 及 气血阴阳的虚橱程度 等 , 在不 全当归 、 鸡血藤 、 白芍 、 川芍 、丹参 、 制 乳没 。 影响 “扶 正化癖为主 ” 的前提 下 , 加减用 药 。 º 肝肾阴虚 、 脉络痰 阻型: 治 以滋养肝肾 、 活 经治 , 临床控制 4 例 , 占7 .69 % ; 显效20 例 , 血化疲 法 , 药用生 熟地 、 女贞子 、 淮牛膝 、 丹 占38 .46 % ;有效22 例 , 占42 .31 % ;无效 6 例 , 参 、 白芍 、 玄参 、 知母 、 地龙 、 制乳没。 » 肝 占n .54 % ; 总有效率为 88 .4 6 % 。 肾阳虚 、 脉络癖阻型: 治 以握补肝肾 、 搜 剔化 欢萝才夕二又 卜》 扶正化癖法奋主 巴寸石 乙 巴忆 止石 夕二一 二 笋 檬朋箱炎0 随床研究 本文挂52例。 l) 二 一 二 于橄四饰炎患者 。 夕 才少忆温楠肝肾 · J搜剔化疲法芍治 僚 匕 、 饭 正谧血麟。症状忆 止。丫三 。。。 夕 才 夕 忆 分 物仗捕骨脂 · 骨碎楠 · 仙盟脾 · 川貌 断 · 露 蜂 付石扎下井治仓才 石 。 1 、 脾胃虚弱 :· 氛 血不 房 · 娱松 · 全赎 一丹 参 · 当 层 · 裂 乳 没 分 为 足 · 服格揍阻 夕 才 夕汇健脾益氛 · 餐血活 血 法 石 。 扶正化疾法万治潦寸石 巴同峙忆 、 夙 寒 洲 下治玻匕 , 莱物仗黄者 · 白街 · 慈改 仁 · 全 当 热邢。偏盛状况打 止梦氛血险惕虚掇。程 戈 汉 姗 · 鹅血膝 · 白芍 · 川苟 · 丹参 · 裂乳没 刃 南 止 。 下莱物玄加减 ‘、 治寮才乙 、 千。 耗 t祷 毛 。 2 、 肝呀险虚 · 胶格寮阻 夕 才 少 忆滋羡 肝 援解 4 例 、 7 . 69 % 会占匕、 颁劲 20 例 、 38 . 托 。 呀 · 话血化玻法万治寮 匕 , 菜物该生 熟 地 , 女 女占 b 、 有勃22 例 、 4 2 . 31 % 它 占 U 、 煞 力 !〕 真子 · 淮牛膝 · 丹参 · 白芍 · 玄 参 · 知 母 · 地 例 、 n . 54 % 仓占 ‘ 、 松有知率 以 , 8 , 46 % 万 :- 奄 · 裂乳没万击 石 。 3 、 肝膏肠虚 · 服格 痪 阻 石 。 伍锐敬祝