子宫肉瘤进展

null子宫肉瘤进展WEI *子宫肉瘤进展 北京大学人民医院 魏丽惠 www.bestkj.com好课件 概 况WEI *概 况子宫肉瘤（sarcoma of uterus） 占子宫恶性肿瘤3%-7%。 好发于绝经前后的妇女, 来源于子宫间质，结缔组织或平滑肌组织 子宫肉瘤临床特点是易于出现局部复发、淋巴侵犯和血行转移,即使是早期病例也不例外 对放疗及化疗均不敏感，治疗较困难, 恶性程度很高，5年生存率仅30%左右， 子宫肉瘤可发生于宫颈或宫体， 宫体肉瘤较宫颈肉瘤多5-15倍。子宫肉瘤组织类型(1988)WEI *子宫肉瘤组织类型(1988)子宫平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma, LMS) : 25％-45% 子宫内膜间质肉瘤 (endometrial stromal sarcoma ESS) : 10％-45%;分为低度恶性和高度恶性 恶性中胚叶混合瘤 (mixed mesodermal sarcoma ，MMMT) : 10%-15%； 同源性、异源性 其它(横纹肌，血管肉瘤，淋巴瘤，纤维肉瘤，未分类) nullWEI *中国部分医院子宫肉瘤发病情况子宫肉瘤组织类型（WHO，2003）WEI *子宫肉瘤组织类型（WHO，2003）子宫平滑肌肉瘤 25%-45% leiomyosarcoma 子宫内膜间质肉瘤 10%-15% （子宫内膜间质结节/低度恶性子宫内膜间质肉瘤） endometrial stromal sarcoma 未分化子宫内膜肉瘤 5%-10% （高度恶性子宫内膜间质肉瘤） undifferentiated endometrial sarcoma Wickerham DL, Fisher B, Wolmark N, et al. Association of tamoxifen and uterine sarcoma. J Clin Oncol 2002; 20: 2758–60.WHO 2003 其他六种病理类型WEI *WHO 2003 其他六种病理类型子宫内膜间质肉瘤 endometrial stromal sarcoma, 未分化子宫内膜肉瘤 undifferentiated endometrial sarcoma, 平滑肌肉瘤 leiomyosarcoma, 胚胎性横纹肌肉瘤 rhabomyosarcoma, 血管肉瘤 mangiosarcoma, 脂肪肉瘤 liposarcoma. (Farid Moinfar,Masood Azodi,Fattaneh A.Tavassoli.Uterine sarcomas.Pathology 2007;39(1):55-71)nullWEI * 子宫肉瘤分类子宫平滑肌肉瘤WEI *子宫平滑肌肉瘤中度至重度核不典型性； 分裂指数>10/10HPs, 和/或肿瘤细胞坏死。 当组织学特点不足以将其划分入良性或恶性时，可称为“恶性潜能不明确的平滑肌肿瘤” （smooth muscle tumors of uncertain malignant potential, STUMP），子宫内膜间质肉瘤 ( ESS) 大体WEI *子宫内膜间质肉瘤 ( ESS) 大体由子宫内膜间质细胞发展成为恶性肿瘤 肿瘤成息肉状或结节状自宫内膜突向宫腔， 蒂宽，质软脆，面光滑或破溃而继发感染； 肌层内肿瘤呈结节或弥漫性分布； 肿瘤切面呈鱼肉样，棕褐至黄色，可有出血、坏死及囊性变； 肌层和子宫外盆腔血管内有蚯蚓样瘤栓。 子宫内膜间质肉瘤 ( ESS) 镜下特征 WEI *子宫内膜间质肉瘤 ( ESS) 镜下特征 瘤细胞象增殖期子宫内膜间质细胞， 核分裂相≤3-5/10HPFs； 肿瘤内血管较多， 肿瘤沿扩张的血管淋巴管生长， 肿瘤呈舌状浸润周围平滑肌组织； 部分肿瘤含子宫内膜样腺体、小管、细胞巢及条索； 雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）可阳性， DNA倍体多为二倍体。 