高热诊疗思路

null高热的诊疗思路高热的诊疗思路定义定义 当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温就会超出正常范围，称之为发热。正常体温正常体温正常体温常以肛温36.5～37.5℃，腋温36～37℃衡量。通常情况下，腋温比口温(舌下)低0.2～0.5℃，肛温比腋温约高0.5℃左右。肛温虽比腋温准确，但因种种原因常以腋温为准。发热分度发热分度低热：37.3～38℃ 中等度热：38.1～39 ℃ 高热：39.1～41 ℃ 超高热：41 ℃以上一般对机体损伤不大，但脑水肿者，即使低热对大脑亦有损害对机体任何组织均可造成严重创伤高热高热高热(High Fever)在临床上属于危重症范畴。若患者所测腋温的值长时间高达39.1～40℃称为高热不退。 发热热型与疾病发热热型与疾病稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 发热热型与疾病发热热型与疾病波状热：布氏杆菌病； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 发热过程 发热过程 体温上升期—骤升型；缓升型 体温持续期—数小时；数日；数周 体温下降期—骤降型；渐降型 高热对机体影响高热对机体影响物质代谢变化 分解代谢增强 水盐和维生素代谢高热对机体影响高热对机体影响生理功能变化 心血管系统 呼吸系统 消化系统 神经系统 泌尿系统 高热对机体影响高热对机体影响心理影响 恐惧、害怕、 紧张、焦虑等 病 因1病 因1感染性发热 病毒感染 细菌感染 真菌感染 其他——寄生虫、支原体、 螺旋体、立克次体 病 因2病 因2非感染性发热 变态反应：输液反应、血清病、药物热等。外生性致热源 内生性致热源刺激体内 致热源细胞产生并释放 致热源物质内分泌与代谢疾病 ——产热量异常增多病 因3病 因3体温调节中枢功能异常 物理性因素：中暑 化学性因素：安眠药中毒 机械性因素：脑外伤、脑出血体温调节 中枢受损 体温调 定点上移调温效应器反应产热大于散热诊断思路诊断思路 超高热危象的早期信号—— 高热伴寒战，脉速，气急，烦 躁，抽搐，休克，昏迷等诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路两个要点 　1. 即使是疑难病例，常见病的非特征性现仍较罕见病常见，注意掌握一些常见病的非特征性表现。 　如：阑尾炎、心肌梗死等以腹泻为首发表现；伤寒以肠穿孔为首发症状；重症肺炎以休克为第一症状等。诊断思路诊断思路两个要点 2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类 　无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现，并互相“定位”。如： GBS 对称性远端肢体无力 诊断思路诊断思路有的放矢的原则 1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著名的“ Sutton法则 ” Willie Sutton-----“为什么？那个地方有钱啊。” 询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”诊断思路诊断思路“重复”原则采集病史、查 体、重要检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避 免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些 症状、体征是逐步显现出来的 诊断思路诊断思路几条诊断“定律” 绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒） 发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染，否则考虑系统性感染（传染病），或隐匿性局灶感染 熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提 诊断思路诊断思路收集病史（找原因及诱因） 流行病资料--发病地区，季节，接触史。 ⑴地区：血吸虫病、流热 ⑵季节：乙脑、疟疾——蚊子传播 ⑶接触史：菌痢、食物中毒——不洁饮食 诊断思路诊断思路发热的特点 起病急缓——一般感染性疾病起病急，症 状重。非感染性相对较缓，症状轻。 热型——不同热型，提示某些疾病。 伴随症状——寒战(哪些病有或没有)，皮 　　疹，呼吸道、消化道症状、循环、神 经、泌尿系统症状 ，淋巴结或脾肿大， 脑膜刺激症状，出血倾向等。 诊断思路诊断思路体格检查（寻找病因，判断程度） 　⑴全面体格检查：特别是面容、 　　皮疹、出血点、淋巴结及肝脾 　　肿大等 　⑵重视局部体征：肺部、心脏、　 　　腹部等 诊断思路 实验室检查(补充病史及体检的不足)诊断思路 实验室检查(补充病史及体检的不足)常规:血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等。 