腹部

nullnull第六章 腹 部 第一节：概 述 一、境界与分区 null （二）、浅筋膜： 腹壁下部（脐平面以下）分两层： 浅层称Camper筋膜，富含脂肪 深层为膜样层，称 Scarpa筋膜，后者向下在腹股沟韧带下方附着于阔筋膜，在中线附着于白线、也可以与会阴浅筋膜（Colles筋膜）相连。 第二节 腹前外侧壁（一）皮肤：除腹股沟附近的皮肤外，其它部位的皮 肤移动性较大。一、层次 起自股动脉，走向髂前上棘，分布于腹前外侧壁下外侧份。1、浅动脉：①腹壁浅动脉：起自股动脉，越过腹股沟韧带中、内1/3交界处走向脐部。②旋髂浅动脉： null2、浅静脉：多在脂肪层脐以上：胸腹壁静脉 汇入腋静脉； 脐区的浅静脉还和附脐静脉相吻合，回流入肝静脉。脐以下：腹壁浅静脉 注入大隐静脉null （三）肌层 腹直肌及3层扁肌组成 1. 腹直肌 上宽下窄， 起于胸骨剑突和5～7肋软骨的前面， 止于耻骨联合和耻骨嵴。有3-4条横行的腱划。 null2.腹外斜肌1）腹股沟管浅环：　为在耻骨结节 外上的一个三角形裂隙. null2）腹股沟韧带 紧张于髂前上棘与耻骨结节 3）腔隙韧带（陷窝韧带）和耻骨梳韧带null　　3.腹内斜肌 　 4.腹横肌 腹股沟镰（联合腱）null（四）腹横筋膜： 1.构成腹股沟管后壁；2.腹股沟管深环；3.精索内筋膜null（五）腹膜外筋膜（腹膜外脂肪） 位于腹横筋膜与壁腹膜间。null 1. 皱襞：脐正中襞内含脐尿管索；脐内侧襞含脐动脉索；脐外侧襞包裹腹壁下血管。（六）壁腹膜 脐以下形成5条皱襞，null（七）腹前外侧壁深层的血管和神经 起自髂外动脉，1、血管1）腹壁上动脉 2）腹壁下动脉3）旋髂深动脉：null２.神经 （１）髂腹下神经： 依次腹横肌与腹内斜肌、腹外斜肌腱膜深面，于腹股沟管浅环上方3 ～4 cm处穿出。 （２）髂腹股沟神经： 在髂腹下神经的下方，进入腹股沟管，null （３）生殖股神经： 在髂总血管附近分为生殖支和股支。 生殖支进入腹股沟管，随精索下行，出腹股沟管浅环。 分布于提睾肌和阴囊肉膜。nullnull （一）腹直肌鞘：前后两层 半月线 弓状线 （二）白线和脐环： 3块阔肌腱膜在中线上会合。上宽下窄，少血管。在脐周形成脐环。二、局部结构null 弓状线以上 弓状线以下弓状线null四壁 1. 前壁： 腹外斜肌腱膜及腹内斜肌外口：腹股沟管浅环 内口：腹股沟管深环（三）腹股沟管 是腹外斜肌腱膜 与腹横筋膜 之间的裂隙。有2口4壁。 ：男性 精索；女性 子宫圆韧带null2. 上壁：腹内斜肌和腹横肌下缘null 3. 下壁：腹股沟韧带null4. 后壁：腹横筋膜及联合腱null（四）腹股沟三角（Hesselbach三角） 是腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半围成的三角形区域。特点： 无腹肌， 腹横筋膜薄， 腹股沟管浅环恰在此区。易发生腹股沟直疝。null第三节 结肠上区介于膈与横结肠及其系膜之间。 包含食管腹部、胃、肝、肝外胆道和脾等结构。一、食管腹部 　　长约1～２cm，食管右缘与胃小弯无明显界线，左缘与胃底间有贲门切迹为界。 　　食管前面有迷走神经前干，后面有迷走神经后干走行。 　　动脉来自膈下动脉和胃左动脉的食管支。null二、胃 （一）位置与毗邻 1、位置：　　大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。 　　贲门在11胸椎左侧， 　　幽门在第1腰椎下缘右侧。 null　　2、毗邻： 　　胃前壁右侧有左半肝、左侧上部为膈， 下部与腹前壁相接触。　　 胃后壁隔网膜囊与脾、胰、左肾、左肾上腺、 横结肠及其系膜相毗邻。这些器官共同形成胃床null肝 肝胃韧带 胃 脏腹膜 壁腹膜 横结肠 空肠 大网膜 回肠 子宫 膀胱 直肠网膜孔 网膜囊 胰 十二指肠 （二）网膜与韧带 网膜是连于胃大、小弯的双层腹膜。分大、小网膜。