ESS的转移WEI *ESS的转移低度恶性子宫内膜间质肉瘤： * 宫旁血管内瘤栓 * 肺转移 其次为局部浸润和淋巴转移。多见未分化子宫内膜肉瘤: undifferentiated endometrial sarcomaWEI *未分化子宫内膜肉瘤: undifferentiated endometrial sarcoma缺少平滑肌或子宫内膜间质分化， 有肌层浸润， 严重核多形性，分裂相多和/或肿瘤细胞坏死， 组织学表现比典型的子宫内膜间质肉瘤更像癌肉瘤的间叶组织成份 未分化子宫内膜肉瘤(UES) 病理特征WEI * 未分化子宫内膜肉瘤(UES) 病理特征大体形特：与低度恶性子宫内膜间质肉瘤相似，但肿瘤体积更大，出血坏死更明显，有的病灶类似子宫内膜癌和子宫中胚叶混合瘤，可有肉眼侵肌。 镜下特征： *瘤细胞异型性明显； *核分裂相≥10/10HPFs； *瘤细胞可排列成上皮样细胞巢、索和片状； *瘤细胞可沿淋巴窦或血窦生长或侵入肌层。 UES局部侵袭性强，常有肌层浸润及破坏性生长。 子宫恶性中胚叶混合瘤（ MMMT ） 子宫苗勒管腺肉瘤-mullerian adenosarcomaWEI *子宫恶性中胚叶混合瘤（ MMMT ） 子宫苗勒管腺肉瘤-mullerian adenosarcoma 现归入子宫内膜癌治疗方案 是一种由上皮成分驱动的肿瘤（McCluggage,2002） 是一种低度恶性的混合肿瘤，包括良性管状上皮和低度恶性肉瘤，通常为子宫内膜间质类型。 间质在腺体周围形成腺周袖套。 约25%~30%在5年时发生阴道或盆腔复发， 复发通常与肌层浸润和肉瘤过度生长相关。 大约15%的病人出现肌层浸润，仅5%发生深肌层浸润。 8%~54%的子宫腺肉瘤中出现肉瘤过度生长 肉瘤过度生长:仅为高度恶性肉瘤，没有腺管成份，（一般情况下腺管结构至少占25%）。 （WHO，2003）子宫恶性中胚叶混合瘤（ MMMT ）病理特征WEI *子宫恶性中胚叶混合瘤（ MMMT ）病理特征癌和肉瘤混合存在； 癌的成分主要有腺癌和鳞癌： *腺癌（95%）：子宫内膜腺癌、透明细胞癌、 浆液性腺癌、粘液性腺癌。 *鳞癌（5%）常与腺癌混合。 肉瘤成分有同源性和异源性： *同源性肉瘤：平滑肌肉瘤； *异源性肉瘤：横纹肌肉瘤、成骨肉瘤、 软骨肉瘤、脂肪肉瘤、神经胶质肉瘤； 上述各种成分可混合存在。子宫恶性中胚叶混合瘤（MMMT）病理WEI *子宫恶性中胚叶混合瘤（MMMT）病理 大体 肿瘤由内膜长出， 形成息肉状肿物突入宫腔， 表面光滑或有糜烂和溃疡，质软； 切面呈鱼肉状，有出血、坏死和囊性变， 有的含有骨和软骨； 肿瘤有不同程度的侵肌，可侵及深肌层及宫旁及盆腔血管，有时可见有瘤栓。子宫恶性中胚叶混合瘤 （恶性苗勒管混合瘤、癌肉瘤，MMMT ）WEI *子宫恶性中胚叶混合瘤 （恶性苗勒管混合瘤、癌肉瘤，MMMT ）多发生于绝经后妇女， 平均发病年龄57岁； 来源于子宫内膜间质组织； 能够分化成粘液样组织、结缔组织、软骨组织、横纹肌组织及平滑肌组织； 可同时含有恶性的上皮成分和恶性的间质成分，即癌和肉瘤成分。