病毒性肝炎防治方案

病毒性肝炎防治方案 中华传染病杂志 2001年 2月第 1 9卷第 l期 Chin¨ n ct Dis，Febru卅 2001．Vol_l9，No 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订 2000年 9月西安 病毒性肝炎(包括甲型、己型、而型、丁型和戊型)是法 定己类传染病，具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广 泛、发病率高等特点；部分己型、丙型和丁型肝炎患者可演 变成慢性 ，并可发展为肝硬化和原发性肝细胞癌 ，对人民健 康危害甚大 防治病毒性肝炎要贯彻预防为主的方针，加强领导，深 人宣传，发动群众，搞好爱国卫生运动．采取综台性防治措 施。对甲型和戊型肝炎 切断粪 一口传播途径为主；对己 型和丁型肝炎 接种己型肝炎疫苗为主；丙型肝炎则以控 制肠道外(如经血)传播途径为主 要力争早发现、早诊断、 早隔离、早 、早治疗和早处理疫点，防止流行，提高疗 教 要做好易感人群的保护，减少发病 病毒性肝炎 的预 防 一 、管理传染源 (一)报告和登记 各级医务人员应依照中华人民共 和国传染病防治法，对病毒性肝炎病例作传染病报告，急性 病毒性肝炎应做病原学分型报告和统计。慢性病毒性肝炎 病例只登记 1次，1年复发跨两个年度者不再重复登记。 (二)隔离和消毒 急性甲型肝炎隔离期自发病 日起 3 周。乙型肝炎可不定隔离期，如需住院治疗，也不宜以己型 肝炎表面抗原(Hg~g)阴转或肝功能完全饿复正常为出院 ，只要病情稳定．可以出院 对恢复期 HBsAg携带者 应定期随访 对丙型和丁型肝炎的处理同乙型肝炎。戊型 肝炎隔离期暂同甲型肝炎。各型病毒性肝炎可住院或留家 隔离治疗。病人隔离后，对其居住和活动场所(家庭、宿舍 及托幼机构等)应尽早进行终末消毒 基层卫生防疫机构 应对肝炎病例进行个案 流行病学调查。 (三)有关行业人员肝炎患者的管理 对饮食行业人 员和保育员每年作一次健康体检，发现肝炎病例立即隔离 治疗 急性肝炎患者痊愈后，半年内无明显临床症状和体 征，肝功能持续正常，且肝炎病毒传染性标志阴性者，可恢 复原工作。慢性肝炎患者应调离直接接触人口食品和保育 工作。疑似肝炎病例在未确诊前，应暂时停止原工作。上 述范围的新增人员在参加工作前．应进行健康体检，凡肝功 能异常和／或肝炎病毒传染性标志阳性者，不得录用。 (四)托幼机构儿童肝炎患者的管理 托幼机构发现 急性病毒性肝炎患者后，除患者隔离治疗外，应对接触者进 行医学观察。医学观察范围根据调查后确定，一般以患者 · 防 治 方 案 · 所在班级为主 观察期间不办理人托手续。甲型和戊型肝 炎的观察期限为 45 d，乙墅、丙 和丁型肝炎暂定为 60 d， 对符合出院标准的肝炎患者，尚需继续观察 1个月，并需持 医 院出院证明方可回所 (园)。 (五)献血员管理 献血员应在每次献血前进行体格 检查，检测丙氨酸转 氨酶 (ALT)、HBsA 和抗 HCV，凡 ALT异常和／或 HI'sAg 抗 HCV阳性者不得献血。 (六)HBsAg携带者的管理 HB g携带者是指 HB— sAg阳性 ．但无肝炎症状和体征，各项肝功能检查正常．经 半年观察无变化者。对这类携带者不应按现症肝炎病人处 理．除不能献血及从事直接接触人 口食品和保育工作外，可 照常上作和学习，但要加强随访；HBsA 携带者要注意个 人卫生 、经期卫生及行业卫生，牙刷、剃须刀及盥洗用具等 应与健康人分 开。 (七)抗 HCV阳性者的管理 同HBsA 携带者。 = 、切断传播途径 (一)提高个人卫生水平 利用黑板报、小报、电影、电 视、广播等各种宣传工具．广泛开展健康教育 各企业单位 应创造条件，提供流动水洗手和洗餐具等，养成食前便后洗 手的良好习惯。 (二 )加强饮食 、饮水 、环境卫生管理 饮食行业(包括 个体开业户)及集体食堂应认真执行《中华人民共和国食品 卫生法(试行)》，尤其要做好食具消毒，食堂、餐厅应实行分 餐制或公筷制 要加强生食水产品的卫生监督，加强对产 地水域的卫生防护，防止被粪便和生活污水污染。要掌握 产地病毒性肝炎流行和水域污染情况，以及运输 、销售过程 中的卫生问题。一旦发现有污染可能．应立即采取相应措 施。于短时期内供应大量贝壳类水产品时，应 留样以便 查考 。 要加强水源保护，严防饮用水被粪便污染，对甲型和戊 型肝炎流行区的井水、缸水 、涝坝水．须用漂白粉消毒，余氯 应保持在 0．3 mg／L 上。中校应供应开水，学生 自 带水 杯 要做好环境卫生及粪便无害化处理。医疗单位中的粪 便及污水须经消毒处理后，方可排人下水道，废弃物应及时 焚毁 。 (二)加强托幼机构卫生管理 托幼机构要建立切实 可行的卫生制度，严格执行对食具及便器的消毒制度，儿童 实行一人一巾一杯制，认真执行晨检或午检。对托儿所应 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华传染病杂志 2001年 2月第 l9卷第 1期 Chin『I te Dis．FehTuaT 2001．Vol I9 N【 注意尿布消毒。各班级使用的玩具应严格分开。发现肝炎 患者，应立即隔离并及时报告有关防疫部门，对所在班级进 行消毒及医学观察 (四)各服务行业的公用茶具、面巾及理发、刮脸 修脚 等用具应做好消毒处理 (五)防止医源性传播 各级医疗卫生单位应加强消 毒防护措施 各种医疗及预防注射(包括皮试 卡介苗接种 等)应实行一人一针一管．各种医疗器械及用具应实行一^ 一 用一消毒(如采血针、针囊针、手术器械、埘痕针、探针、各 种内窥镜以及口腔科钻头等)，尤其应严格对带血污染物的 消毒处理。对血透析病房应加强卫生管理 对确诊及疑似 病毒性肝炎病啻叮进行医疗和预防注射时，应使用一次性注 射器。 (六)各级综台医院应建立肝炎专科门诊。有关医务 人员应相对固定。 (七)阻断母婴传播 妇产科医务人员应 向 FIBs,Ag 和／或抗一HCV阳性的育龄妇女广泛宣传关于防止乙型和 丙型肝炎病毒传染其婴儿及其他人群的注意事项 应将 HBsAg和抗 HCV列人产前常规检查项 目。对 HB,sA~g和／ 或抗 HCV阳性孕妇，应设专床分娩，产房所有器械要严格 消毒。对 HBsAg阳性的孕妇所生婴儿，用乙型肝炎疫苗预 防 {Hl3e~．g及 HB~Ag双阳性母亲所 生婴儿 ，应用 乙型肝 炎 免疫球蛋白(HBIg)和乙型肝炎疫苗联台免疫，方法及剂量 参考有关规定。对其他所有新生儿于出生24 h内注射乙 型肝炎疫苗 (八)加强血液制品的管理 从事血液和血液制品 及生物制品的单位，应按卫生部(82)卫防字第 35号《关于 加强生物制品和血液制品管理的规定(试行)》要求，生产和 供应血液制品和含人体戚分的生物制品，尤其要做好生物 制品的 HB~,S．g和抗 HCV检测工作，阳性制品不得出售和 使用。 (九)加强对娱乐服务场所的管理，坚决遏制卖淫嫖 娼、吸毒畈毒等丑恶活动 三、保护易感人群 (--)甲型肝炎疫苗 主要用于幼儿、学龄前儿童及其 他高危人群。 (二)人血丙种免疫球蛋白 主要用于接触甲型肝炎 病人的易感儿童。剂量为 0 02～0 05 mt／k~，注射时间越 早越好 ，不宜迟于接触后 14 d (三)乙型肝炎疫苗 应纳人免疫管理 ，主要用于 阻断母要传播和新生儿预防及其他高危人群。在有条件的 地区，可对学龄前和学龄儿童进行接种。对接种疫苗后抗 HB,s消失者可考虑加强免疫。 (四)乙型肝炎免疫球蛋白 主要用于阻断母婴传播， 可与乙型肝炎疫苗联台使用。此外，还可用于意外事故的 被动免疫。 四、病毒性肝炎的消毒方法 (见表 1】。 表 1 病毒性肝炎消毒方法 消毒对象 消毒方法 备 注 房尾 门 宙、0 5％优氯净喷雾 取原药 0 5 g，加水至 1『1¨ rrI【 地 家 具 、玩 3％氯亚明喷雾 取原药 3 g，加木至 100ml 具 、正输工具 2％过氧乙酸喷雾 取原药 2 ．加水至 10O ml 呕吐物、排泄 鞍稠的呕吐物和排 消毒液与粪便必须充l丹搅 物 泄物 1份加 l0％～ 拌 20％漂 白粉乳 剂 2 份 鞍稀的呕吐物和排 泄物可 加漂白粉 T= 耕 l／5搅拌 ，置 2 h 厕所 蚰圾 2％攻 氯酸 竹 溶 棱 取原药 2trd．加球 拿 100ml 便具 喷雾 取漂白粉 3 g(加少量永溶 3％漂 白糟上清棱 解】加永至 100 m J．待澄清 喷雾 后 ，取上清液使 用 便具用消 毒掖 浸泡 l h 责具 护理 0 5％优 氯 净 3％ 崩具 氯亚明 、2％过 氧乙 酸 2％伙氯醴钠或 3％漂 白 粉 浸 泡 I h，煮沸 10～20 min 残余食钫 、 煮沸 1 0～20 min 如为废 弃 物 也应 煮 沸后 倒 手 0 2％过氧乙酸溶 掉 涟浸泡 2mln 0 2％忧氯净洗手 表服 被褥 、书 环氧乙 烷 0 4 kg／ 藉 化 验 单 、 m 或 甲醛 100 m L／ 病历 ^ 民币 m3熏蒸 ，密闭 12— 24 h 医疗器 械 i6j热类 高压蒸气 15磅，l5 ～ 30min 干热 160℃ L h，煮 沸 20 rain 不耐热粪 环氧乙烷或甲醛熏 取戊 _¨醛8 m L(原药含量为 燕 ．方法同上 25％)，加 0 3％碳醴 氢钠和 2％戊 二醛程泡 1一 水至 100m1．使 pH为 7 7～ 2 h 8 3 饮用水 最好 煮 沸，用漂 白 粉消毒．