1、大网膜： 连接胃大弯与横结肠之间，由４层腹膜折叠而成。 前两层直接连接胃大弯与横结肠之间称胃结肠韧带nullnull2。小网膜是连接膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。　　 ①肝胃韧带：为左侧的大部分，是从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯。 ②肝十二指肠韧带：右侧的小部分，从肝门连于十二指肠上部。内含有胆总管、肝固有动脉、门静脉。 　　小网膜右侧为游离缘，其后方是网膜孔。 肝十二指肠韧带 肝胃韧带网膜孔大网膜null网膜囊 位于小网膜和胃后方与腹后壁之间的扁窄间隙，又称小腹膜腔。其前、后、上、下及左壁的腹膜是互相延续的，只有右侧可借网膜孔与大腹膜腔相通。 前壁：小网膜、胃后壁、 大网膜前2层； 后壁：大网膜后2层、横结 肠系膜覆盖的器官 上壁：膈腹膜 下壁：大网膜返折处 null３.胃脾韧带：胃大弯连于脾门。内有胃短血管、胃网 膜左血管。 ４.胃膈韧带：胃底连于膈下，内有胃后血管。 ５.胃胰韧带：幽门窦后壁至胰头、胰颈。null　（三）血管与淋巴 　　１.动脉： 　（１）胃左动脉：起于腹腔干，行于肝胃韧带内；　 （２）胃右动脉：起于肝固有韧带，行于肝胃韧带内， 　　胃左、右动脉终支互相吻合成胃小弯动脉弓。null（3）胃网膜右动脉：发自胃十二指肠动脉 （4）胃网膜左动脉：发自脾动脉末端 （5）胃短动脉：发自脾动脉末端，分布于胃底前、后壁。null 2.静脉：多与动脉伴行，注入肝门静脉；（6）胃后动脉：出现率约70%，经胃膈韧带内至胃后壁。null（五）神经：1、交感神经T6-10内脏神经腹腔丛、节胃2、副交感神经：迷走神经的胃前支（起自前干）和胃后支 （起自后干）。null 三、十二指肠位置 （一）分部及毗邻 1、上部：十二指肠球。 （1）位置：平对第1腰椎。 下方： 胰头、胰颈； 后方： 胃十二指肠动脉、胆总管、肝门静脉及下腔静脉。（2）毗邻：前上方：肝方叶、胆囊、网膜孔；null2、降部： （1）位置：第2腰椎右侧，其后内侧壁有十二指肠大乳头。null外侧：结肠右曲（2）毗邻： 前方：横结肠及其系膜内侧：胰头、胰、胆总管后方：右肾门、肾蒂、输尿管null 3、水平部（横部）：10-12cm （1）位置：横过第3腰椎前方至其左侧，移行为升部。 （2）毗邻：上方：胰头、钩突 后方：右输尿管、下腔静脉、腹主动脉； 前方：肠系膜上动脉、静脉。 null 4、升部：2-3cm 在脊柱左侧上升，至第2腰椎左侧后形成十二指肠空肠曲，续为空肠。 十二指肠上襞：十二指肠空肠曲左侧、横结肠系膜根下方的腹膜皱襞。 null（二）十二指肠悬肌 位于十二指肠上襞右上方的深部，将十二指肠空肠曲悬吊于右膈脚上。null（三）血管 1.动脉：胰十二指肠上前、后动脉 ，自胃十二指肠动脉 胰十二指肠下`前、后动脉，自肠系膜上动脉null 三、肝 （一）位置与毗邻 1、位置 大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。null 2、毗邻： （1）上方：有膈、膈上为右肋膈隐窝 （2）后缘：邻食管腹部。 （3）下面：胆囊、右肾、右肾上腺、 结肠右曲、十二指肠上部、幽门、 胃前壁nullnull （二）韧带与膈下间隙： 1、肝的韧带： 镰状韧带，左、右冠状韧带，左、右三角韧带， 肝圆韧带，肝胃韧带，肝十二脂肠韧带。nullnull 2.膈下间隙介于膈和横结肠及其系膜之间，被肝分为肝上、下间隙。 肝上间隙：借镰状韧带和左三角韧带分为右肝上间隙、左肝上前间隙 、左肝上后 间隙。 肝下间隙：以肝圆韧带分为右肝下间隙（肝肾隐窝）和左肝下间隙，后者又被小网膜和胃分为左肝下前间隙和左肝下后间隙（网膜囊）。null1 经右肾矢状面 2 经左肾矢状面nullnull （三）肝门和肝蒂 1、肝门、肝蒂 在肝门处肝左、右管在前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支在后。 