子宫肉瘤分期 （FIGO，2009）WEI *子宫肉瘤分期 （FIGO，2009）nullWEI *FIGO 子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤分期 （2009年）子宫肉瘤分期（FIGO,1988年） （同子宫内膜癌手术病理分期－FIGO,1988年）WEI *子宫肉瘤分期（FIGO,1988年） （同子宫内膜癌手术病理分期－FIGO,1988年）Ⅰ期 肿瘤局限子宫体 Ⅰa 肿瘤局限于子宫内膜 Ⅰb 肿瘤浸润深度≤1/2肌层 Ⅰc 肿瘤浸润深度>1/2肌层 Ⅱ期 肿瘤侵犯子宫颈 Ⅱa 仅宫颈内膜腺体受累 Ⅱb 宫颈间质受累 子宫肉瘤分期（FIGO,1988年） （同子宫内膜癌手术病理分期－FIGO,1988年）WEI *子宫肉瘤分期（FIGO,1988年） （同子宫内膜癌手术病理分期－FIGO,1988年）Ⅲ期 Ⅲa 肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或） 腹腔细胞学阳性 Ⅲb 阴道转移 Ⅲc 盆腔淋巴和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 Ⅳ期 Ⅳa 肿瘤累及膀胱和（或）直肠粘膜 Ⅳb 远处转移，包括腹膜内转移和（或） 腹股沟淋巴结转移 WEI * stage I (42.6%)、 stage II (28.4%)、 stage III (7.1%)、 stage IV (21.4%)。 国际抗癌协会（UICC-AJCCS）临床分期标准 Ⅰ期 癌肿局限于宫体 Ⅱ期 癌肿已累及宫颈 Ⅲ期 癌肿已超出子宫，侵犯盆腔其他脏器及 组织，但仍限于盆腔 Ⅳ期 癌肿超出盆腔范围，侵犯上腹腔或已有 远处转移 子宫平滑肌肉瘤临床分期 UICC-AJCCS分期 和 FIGO分期临床表现WEI *临床表现早期子宫肉瘤可无特殊症状，常见为阴道异常出血，其次为下腹生长迅速的包块、腹痛、下坠感及阴道排液等 肌瘤压迫直肠、膀胱时出现有关脏器的压迫症状 癌肿转移至腹膜、大网膜时可出现血性腹水 晚期可出现消瘦、贫血、发热等恶病质表现临床表现WEI *临床表现不同的组织学类型，体征不同： LMS主要为子宫增大，比子宫肌瘤软，可与子宫肌瘤同时存在，妇科检查难以鉴别 ESS 和 MMMT可于宫口看到或从宫颈口脱出突向阴道的息肉样或葡萄状赘生物，暗红色，质脆，触之易出血子宫肉瘤临床症状WEI *子宫肉瘤临床症状 阴道出血 71/106 （67.0 %） 下腹包块 34/106 ( 32.1% ) 阴道 排液 29/106 ( 27.4% ) 腹部疼痛 30/106 ( 28.3% ) 压迫症状 27/106 ( 25.5% ) 不适感 30/106 ( 28.3% ) （廖秦平等，2001）子宫平滑肌肉瘤（LMS）转移途径WEI *子宫平滑肌肉瘤（LMS）转移途径血行播散 是主要转移途径，可转移到肝脏、肺脏等处 直接浸润 可直接侵及肌层，甚至到达子宫的浆膜层， 可引起腹腔内播散和腹水。 淋巴结转移 相对较少，尤其在早期阶段更少， 故对是否行淋巴结切除术尚存有争议。 子宫恶性中胚叶混合瘤（MMMT）转移WEI *子宫恶性中胚叶混合瘤（MMMT）转移转移特征类似于子宫内膜浆液性乳头状腺癌。 经淋巴或直接蔓延至盆腔及腹腔脏器， 初次手术时盆腔淋巴结转移约占1/3， 腹主动脉旁淋巴结转移约占1/6。 部分病例存在盆腹腔脏器转移， 常侵犯大网膜、腹膜、肠管表面、直肠 和膀胱，诊 断WEI *诊 断早期子宫肉瘤术前的诊断比较困难， 因子宫肌瘤生长迅速而可疑子宫肉瘤的患者中，约有80%经受了不必要的子宫切除术。 Kawamura, Cancer,2002,94:1713-1720诊 断WEI *诊 断 术前、术中难以确诊 临床特点 诊断刮宫 彩色超声多普勒检查 细针穿刺活检 实验室检测：端粒酶活性检测 术后病理学免疫组织化学检查（ER、PR）诊断 －临床特点WEI *诊断 －临床特点 临床特点： 无特异性症状（大多同子宫肌瘤） 阴道出血、子宫包块、 增大迅速、绝经后肌瘤不萎缩术前诊断－诊断性刮宫术WEI *术前诊断－诊断性刮宫术有不正常的阴道出血史< 50% 术前进行刮宫比例小< 50% 刮宫诊断准确性与病理类型相关 子宫平滑肌肉瘤 40％，诊断率不高 子宫内膜间质肉瘤 80％ 恶性中胚叶混合瘤 80～90％（廖秦平等，2001）术前诊断－ 超声影像学诊断是确诊依据之一WEI *术前诊断－ 超声影像学诊断是确诊依据之一非均质中低回声的非典型囊肿（唐军，2000） 周边部血管形成多于中心部（唐军，2000 ） 低阻力血流 （陈昭日，1999） 肉瘤回声混乱，与周围边界不清（任芸芸，2000）治疗WEI *治疗手术治疗：主要方法 放射治疗 化学治疗 内分泌治疗 生物治疗 治疗方面进展WEI *治疗方面进展病理类型不同，其生物学行为、转移方式不同。 