感染病:血(同时2个部位抽血 、20～30ml/部位)、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等。 诊断思路 实验室检查(补充病史及体检的不足)诊断思路 实验室检查(补充病史及体检的不足)结缔组织病: 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶性肿瘤: CT、MRI、ECT；内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、CEA等 常见超高热疾病 1常见超高热疾病 1高热型中暑 　病 因：物理因素所致 诱 因：高气温、高气湿、通风差 起病形式：起病急骤T>41℃ 临床特征：T、P、R、BP、先升后降，瞳孔缩 小，皮肤灼热无汗，反射消失、抽　搐昏迷 　鉴别诊断：脑型疟疾、乙型脑炎、中毒性菌痢 常见超高热疾病2常见超高热疾病2中毒性菌痢 病 因 感染性疾病 诱 因 不洁饮食史或接触 起病形式 突然变热 临床特征 高度毒血症、休克和中毒性脑病表 　　现(大便、CNS、呼吸、循环系统改变。) 鉴别诊断 脑型疟疾、乙脑、中毒性休克、 中暑。常见超高热疾病3常见超高热疾病3甲状腺危象 　病 因：内分泌疾病—甲亢 　诱 因：感染、劳累、手术、精神刺激、突 　　然停药 　起病形式：发热T>39℃，心率120~200次/分 　临床特征：甲亢症状体征加重伴高热、心悸(极 　　度乏力、大汗谵妄、失水、昏迷等) 　鉴别诊断：除外其他感染及心脏病 常见超高热疾病4常见超高热疾病4ICU常见超高热疾病 　感染性疾病 　　　血管内导管与发热 　　　肺部感染和ICU获得性肺炎 　　　尿路感染 　　　鼻窦炎 　　　术后发热或手术切口感染 　　　中枢神经系统感染 　 常见超高热疾病4常见超高热疾病4 ICU常见超高热疾病 　非感染所致的发热 　　药物及血制品 　　发热中枢受损－重度颅脑损伤高热的处理高热的处理紧急处理 　　原则——维持基本生命 　 迅速降温 　 补充体液 消除诱因 治疗病因 对症处理高热的处理高热的处理急救护理----严密观察病情 T、P、R、Bp、神志 末梢循环 伴随症状及程度 出入量（尿量、饮水量、饮食量及体重） 原因及诱因是否解除 降温及治疗效果 高热的处理高热的处理急救护理-降 温 物理降温——首选，简单安全，疗效较快。 药物降温——适用高热中暑、术后高热、高热谵 妄、幼婴儿高热，用药时防止病人虚脱。 常用药物：阿司匹林、消炎痛、地塞米松等。 冬眠降温——常与物理降温联合应用，降温、镇 静、消除寒战及痉挛；使用前补足血容量、 纠正休克，注意血压。 常用药物：冬眠1号（哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪）。 迅速、有效 降至38.5 ℃左右高热的处理高热的处理适应症 项目 温度范围 注意事项高热、烦躁 冰水擦浴 0 ~ 4℃ 肛温降至33℃不低`30 ℃ 末梢灼热者 冰水浸浴 体温降至38.5℃左右 冰敷 冰袋 （置前额、腋窝、腹股沟腘窝） 冰帽 冷湿敷 0 ~ 4℃ 2~5min换布一次，30min 体内降温 NS25～30ml胃内注入，10min后抽出，反复多次 寒战、高热 温水擦浴 32~35℃ 末梢厥冷 酒精擦浴 30%~50%物理降温方法：高热的处理高热的处理物理降温注意事项 冰水浸浴每15′测肛温一次，体温降至 38.5℃左右停止； 浸浴时用力按摩颈部、四肢；擦浴方法 自上而下，由耳后、颈部始直至皮肤 微红； 不宜短时间降温过低，以防虚脱；伴皮　 　　肤感染或出血倾向者不宜皮肤摖浴； 　补充液体，维持水电解质平衡；热者冷降 冷者温降高热的处理高热的处理寻找病因 对因处理： 　细菌感染——合理应用抗生素(2h内用药) 　输液反应——停止输液 　甲状腺功能亢进危象——抗甲状腺药 　诊断性治疗：用药有指征，停药有根据 原因不明发热：加强观察检查，支持疗法 针对病因 采取有效措施高热的处理高热的处理加强基础护理环境体位 饮食营养 保护重要赃器功能 吸氧、保持呼吸道通畅 镇静解惊 心理护理高热的处理高热的处理对症护理高热惊厥护理(止惊、降颅内压、降温) 皮肤护理 口腔护理 加强呼吸道管理 重视生活护理，防止坠床高热的处理高热的处理重度颅脑损伤高热的处理 ①及早降温：在脑水肿高峰之前(伤后2～4天)降至37℃。 高热的处理高热的处理重度颅脑损伤高热的处理 　 ②低温疗法：低温分度 　　轻度：33～35℃ 　　中度：28～32℃ 　　深度：10～27℃ 当体温降至35～36℃时，脑内压明显降低，灌注压明显升高。但头部温度可更低。高热的处理高热的处理重度颅脑损伤高热的处理 　③足够时间：病情稳定，神经功能恢复(出现听觉反应)，一般需3～7天，必要时延长到2～3周，最少不能短于48小时。高热的处理高热的处理重度颅脑损伤高热的处理 　④降温要稳：温度不可忽高忽低、中途升温；预防寒颤，建议不要用冬眠灵(抑制ATP活动)。高热的处理高热的处理重度颅脑损伤高热的处理 　⑤逐渐复温：当听觉出现，大脑皮层功能渐恢复时，自下而上撤离冰袋，24h升高1～2℃。体温不升者可适当保温，或静注0.5～1mg阿托品。降温从头开始　升温从脚开始高热的处理高热的处理 治疗中体温的观察方法 何时更换抗生素？null