三者的汇合或分叉点，肝左、右管最高，肝门静脉次之，肝固有动脉最低。 在肝十二指肠韧带内，胆总管位于肝门静脉右前方、肝固有动脉的右侧。 null2、第二肝门：在膈面腔静脉沟的上部、肝左、中、 右静脉出肝处称第二肝门。 五、肝外胆道（一）胆囊1、位置：胆囊窝内2、分部：底、体、颈、管 底的投影位于右锁骨中线与右肋弓交点处 null胆囊三角： 由胆囊管、肝总管、肝脏面围成， 其内通过胆囊动脉。（二）肝管、肝总管及胆总管 1.肝管 2.肝总管：前方有时有胆囊动脉或肝右动脉通过。null3.胆总管：分4段（1）十二指肠上段：在肝十二指肠韧带内（2）十二指肠后段：十二指肠上部后面。（3）胰腺段：在胰头后或胰与十二指肠之间后方。 （4）十二指肠壁段：斜穿十二指肠降部内侧壁，与胰管汇合，形成肝胰壶腹。null 六、胰 （一）位置、分部与毗邻： 平对第1~2腰椎，网膜囊的后面。 1.胰头：被十二指肠环绕。胰头下部向左突出，伸入肠系膜上动、静脉的后方，称为钩突。 前面有横结肠系膜越过，邻空肠； 后面有下腔静脉、右肾静脉、胆总管。nullnull2、胰颈：前上方有幽门、后面右肠系膜上静脉通过， 并在此与脾静脉汇合成肝门静脉。 null前方：隔网膜囊与胃相邻； 后方：腹主动脉、脾静脉、左肾、左肾上腺；3、胰体：位于第1腰椎平面。null4、胰尾：末端达脾门，位于脾肾韧带内。 null（二）胰管和副胰管胰管：贯穿胰腺全长。 副胰管：位于胰头上部null（三）血管及淋巴： 胰的动脉有胰十二指肠上前、后动脉，胰十二指肠下动脉、脾动脉分支。null 七、 脾 （一）位置和毗邻 1、位置： 左季肋区深部、在腋中线后方，相当于第9~11肋的高度，其长轴与第10肋一致。null（2）脏面：前上方邻接胃（胃底），后下方与左肾、左肾上相邻；（3）脾门邻近胰尾。2、毗邻：（1）膈面：与膈、膈结肠韧带接触；null（二）韧带：有4条韧带：胃脾韧带、膈脾韧带、脾肾韧带、脾结肠韧带 null八、肝门静脉（一）组成与类型： 通常由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。 由于肠系膜下静脉和胃左静脉注入肝门静脉的部位不同，可有多种类型。null（二）位置：以胰颈后方最为多见。null（三）属支：有7条：肠系膜上、下静脉，胃左、右静脉， 胆囊静脉，附脐静脉，脾静脉。null 结肠下区介于横结肠及其系膜与骨盆上口之间。 包括左、右结肠旁沟，左、右肠系膜窦， 空、回肠、盲肠 、阑尾、结肠， 分布于肠的血管和肝门静脉等。 第 四 节 结肠下区null一、空肠和回肠（一）位置与形态结构 上端于第2腰椎体左侧起自十二指肠空肠曲、下端至右髂窝续于盲肠。 近侧2/5为空肠、 远侧3/5为回肠。X线片上将小肠分为6组。 1组为十二指肠， 2、3组为空肠， 4、5、6组为回肠。null（二）肠系膜肠系膜根： 起自第2腰椎左侧，止于右骶髂关节前方。 肠系膜根将横结肠及其系膜与升、降结肠的区域分为左、右肠系膜窦。 null左肠系膜窦： 介于降结肠、肠系膜根、横结肠及其系膜的左侧半、乙状结肠及其系膜之间，向下通盆腔，炎症蔓延。右肠系膜窦： 位于肠系膜根、升结肠、横结肠及其系膜右侧半之间，近乎封闭，渗出液易积聚。null（三）血管、淋巴及神经 动脉弓。 1、动脉空、回肠动脉起自肠系膜上动。 末级动脉弓发出直动脉，进入肠壁。 直动脉间缺少吻合，扇形切除，保证肠壁血供。null空肠动脉弓null回肠动脉弓null 二、盲肠和阑尾 （一）盲肠：位于右髂窝内，为腹膜内位器管，一般稍具活动性，如活动性显著增大，称移动性盲肠。回肠末端开口于盲肠，为回盲口，有回盲瓣。 肠壁表面有3条结肠带，下端会聚于阑尾根部。 null（二）阑尾 1、位置：位于右髂窝 常见位置有回肠前位、回肠后位、盲肠后位、盲肠下位和盆位等。 