脑卒中偏瘫早期的康复治疗进展

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脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点， 存活患者中约70％一80％有不同程度的功能障碍。严重影 响患者的生存质量，给患者家庭和社会带来沉重的负担⋯。 大量的l|缶床及随机对照研究证明，对脑血管疾病患者早期 即介入康复治疗，能够改善患者生活质量，提高患者生活 自理能力旧j。近年来对脑卒中偏瘫急性期的康复治疗方法 研究甚多，现综述如下。 l脑卒中的早期康复 脑卒中偏瘫患者的康复治疗，目前国内大多数学者认 为，在生命体征平稳、意识清楚、神经系统症状不再恶化 48h、意识障碍Glasgow昏迷量中的评分>8的状况下就 可进行口】。Brunnstrom根据对偏瘫患者运动功能恢复的详 细观察，提出了著名的偏瘫恢复六阶段理论。此理论认为， 卒中后偏瘫肢体的功能恢复不同于周围神经损伤的直线恢 复过程，而是一个曲线恢复的过程，揭示了中枢性瘫和周 围性瘫的本质区别【4J。Brunnstrom理论：卒中偏瘫可分为6 期：I期(弛缓期，肌肉迟缓，无反射)、Ⅱ期(轻度痉挛 期，出现联合反应)、Ⅲ期(痉挛加剧期，可随意引起协 同运动)、Ⅳ期(痉挛减弱期，出现分离性运动)、V期 作者简介：武丽芳(1980)，女，山西省盂县人，在读硕士研究生，主要研究方向为神经康复。 通讯作者：董秀兰(1950)，女，辽宁省北宁市人，主任医师，硕士研究生导师，主要研究方向为神经康复。 例 蚓 Ⅲ 剐 州 rL rL rL rL rL 万方数据 184 辽宁医学院学报2009年4月，30(2) (自主运动建立期)和Ⅵ期(运动接近正常期，协调运动 接近正常。共同运动及痉挛消失)。根据此理论在不同的阶 段采用不同的康复方法和程序。卒中偏瘫急性期肢体多呈 弛缓状态，故此期治疗应以提高肌张力，缩短软瘫期，尽 早进入痉挛阶段为原则”J。软瘫期，相当于Brunnstrom偏 瘫功能分级的1—2级。指患者处于脑血管意外发病后早期 (最早l周内，平均2周左右)，患者经临床抢救脱离了危 险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌 力和肌张力均低下，有时出现高肌张力。 2运动治疗的早期介入 2．1运动再学习由于中枢神经细胞损伤不能再生、某些 神经通路中断不能再接通，此时肢体运动功能的恢复就有 赖于神经系统的代偿功能，肢体运动功能的代偿一般不会 自动发展，而有赖于学习和训练旧J。科学的运动再学习和 训练就是实行有效的物理疗法(PhysicalTherapy，PT)和 作业疗法(Occupationaltllempy，or)。康复前期以物理疗 法为主，后逐渐以作业疗法为主。 2．1．1PT疗法包括卧位和坐位抗痉挛姿位的摆放；患 侧肢体各关节的被动运动，包括肩胛带的活动，活动度应 该从小到大，以不引起患者疼痛为宜；健侧、患侧翻身练 习；搭桥练习；腕关节背伸及踝关节背伸的牵张练习；嘱 其在非治疗时间坐位训练，床头摇高30。坐位，患者能承受 最长时间超过30min后，隔天床头增高100训练，直至能 维持90。超过30min后开始训练床边健侧、患侧起坐练习； 床边坐位平衡训练；坐站训练；站立平衡训练；步行训练 等："。 2．1．2OT疗法包括衣、食、住、行的日常生活、职业 劳动及工艺劳动训练等，目的是让病人逐渐适应个人生活、 家庭生活、社会生活的种种需要。主要依据患者各阶段的 实际功能情况，对患者进行相应的进食、梳洗、穿衣、从 床上到轮椅的相互转换等日常生活活动，以及木工、纺织 等的手工模拟操作和套环、拼图等文体娱乐方面的训练HJ。 2．2 电刺激 电刺激作为一种物理疗法以广泛应用于临 床。按刺激的频率不同可分为低频脉冲电刺激疗法、中频 电刺激疗法和高频电刺激疗法。电刺激可通过不同方式进 行：一是将带有黏性的电极置于皮肤上(．-皮肤电刺激皮 下的神经，ITanseutaneouselectricalnewestimulation，TENS)； 二是将电极插人皮肤内(侵人性电极刺激神经，percutane- OLl8de—ctricalHerestimulatlon，PENS)o如果插针的部位 是根据传统中医针灸疗法的原则而选取，则称为电针。可 以认为PENS与电针的差别主要是理论上的，而不是实际操 作上的归】。Francisco[1训等将脑卒中6周的偏瘫患者分为两 组，在康复治疗期间实验组除接受常规的康复训练外，偏 瘫侧腕伸肌每天接受30min肌电诱导的神经肌肉电刺激治 疗，对照组仅接受常规康复训练，结果实验组患者的恢复 情况明显优于对照组。 肌电诱发的神经肌肉电刺激疗法【10‘111是将神经肌肉电 刺激912]与肌电生物反馈技术130结合而产生的一种新的治疗 方法。