亲氯应保 持在 O 3～t mg／L 病毒性肝炎的诊断标准 病毒性肝炎的临床表现复杂，切忌主观片面地只依靠 某一项或某一次检查异常即作出诊断，应根据流行病学史、 临床症状和体征、实验室及影像学检查结果，并结台患者具 体情况及动态变化进行综合，作好鉴别。然后根据肝 炎病毒学检测结果做出病原学诊断，最后确诊 一 、临床诊断 (一)临庠分型 1 急性肝炎：(1)急性无黄疸型：(2)急性黄疸型。 2 慢性肝炎：(1)轻度；(2)中度；(3)重度 3 重型肝炎：(1)急性重型肝炎：(2)亚急性重型肝炎 维普资讯 http://www.cqvip.com 巾华传染病杂志 2(101年 2月第 19卷笫 I期 Chin JInfc~tDi ，F (3)慢性重型肝炎 4 淤胆 型肝炎 5 肝炎肝硬化 ： (二 )各 型肝炎 的临床谚晰依据 I 急性肝炎 (1)急性 无黄疸 型肝炎 ：应根据 流行病学史 l瞒床症状 、 体征 化验及病原学检测结果综合判断．并排除 ￡他疾病 ① 流行病学史：如密切接触史和注射史等 密切接触 史是指与确诊病毒性肝炎患者(特别是急性期)同吃 同住、 同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)或有性 接触而未采取防护措施者。注射 史是指在半年内曾接受输 血、血液制品及用未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种 和针刺治疗等 ②症状：指近期内出现的、持续儿天 但无其他原日 可解释的症状 ．如乏力、食欲减退 、恶心等 @体征：指肝肿大并有压痛 、肝区叩击痛，部分患者可 有轻度脾肿大。 ④化验 ：主要指血清 ALT升 高= @病原学检测阳性。 凡化验阳性，且流行病学史、症状和体征三顶中有耐项 阳性或化验及体征(或化验＆症状)均明显阳性．并排除其 他疾病者可诊断为急性无黄疽型肝炎 凡单项血清 ALT升高 或仅有症状 、体征，或有哲；c行病 学史及②、③ ④3项中有 1项阳性者．均为疑似病例 对 疑似病倒应进行动态观察或结合其他检查(包括肝组织病 理学检查)做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性．且除外 其他疾病者可确诊。 (2)急性黄疸型肝炎：凡符合急性肝炎诊断条件，血清 胆红索>I7．1 Fmol／L．或尿胆红素阳性，并排除其他原因 引起的黄疸．可诊断为急性黄疸型肝炎。 2．慢性肝炎 急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、而型、丁型肝炎 或 HBsAg携带史．本次叉冈同一病原再次出现肝炎症状、 体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病13期 明 或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根 据症状、体征、化验致 B超检查综合分析，亦可作出相应 诊断 为反映肝功能损害程度．慢性肝炎临床上可分为： (1)轻度：临床症状、体征轻微或缺如．肝功能指标仅 1 或 2项轻度异常；(2)中度!症状、体征、实验室检查居于轻 度和重度之间；(3)重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏 力、纳差、腹胀、屎黄、便溏等．伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛婊、 脾大并排除其他原因，且无门脉高压症者 实验室检查血 清 ALT和／或天门冬氮酸转氪酶(As l’)反复或持续升高． 白蛋白降低或 A／G比值异常、丙种球蛋白明显升高。赊前 述条件外．凡自蛋 白≤32 g／L，胆红素大于 5倍 - 常值 卜 限，凝血酶原括动度为 6O％～40％，胆碱酯酶<2 500 U／ L，4项检测中有 1项选 述程度者即可诊断为审度慢性肝 炎 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标见表2． 表 2 慢性肝炎的实验 室检查异常程度参考指标 。用电泳洼测定血清 球蛋 门；一有 条件开展 CHE检测 的单 位 ，可参考率项指标 。 R超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考：(1)轻度出 超检查肝脾 无明显异常改变 ；(2)中度 ：n超检查可 见肝 内 回声增粗，肝脏和／或脾脏轻度肿大，肝内管道(主要指肝静 脉)走行多清晰，门静脉和脾静脉内径尤增宽：(3)重度：B 超柱青可见肝内回声明显增粗，分布不均匀：肝表面灾光 滑。