不同的病理类型对治疗反应不一 子宫肉瘤的治疗为以手术治疗为主,术后根据个体情况辅以放疗和化疗的综合治疗手术治疗WEI *手术治疗手术治疗是子宫肉瘤的主要治疗方法，同时手术有助于了解肿瘤侵犯范围、病理分期、 类型及分化程度，以决定下一步治疗方案， 以往倾向于行全子宫+双附件切除术 现根据不同组织类型决定手术范围 手术治疗WEI *手术治疗术中留取腹腔冲洗液送细胞病理学检查， 探查盆腔与腹腔脏器， 探查盆腹腔淋巴结有无肿大。 术中冰冻切片常不能确诊 须靠石蜡切片明确诊断 手术治疗－子宫平滑肌肉瘤(LMS)WEI *手术治疗－子宫平滑肌肉瘤(LMS)手术范围： 全子宫及双侧附件切除术 全子宫、双侧附件切除术、腹膜后淋巴结切除术 若宫颈受侵，则行广泛子宫切除术及腹膜后淋巴结切除术。 目前存在不同观点 手术治疗－子宫内膜间质肉瘤(ESS)WEI *手术治疗－子宫内膜间质肉瘤(ESS)低度恶性子宫内膜间质肉瘤(LESS)行双附件切除术； 原因： * 易发生宫旁直接浸润及宫旁血管瘤栓， * 部分病例手术时病灶已超出子宫体， * 手术后易复发， * 可防止因卵巢雌激素刺激而导致肿瘤复发。 * 即使发生广泛转移，仍应将病灶尽可能切净， * 肺转移患者行肺叶切除术。 手术治疗－子宫恶性中胚叶混合瘤 （MMMT）WEI * 手术治疗－子宫恶性中胚叶混合瘤 （MMMT）首选手术治疗。 手术方式多主张参照卵巢癌， 开腹后留腹腔冲洗液， 探查盆腹腔， 行肿瘤细胞减灭术：全子宫/次广泛子宫+双附件+大网膜+盆腹腔病灶+盆腔淋巴结+腹主动脉旁淋巴结切除术。 伴有盆腹腔病灶或癌性腹水，术中可同时行腹腔化疗或留置腹腔化疗管。 手术争议焦点之一： 子宫肉瘤手术范围WEI *手术争议焦点之一： 子宫肉瘤手术范围 能否保留子宫？ 能否保留卵巢？ 是否有必要常规切除大网膜和盆腔淋巴结？ LMS 手术：是否保留子宫WEI *LMS 手术：是否保留子宫如肿瘤较小，低度恶性，并由肌瘤恶变而来，可以考虑保留子宫。（Levenback，1996） 但尚未见保留子宫且完成生育的报道。 子宫平滑肌肉瘤（LMS)是否切除卵巢WEI *子宫平滑肌肉瘤（LMS)是否切除卵巢主张切除卵巢: 有助于切净肿瘤。 可防止因雌激素刺激而导致肿瘤复发。 主张保留卵巢: 1.限于临床期别早、肌瘤恶变的年轻患者。 病变局限、无血管浸润、恶性程度不高者， 保留卵巢，并通过放化疗保留生育功能。 2.绝经前子宫平滑肌肉瘤若无转移，可以保留卵巢。 59例临床I、Ⅱ期的子宫平滑肌肉瘤患者中，2例（3.4%）镜下观察附件有转移 （Major ，1993）nullWEI * 子宫内膜间质肉瘤（ESS）应切除卵巢： 因其表达雌激素受体，卵巢甾体类激素 可以刺激肿瘤的生长，应常规切除卵巢。 临床Ⅰ、Ⅱ期： 镜下约12%有附件转移、 约40%的病例宫旁血管受累 （Major ，1993） ESSWEI *ESSLMS: 临床期别早、年轻患者可考虑保留附件； ESS： 复发率高,应常规切除卵巢 Giuntoli RL , Gynecol oncol,2002, 全子宫及双侧附件切除术复发率46.2%； 保留卵巢的患者100.0%全部复发 （Berchuck ，1990） 子宫肉瘤是否切除盆腔淋巴结WEI *子宫肉瘤是否切除盆腔淋巴结有两种观点： * 早期子宫平滑肌肉瘤即有盆腔淋巴结 转移，应行盆腔淋巴结切除术。 * 淋巴结切除术无助于改善预后， 对长期存活 率帮助不大。可以不切。 子宫肉瘤手术：是否切除盆腔淋巴结WEI *子宫肉瘤手术：是否切除盆腔淋巴结淋巴结转移率： LMS 26.3%、 ESS 30.0%、 MMMT 34.8%。 I、Ⅱ期的淋巴结转移率： LMS 3.5%， MMMT 15.4%～20.6%。 MMMT应常规行淋巴结切除术； 其他组织学类型的子宫肉瘤则应根据临床期别行淋巴结活检或切除术。子宫肉瘤手术：是否切除大网膜WEI *子宫肉瘤手术：是否切除大网膜 MMMT 有很高的大网膜转移率， 有些作者建议常规行大网膜切除或活检术。 复发肉瘤的手术问题 对于LESS 的复发患者应再次作较广泛的手术治疗，将复发的转移病灶尽可能的切除。 nullWEI *子宫、双附件是标准术式，盆腔及辅助动脉旁淋巴切除适于癌肉瘤， 但不适于平滑肌肉瘤和未分化子宫内膜间质肉瘤。近来报道低度子宫内膜间质肉瘤准一增加建议也应行淋巴切除 术后辅助放疗有局部改善，除了癌肉瘤，几乎没有证据支持化疗，子宫内膜浆乳癌与透明细胞癌 或癌肉瘤的治疗WEI *子宫内膜浆乳癌与透明细胞癌 或癌肉瘤的治疗手术同卵巢癌分期手术或肿瘤细胞减瘤术； 术后除Ⅰa外，均需综合治疗； Ⅰb-Ⅳ期（满意肿瘤细胞减灭术）：化疗加放疗。 Ⅰb-Ⅳ期（不满意满意肿瘤细胞减灭术）: 化疗。浆乳癌与透明细胞癌或癌肉瘤的治疗 （NCCN）WEI *浆乳癌与透明细胞癌或癌肉瘤的治疗 （NCCN）同卵巢癌手术浆乳癌 透明细胞癌 癌肉瘤化疗 放疗放射治疗WEI *放射治疗可分为术前放疗及术后放疗 术前放疗可以减少肿瘤范围或体积为手术治疗创造条件，还可以降低肿瘤活性，减少手术过程中的种植、转移 目前一致认为ESS对放疗最敏感，其次分别为子宫MMMT和LMS影响预后因素WEI *影响预后因素临床分期 淋巴血管侵袭 绝经状态 治疗方法 病理类型及分级 雌、孕激素受体分布子宫肉瘤的预后(1)WEI *子宫肉瘤的预后(1)子宫肉瘤5年生存率为20%-38%， * 子宫平滑肌肉瘤16% * 低度恶性子宫内膜间质肉瘤100%、 * 高度恶性子宫内膜间质肉瘤25% 、 * 子宫恶性中胚叶混合瘤14% 复发率高60%左右，预后差。 原发性LMS较继发者差预后因素（2）WEI *预后因素（2）核异形性及核分裂象(子宫平滑肌肉瘤): * <10的患者无复发； * 10/10HP~20/10HP3年复发率61.0%； * >20/10HP3年复发率为79.0%， 核分裂象较少者生存时间较长 预后因素（3）WEI *预后因素（3）绝经后比绝经前差。 绝经前5年存活率为66.7%,绝经后则为17.6%。 绝经后患者预后差的原因： * 绝经后患者出现阴道出血或排液时才就诊， * 绝经前患者经常行妇科检查，能早期发现， 及时治疗； 绝经后患者所患肿瘤多为恶性程度较高的子宫恶性中胚叶混合瘤及高度恶性子宫内膜间质肉瘤，因此，预后较差。预后因素（4）WEI *预后因素（4）雌激素与受体状态 子宫肉瘤雌、孕激素受体多为阴性， 低度恶性ESS则多为阳性，应用孕激素类药物治疗有效，预后较好； 受体阴性者则孕激素治疗效果差，预后欠佳预后因素（5）WEI *预后因素（5）宫旁血管、淋巴管受侵 宫旁血管、淋巴管受侵与预后密切相关， 宫旁血管淋巴管受侵，复发转移率明显上升 血管淋巴的侵犯引起转移（17%)， 是影响预后的重要因素 早期 5年生存率 40-50% 有浸润时 5年生存率25-30% Rovirosa，2002 预后因素（6）WEI *预后因素（6）子宫肌层受侵 子宫肌层是否受侵及受侵程度与预后有关。 Ⅰ期MMMT浅肌层浸润的5年存活率为<58%， 浸润在1/2肌层者，5年存活率为29%。 Francis JM ，Cancer,1993 其他 肿瘤大小、病理分型、腹水癌细胞存在，都可能影响预后。nullWEI *