是将患者主动有意识的肌肉收缩产生的微弱肌电信 号放大后再输出、刺激相应肌肉引起明显肌肉收缩运动、 从而完成闭环刺激模式和反复主动运动训练¨“。郑萍等¨41 将早期偏瘫患者90例随机分为3组，分别常规治疗组，分 别加用神经肌肉电刺激疗法组和加用肌电诱发的神经肌肉 电刺激疗组，发现：3组患者治疗前后的肌肉静态及收缩 时肌电值、肌力及应用F119I—Meyer评价表、Barthel指数评 分表进行评分的分值均有显著性提高治疗组与对照组效相 比有明显提高(P<0．05)。 2．3运动想象疗法运动想象是在暗示语的指导下，在头 脑中反复想象某种运动动作或运动情境，从而提高运动技 能和情绪控制能力u“。“运动想象”疗法改善运动学习最 有力的解释是心理神经肌肉理论(psyhoneuromusctdartheo- ry，PM)。PM理论是基于个体中枢神经系统已储存了进行 运动的运动或“图”(schema)这一概念，假定在 实际活动时所涉及的运动“流程图”，在“运动想象”过 程中可被强化和完善，因为想象涉及与实际运动同样的运 动“流程图”¨“。另外运动想象训练需要患者能理解指导 语，对于智力或认知障碍、失语患者不宜进行运动想 象mJ。王瑜Il¨等将30例患者随即分为观察组和对照组，2 组患者均行常规神经内科药物治疗及康观察组患者同时接 受运动想象训练和头针治2疗。2组治疗后偏瘫上肢运动功 能均有明显改善，MBI明显提高(P<0．01)，观察组上肢 FMA、MBI评分明显高于对照组(P均<0．01)。 2．4 中医理疗早期介入针灸治疗中风疗效肯定，但是对 于治疗时机存在很大争议，甚至形成根本分歧u“。现代医 学认为¨9‘，早期针灸干预治疗方法能显著提高脑中风病人 的日常生活能力，明显改善其运动功能及认知功能。针刺 能够改善脑血液循环；增强中枢外周传到功能；对脑葡萄 糖代谢，钙离子，ATP代谢也有影响；增强免疫力缓解脑 血管的免疫损伤；调节脑梗塞患者LOP和SOD水平，抑制 自由基的产生，加速自由基的清除减少缺血再灌注损 伤mJ。国内的大部分研究初步表明拉“，无论是缺血性中 风，还是出血性中风，恢复期治疗皆有着一定的疗效。而 且在急性期针刺，其疗效优于在恢复期针刺。齐宇等在中 风发病的超早期(3h)运用针灸治疗，结果显示疗效满 意‘221。 仪器的早期介入也对中风的康复具有影响。赵留庄 等旧1在中风发病3d内运用神经康复理疗仪治疗急性脑卒 中肢体功能障碍，效果显著。此外，电疗、光疗、水疗、 蜡疗以及电针疗法、超声疗法、穴位磁疗、中西药直流电 导入等，这些理疗方法的早期介入也为中风病人功能的恢 复打下良好的基础。 2．5—0理问题的康复偏瘫患者经过住院治疗病情稳定 后，还要面对漫长而艰苦的康复过程。由于身体的残疾， 几乎所有的患者都会出现一些心理方面的异常，抑郁，焦 虑，恐惧，情感脆弱、自我控制力差；行为依赖，被动， 意志力差；攻击行为等渺J。 心理康复贯穿整个病程和护理的始终，要根据病人不 同时期的心理状态，给予疏导、支持、鼓励，指导其家属、 同事给予病人宽慰，树立力所能及的生活目标，使其在良 好的情绪中由被动运动逐渐过渡到主动锻炼，由替代护理 逐渐过渡到自我护理，最大限度发挥患者身体的残存功 能‘251。 早期的心理康复护理对患者的躯体、心理、免疫功能、 万方数据 武丽芳，等：脑卒中偏瘫早期的康复治疗研究进展 185 家庭功能等方面有积极的影响。可以调节患者的心理状态， 促进患者的心理健康，发挥心理防御能力，还可改善、消 除患者的抑郁情绪，从而显著提高治疗效果渖o。 2．6各种康复方法的结合把中国传统的针刺治疗与现代 康复治疗相结合，其疗效越来越多的得到肯定。有针刺配 合、点穴配合、康复治疗物理疗法分别结合康复治疗，药 物、健肢功能活动、健康指导配合综合的康复训练等，各 种康复方法的结合治疗经研究表明都优于单一的康复疗 法r引。 3问题与展望 在我国急性脑梗死患者多在神经科治疗，出院后进行 康复治疗，甚至有的患者从未得到康复训练，这与国外提 倡的早期康复治疗存在较大的差距Ⅲ】。目前我国国民经济 及居民收入不高，大多数急性卒中患者在神经内科治疗病 情稳定后出院回家，平均住院天数约14天，不能转到康复 病房或康复中心进行治疗。因此很多患者出院后没有康复 治疗发生“废用综合症”或者非科学的康复发生“误用综 合症”。因此应该大力推广和普及三级康复治疗模式mJ。 一级康复是指早期在急诊医院急诊室或神经内科的常规治 疗及早期康复治疗；二级康复是指在康复病房／中心的康复 治疗；三级康复是指在社区或是家中的继续康复治。因此 早期正确、科学的康复治疗对整个康复的过程就更为重要。 但对治疗时机及具体方法的选择扔存在分歧，需要进一步 探讨。 参考文献： 【1] 周敬华，粱华忠．脑卒中早期康复对运动功能及肩手综合征 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