边缘变钝：肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；f_静 脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见”双层征” 3 重型肝炎 (1)急性重型肝炎：以急性黄疽型肝炎起病，≤2周出 现极度乏力，消化道症状明显．迅速出现 Ⅱ度以上(按Ⅳ度 划分)肝性脑病，凝血酶娘活动度低于 40％并排除其他原 因者．肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疽锟拽．甚 至尚I柬出现黄疽．但有上述表现者均应考虑本病。 (2)哑急性重型肝炎： 急性黄疽型肝炎起病．15 d至 24周出现极度乏力，消化道症状明显．同时凝血酶原时间 明显延长．凝血酶原括动度低于4O％并排除其他原因者． 黄疸迅速加深．每天上升≥17 1 m[】L，L或血清总胆红素 大于正常值 1O倍，首先出现 Ⅱ度以上肝性脑病者．称脑病 型(包括脑水肿、脑疝等)；首先出现腹水及其相关症候(包 括胸承等)者，称为腹水 。 (3)慢性重型肝炎：其发病基础有：①慢性肝炎或肝硬 化病史；② 慢性 乙型肝炎病毒携带史：◎无肝病史及五 HB~Ag携带史．1R有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影 像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋 白升高．白／球蛋白比值下降或倒置)；④肝组织病理学 检 查支持慢性肝炎 慢性己型或雨型肝炎，或慢性 HB5Ag携 带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析．应 除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性 重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型 肝炎，随着病情发展而加蕈．达到蕈型肝炎谚断标准(凝血 酶原恬动度低于 4O％．血清总胆 素大于正常 1O倍) 维普资讯 http://www.cqvip.com In I】rifect[)is，February 2001．VoI 19，No 为便于判定疗效及估计预后 ，亚急性重型和慢性重型 肝炎可根据其临床表现分为 中、晚 3期：(1)早期：符合 型肝 炎的基本条件 ，如严重乏力及消化道 症状 ，黄疽迅速 加深．血清胆红索大于正常 1O倍，凝血酶原活动度≤4O％ ～ >30％．或经病理学证宴 但束发生 明显 的脑病 ，亦未 出 现腹水：(2)中期：有 Ⅱ度肝性脑病或明屁腹水、出血倾向 (出血点或瘵斑)．凝血酶原活动度≤30％～>20％；(3)晚 期 ：有难治性并 发症如肝 肾综合征 、消化道大 出血、严重 出 血倾向(注射部位癀斑等)、严蘑感染 、难 纠正的电解质紊 乱或 Ⅱ度 上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度≤20％ 4 淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻．皮肤癌 痒，大便灰白．常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清朋红素 明显升高， 直接胆红索为主，凝血酶原活动度 >60％或应 用维 I素 K肌注后 1周可升至 60％ 上，血清胆汁酸、 答氨酰转胩酶、碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸 持续 3周 卜，井除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疽 者，可诊断为急性泌胆型肝炎。在慢性肝炎基础 卜拄'4-上 述临床表现者．可诊断为慢性擞胆型肝炎 5 肝炎肝硬化 (1)肝炎肝纤维化：主要根据肝组织病理学检查结果诊 断．B超检查结果可供参考 B超检查表现为肝宴质回声增 强、增粗，肝脏表面不光滑，边缘变钝，肝脏、脾脏可增大，但 肝表面尚无颗就状，肝实质尚无结节样政变。肝纤维化妁 血清学指标如透明质酸 (HA)、Ⅲ型前胶 原(PC il1)、Ⅳ型 胶原(Ⅳ一C)、层连蛋白(LN)四项指标与肝纤维化分期有 一 定相关性，但不能代表纤维沉积于肝组织的量。 (2)肝炎肝硬化：是慢性肝炎的发展结果，肝组织病理 学表现为弥提性肝纤维化及结节形成。二者必须同时其 备，才能诊断。①代偿性肝硬化：指早期肝硬化，一般属 ChiId—PughA级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状， 但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍≥35 g／ 【J．胆红素 ≤35 gaxloI／L．凝血酶原活动度多大于 6O％ 血 清ALT及 AST轻度升高，AST可高于 ALT， 各氨酰转肽 酶可轻度升高。可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但 无腹水、肝性脑病或上消化道出血。②失代偿性肝硬化：指 中晚期肝硬化，一般属 ChiId Pugh B、C级 有明显肝功 能异常及失代偿征象，如血清白蛋白<35g／L．A／G<1．0． 明显黄疸，胆红素 >35 mol／L，ALT和 AST升高．凝血酶 原活动度<60％ 患者可出现腹水、肝性脑病及门脉高压 症目l起的食营、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：①活动性 肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是 ALT升高； 黄疸，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有 门脉高压症。②静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，肝 质地硬，脾大，件有门脉高压症，血清白蛋白水平低 肝硬化的影像学诊断 B超见肝脏缩小，肝表面明显 凹凸不平．锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质凹声 均、 增强．呈结节状．门脉和脾门静脉内径增宽．肝静脉变细．扭 曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗匣。 =．、病原学诊断 f一)病 原学分型 目前病毒性肝炎的病原至少有五型，即甲型肝炎病毒 (HAV)、己型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型 肝炎病毒(FIDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。关于 GB病毒／ 庚型肝炎病毒(GBV C／FIGV)和 1 病毒(1vrV)的致病性 问题尚有争议．且 目前国内外尚无正式批准的诊断试剂可 供梭测，因此，不宜将 GBV-C／HGV和 TTV纳八常规病毒 性旰炎的宴验室检测。 (二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据 1 甲型肝 炎 急性肝炎患者血清抗 HAV IgM 阳性 可确诊为 HAv 近期感染。在慢性乙型肝炎或 自身免疫性肝病患者血清中 检测抗 HAV IgM 阳性时，判断 HAV苇叠感染应慎重，须 排陈娄风 湿固子 (RF)授其他 原 因引起 的假 甜件 接种 甲 型肝 炎疫 苗后 2～3周约 8|}6～20％接 种者可 产生抗 HAV [gM．应注意鉴别。 2．乙型肝炎 有以下任何一项阳性，可诊断为现症 HBV感染：① 血 清 HBsAg阳性 ；② 血清 HBV DNA阳性 ；③ 血清抗 HBc IgM 阳性；④ 肝内HBeAg和／或HBsAg阳性 或HBVDNA 阳性 (11急性乙型肝炎的诊断：必须与慢性乙型肝炎急性 发作鉴别。诊断急性乙型肝 炎可参考下列动志指标：① HBsAg漓度由高到低，HBsAg消失后抗 HBs阳转。② 急 性期抗一HBc IgM漓度高，抗一HBc IgG阴性或低球平。 (2)慢性乙型肝炎的诊断：临床符台慢性肝炎．并有一 种以上现症 HBV感染标志 阳性 。 (3)慢性 HB~Ag携带者的诊断：无任何临床症状和体 征，肝功能正常，HB~Ag持续阳性 6个月 上者。 3．丙 型肝 炎 (1)急性丙型旰炎的诊断：临床符台急性肝炎，血清或 肝内HCV RNA阳性；或抗一HCV阳性，但无其他型肝炎病 毒的急性感染标志 (2)慢性丙型肝炎的诊断：临床符台慢性肝炎，除外其 他型肝炎．血清抗一HCV阳性，或血清和憾 肝内HCV RNA 阳性 。 4 丁型肝炎 (1)急性丁型肝炎的诊断：① 急件 HDV、FIBV同时感 染 ：急性肝炎患者，除急性 HBV感染标志 性外 血清抗 HDv IgM阳性，抗一HDV IgG低滴度阳性；或血清和／或肝 内 HDVAg及 HDV RNA阳性。② HDV、HBV重叠感染： 慢性己型肝炎病人或慢性 h'BsAg携带者，血清 HDV RNA 和／或 FIDVAg阳性 ，或抗．HDV IgM 和抗 HDV IgG阳性 ， 维普资讯 http://www.cqvip.com 200【年 2 肝内 HDV RNA和／或肝内 HDVAg阳性。 (2)慢性丁型肝炎的诊断：临床符台慢性肝炎．血清抗 ，HDV IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性，肝 内 HDV RNA和／或 HDVAg阳性 5戊型肝炎 急性肝炎患者血清抗一HEV阳转或清度由低到高．或 抗 HEV阳性>1 20，或斑点杂交法或逆转录一聚合酶链反 应法(RT PCR)检测血清和／或粪便 HEV RNA 阳性 目前 抗一]-IEV]gM的检测试剂尚未标准化．仍需继续研究．但抗 -HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎谚断的参考。 (三)确 诊断 凡临床诊断为急性、慢性、重型 、淤胆 型肝炎或肝炎肝硬化病例，经病原学或血清学特异方法确 定为某一型的肝炎 时即可确诊 。两种或 两种 上肝 炎病毒 同时感染者称为同时感染(co-infection)。在已有一种肝炎 病毒感染基础上 叉感染另一型肝炎病毒称为重叠感染 (supe Lnfect】on)c 确诊的肝炎病例命名是以临床分型与病原学卦型相结 合，肝组织病理学检查结果附后 例如： I 病毒性肝炎，甲型(或甲型和乙型同时感染)，急性 黄疸型(或急性无黄疸型) 2 病毒性肝炎 ，乙型 (或 乙型 和丁型重叠感 染 )，慢性 (中度 )，(32 S3(即炎症 活动 程度 2；纤维化程度 3)。 3．病毒性肝炎，丙型，亚急性重型，腹水型，早期(或中 期或晚期 ) 4 HBsAg携带者近期感染另一型肝炎病毒时可命名 如下：① 病毒性肝炎．甲型，急性黄疸型；② HBsAg携带 者。 对甲，乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断 为：① 急性肝炎，病原未定；②慢性肝炎，病原未定。 二、组织病理学诊断 组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定 占有重要地位．是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程 度以及判定药物疔效的金标准。为避免因穿刺组织太小给 正确诊断带来困难，力求用粗针穿刺．标本长度额在 1 cm (1 5～2 5锄 )。至少 在镜下 包括 3个 以上 汇管 区 肝穿刺标本应作连续切片，常规作苏木精 伊红(HE)及网 状纤维和／或 Masson 3色染色，以准确判断肝内炎症、肝组 织结构改变及纤维化程度等。根据需要可开展肝组织内病 毒抗原或桉酸的原位检查，以助确定病原及病毒复制状卷。 病理医生要加强肝脏病变的基本功训练．力求对病变定性 正确，列分程度恰当，并密切与临床相结合．以保证组织病 理学诊断的准确性。 (一)急性肝炎 急性肝炎为全小 叶性病变 ，主要 表现为肝细胞肿 胀 、水 样变性及气球样变．夹杂以嗜酸性变、蔺亡小体形成及散在 的点 、灶状坏死 ．同时健存 肝细胞呈 现再生 ，胞 棱增大 双核 增多或出现多核；库普弗(KupHer)细胞增生，窦内淋巴细 胞、单桂细胞增多；汇管区呈轻至中度炎症反应；肝内无明 显纤维化。有 的肝组织 内可 见淤胆 ，肝 毛细胆管 内形成胆 栓、坏l此灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚集。 卜述改 变在黄疽型患者较为明显。 (■)慢性肝炎 I 慢性肝炎的基本病变 小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外． 管区及 汇管 区周围炎症常较 明屁．常伴不同程度 的纤维化 ，主要病 变为炎症 坏死 及纤维化 (】)炎症坏死：常见有点、灶状坏死．融合坏死，碎屑坏 死段桥接坏死，后二者与预后关系密切，是判断炎症活动度 的重要形态学指标 ① 碎屑坏死(PN)叉称界面肝炎(intet-face hepatiffs) 系肝实质和 管区或 间隔交界 带的炎症坏 l死，特点为单个 棱细胞浸润 ，交界带肝细胞 坏死 ．肝里状 细胞增生 ，可致局 部胶原沉积和纤维化 依病变程度可分为轻、中、重度．是 判定小叶炎症活动度的重要指标之 一。轻度：发生于部分 管区 界板破坏 范围小 ．界面肝 炎限局 ；中度 ：大部分汇管 区受累，界板破坏可达 5O％，界I巨『肝炎明显；重度：炎症致 管 区扩大 ．PN广泛 炎症 坏死深选小 叶中带 ．致小 叶边 界严重参差不齐，可致汇管区周围较广泛胶原沉积 ② 桥 接坏死(BN)：为较广泛的融合性坏死，根据坏死连接部位 不同分 3类 ：汇管区一n．营区(P—P)BN 主要由汇管区炎 症＆ PN发 展形成 ；{【==营区 一小 叶中央 医(P—C)BN 沿肝 腺泡 3区小叶中央与汇管区炎症、坏死互相融合，常致小叶 结构破坏；中央 一中央(C—C)BN 两个小叶中心带的坏 死相融合。BN常导致桥接纤维化，与预后密切相关。BN 的多少是诊断中、重度慢性肝炎的重要依据之一 (2)纤维化：指肝内有过多腔原沉积，依其对肝结构破 坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为 1～4期(s】 ～ 4)。S1：包括汇管医，汇管区周围纤维化和限局窦周纤维 化或小叶内纤维瘢痕．二者均不影响小叶结掏的完整性。 S2：纤维问隔 即桥接纤 维化 (bridging fibrosis)，主要 由桥 接坏死发展而来，S2虽有纤维间隔形成，但小叶结掏大部 分仍保留 s3：大量纤维间隔，分隔井破坏肝小叶，致小叶 结构紊乱，但尚无肝硬化。此期一部分患者可出现门脉高 压和食管静脉曲张。S4：早期肝硬化，肝实质广泛破坏，弥 漫性纤维增生，被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假 小叶形成 此期炎症多尚在进行，纤维间隔宽大疏松．改建 尚不充分。这与肝硬化 同，在肝硬化时，纤维间隔包绕于 假小叶周围，间隔内脏原及弹力纤维经改建．多环绕假小叶 呈平行排列 。 2 慢性肝炎病变的分级 、分期(见表 3) 将炎症活动度及纤维化程度分捌分为1～4级(G)和 1 ～ 4期(s)。炎症活动度按汇管区、 管区周围炎症及小叶 内炎症程度定级，当二者不一致时，总的炎症活动度(G)以 高者为准 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华传染病杂志 2001年 2月第 19卷第 1劓 Chin I Inf t Dis．F⋯b arv 2001，Vol 1 9 Nn 表 3 慢性肝炎分级、分期标准 3 慢性肝炎的程度划分 慢性肝炎按活动度(G)町分为轻、中、重三度 并应标 明分期 (S)。 (1)轻度慢性肝炎(相当于原慢性迁延性肝炎厦轻型 慢性活动性肝炎)，G1--2，S 0～2：① 肝细胞变性，点、灶状 坏死或凋亡小件；② 汇管匪有(无)炎症细胞浸润，扩大，有 或无局限性碎屑坏死(界面肝炎)；③ 小叶结陶完整 (2)中度慢性肝炎(相当于原中型慢性活动性肝炎)， G3，s1～3：①汇管区炎症明显．伴中度碎屑坏死；②小叶内 炎症严重，融台坏死或伴少数桥接坏死；③纤维间隔形成 ， 小叶结构大部分保存 (3)重度慢性肝炎(相当于原重型慢性活动性肝炎)． G4，s2～4：① 管区炎症严重或伴重度碎屑坏死；②桥接 坏死累及多数小叶；◎大量纤维间隔，小叶结掏紊乱，或形 成早期肝硬化 4 慢性肝炎的组织病理学诊断 组织病理学诊断包括病因(根据血清或肝组织的肝炎 病毒学柱测结果确定病因)、病变程度及分级分期结果 例 如：病毒性肝炎，乙型，慢性．中度，G3／$4；病毒性肝炎．己 型+丙型，慢性 ，重度，G4／$3。 (兰)重型病毒性肝炎 1 急性重型肝炎：肝细胞呈一次性坏死．坏死面积≥ 肝实质的2／3，或亚太块性坏死，或桥接坏死，佯存活肝细 胞的重度变性；坏死面积>2／3肝实质者，多不能存活；反 之，肝细胞保留 50％ 上，肝细胞虽有变性及功能障碍，渡 过急性阶段，肝细胞再生迅速，町望恢复。如发生弥漫性小 泡性脂肪变性，预后往往较差。 2 亚急 性重型 肝炎 ：肝组织 新 、旧不一 的亚太块坏 死 (广泛的3区坏死)；鞍陈旧的坏死区网状纤维塌陷．并可有 歧原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；可见大量小胆管增生 和獭胆 3 慢性 重型肝炎：病 变特点 表现为 在慢 性肝 病(慢性 肝炎或肝硬化1的病瘦背景 卜，出现大块 (牟小叶性)或亚 大块 性新 鲜的肝吏质坏 。 {四1肝硬化 J 活动性肝硬化：肝硬化伴明 炎症 包括奸维问隔 内炎症 ．假小 叶周 围碎 屑坏死及再 结节 内炎症病变 2．静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚．间隔内炎症 细胞少，结节内炎症轻 病毒性肝炎的治疗原则 病毒性肝炎尚无满意的治疗药物驶方法，治疗原则是 根据不同病原 ．司临床类型及组织学损害区别对待 、 一 般处理 (一 )休 急性肝旋 的早期 应住院或就地隔离诸疗 并卧床休 息；恢复期逐渐增加活动．但要避免过劳，以利康 复。慢性肝_嵌活动期血适当休息 病席好转后应注意动静 结合 小宜过劳 由急件肝炎或慢性肝炎转重者应卧床休 息．住院治疗。 (二)营养 病毒性肝炎患者宜进食高蚩白质、低脂 肪、高维生素类食物，碳水化合物摄取要适量 可过多，以 避免发生脂肪肝。恢复期要避免过食。绝对禁酒， 钕古 有酒精的饮料、营养品及药物。 二、药物治疗 各型肝炎患者有明显食欲 振、频繁呕吐并有黄疸时． 腺休息及营养外，可静脉滴注 10％～20％葡萄糖液及维生 素 C等。根据不同病情．可采用相应的中医中药治疗。 【一)急性肝炎 1 甲型肝炎：不变慢性，主要采取支持与对症治疗。 密切观察老年 妊娠 、手术后 或免疫功 能低 下患者 的病情 ． 著出现病情转重，应厦时按重型肝炎处理 2 乙型肝炎：应区别是急性乙型肝炎抑是慢性乙型肝 炎急性发作，前者处理同甲型肝炎，后者按慢性乙型肝炎治 疗 3 丙型肝炎：确诊为急性丙型肝炎者应争取早期抗病 毒治疗见《附件》。 4 丁型肝炎：同乙型肝炎治疗。 5 戊型肝炎 ：同 甲型肝炎治疗 。 (二)慢性肝炎 应根据患者具体情况，采取抗病毒、调整免疫、保护肝 细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理等治疗措施 目前认 为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，园此，耐慢 性肝炎应重视抗病毒治疗，抗病毒治疗见《附件》。 (三 )重型肝炎 以综音疗法 为主 ，主要措 施是加 蜢护理 ，进行 监护，密 切观察病情。加强支持疗法；维持水和电解质平衡，辛}给新 鲜血液或血制品、含高支链氨基酸的多种氨基醣、抑制炎症 坏死虽促肝细胞再牛药物 改善肝微循环，降低内毒素血 症．预防和治疗各种并发症(如肝1牛脑病 、脑水肿 、大出血 、 维普资讯 http://www.cqvip.com 2001年 2 肾功能小全、继发感染、电解质紊乱、腹水＆低血糖等) 在 有条件单位可进行^工肝支持系统及肝移植的治疗研究 ， (四)慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者 可照常工作，但应定期复查．随访观察，并动员其作肝 穿刺检查．以便进一步确诊和作相应治疗 《附件》 抗病毒药物治疗慢性乙型和丙型肝炎 一 、 目的 抗病毒治疗的目的是 ：抑制病毒复制，减少传染性；改 善肝功能；减轻肝组织病变；提高牛括质量；减少或阻止肝 硬化和原发性肝细胞癌的发生。 二 、 干扰素治疗慢 性乙型和丙型肝炎 (一)。干扰素治疗慢性乙型肝炎 I 治疗指征：符台以下两个条件的慢性乙型肝炎患者 适合 _f扰索治疗：(1)Ht]V复制：Ht]eAg阳性及 HBV DNA 阳性 ；(2)血清 AJ rr异常 2．符合上述条件但具有下列情况之一者不宜用十扰 素治疗：(1)血清胆红素升高 >2倍正常值上限；(2)失代 偿性肝硬化；(3)自身免疫性疾病；(4)有重要脏器病变 (严重心、肾疾患，糖尿病，甲状腺功能亢进或低下，神经精 神异常等)。 3 剂量及疗程：(1)剂量：3 MU-5 MU／~'K，推荐剂量 为5MU／次。(2)用法：每周3次，皮下或肌肉注射，疗程4 ～ 6个月，可根据病情延长疗程至 1年 可进行诱导治疗． 即在治疗开始时．每天用药一次，0 5～1个月后改为每周 3 次，至疗程结束。(3)疗效评价：疗程结束 时评价近期疗 效 。停药后追踪观察 ，随访 6～12个月 ，评 价远期疗效 。疗 教评价应以远期疗效为准 4 慢性乙型肝炎的疗效评定标准：(1)完全应答(显 效 )：ALT复常，HBVDNA、HBeAg、HBsAg均阴转 ；(2)部 分应答 (有效)：A[|T复常，Ht]V DNA和 Ht]eAa阴转，但 HI3aAg仍阳性；(3)无 应善 (无 效 )：未达 到 上述 指标 者 ； (4)持续应答：完全应答(显教)或部分应答(有效)者，停药 后 6～12个月仍为显效或有效者；(5)复发：治疗结束时为 显效和有效，停药 6～12个月内出现 ALT异常投 HBV DNA阳转者为复 发 5 干扰素的不良反应及其处理 (1)治疗初期常见感冒样综合征：多在注射后 2～4个 小时出现。有发热、寒战、乏力、肌痛、背痛和消化系统症 状，如恶心、食欲不振、腹泻及呕吐 治疗2～3敬后逐渐减 轻。对感冒样综台征可于注射后 2小时，给扑热息痛等辫 热镇痛剂，对症处理，不必停药 ；或将注射时间安排在晚上。 2001．VoI l9．No (2)骨髓抑制：出现粒细胞及血小板计数减少，一般停 药后可自行恢复。治疗过程中白细胞＆血小板持续下降， 要严密观察血象尘化 当白细胞计数<3 0×10 ／L或中 性粒细胞计数