阑尾根部的位置不变，其体表投影： McBurney点 Lanz点null2、阑尾动脉：起自回结肠动脉，行于阑尾系膜的游离缘。null3、阑尾静脉：阑尾静脉回结肠静脉肠系膜上静脉肝门静脉肝门静脉左、右支肝null 三、结肠 （一）分部、位置及毗邻 1、升结肠 一般无系膜，长12～20cm，在肝下面形成结肠右曲。 内侧为右系膜窦、回肠袢； 外侧为右结肠旁沟，向上通肝肾隐窝，向下通右髂窝、盆腔。 null 2、横结肠：有系膜， 呈弓形。 结肠左曲高于右曲，有膈结肠韧带与膈相连。 3、降结肠：无系膜。 内侧为左肠系膜窦、空肠袢，外侧为左结肠旁沟。向下通盆腔。 4、乙状结肠：自左髂嵴至第3骶椎。横过髂血管、输尿管的前方。有系膜，活动性大。 null （二）血管： 1、动脉： 来自肠系膜上动脉的回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉。 来自肠系膜下动脉的左结肠动脉、乙状结肠动脉。null3、边缘动脉： 结肠动脉的分支在结肠边缘吻合形成动脉弓，称边缘动脉。 发出直动脉，环绕肠管并进入肠脂垂。手术时不可随意牵拉肠脂垂。 null 腹膜后间隙 介于壁腹膜与腹内筋膜之间。 上起膈，下至骶骨岬，两侧连于腹膜外筋膜。 内有胰、十二指肠大部、肾、肾上腺、输尿管腹部、大血管、神经和淋巴结等。一、概述：第五节 腹膜后间隙null（一）位置与毗邻：二、肾脊柱两侧。 左肾（T11—L2） 右肾（T12—L3） 两肾门相对（ L1）。脊肋角 第12肋下缘与竖脊肌外缘的交角处。 肾病变时，此处常有压痛或叩击痛。null2. 毗邻：上方--肾上腺 下内方--肾盂、输尿管 内后方--交感干 内侧--大血管： 左侧为腹主动脉 右侧为下腔静脉。null 上部：胃后壁、脾 左肾前面 中部：胰尾 下部：空肠袢及结肠左曲 上部：肝右叶 右肾前面 中部内侧缘：十二指肠降部 下部：结肠右曲两肾前面毗邻不同。null两肾后面都有第12肋， 第12肋以上与膈、胸膜膜相贴： 第12肋以下为肋下血管、神经，此外有腰大肌及生殖股神经、腰方肌及髂腹下神经、髂腹股沟神经。null（二）肾门、肾窦、肾蒂1.肾门 2.肾窦 3.肾蒂由前向后：肾静脉、 肾动脉、 肾盂由上向下：肾动脉、 肾静脉、 肾盂null（三）肾血管肾段1、肾动脉和肾段 肾动脉平对第1-2腰椎间盘起于腹主动脉。 右肾动脉长，经下腔静脉后方入肾。 null 左睾丸（卵巢）静脉、 左肾上腺静脉； 可与周围的静脉吻合， 因此左侧肾和睾丸的恶性肿瘤可经此途径向颅内转移。2、肾静脉（1）肾内静脉无节段性分布，有广泛吻合。（2）左、右肾静脉的属支不同 右肾静脉：无肾外静脉汇入 左肾静脉属支有：null（五）被膜1、肾筋膜： 分前、后层。在肾的外侧两层融合，续于腹横筋膜。在内侧，前层越过腹主动脉和下腔静脉前方与对侧相连。后层与腰大肌、腰方肌筋膜汇合附着于椎体。null在上方，前后两层融合与膈下筋膜相续在下方，两层分离。 腹壁肌薄弱，脂肪囊薄时可致肾下垂。 肾筋膜发出许多纤维束，穿过脂肪囊，连于纤维囊，有固定作用。null2、肾脂肪囊（肾床）：成人厚2cm，后面和边缘更为发达，支持保护作用。3、纤维囊：易于剥离，外伤时，应缝合。 肾下垂时可固定。纤维囊null三、输尿管腹部（一）输尿管的形态：3部 3狭窄null（二）输尿管腹部的毗邻1、左侧前方：十二指肠空肠曲、左结肠血管、左睾丸（卵巢）血管、乙状结肠系膜2、右侧前方：十二指肠降部、右结肠血管、回结肠血管、右睾丸（卵巢）血管、回肠末端；null腹主动脉、睾丸动脉、第1腰动脉、髂总动脉、髂内动脉（三）输尿管的血液供应 多源性1、上部来自：肾动脉、肾下极动脉2、下部来自：肾上腺肾上腺肾上腺 内分泌器官 左为半月形， 右呈三角形。 毗邻： 左：前胃胰，后为膈。 右：前为肝，后为膈。 动脉： 肾上腺上A←膈下A 肾上腺中A←腹主A 肾上腺下A←肾Anull1、前方： 胰、十二指肠水平部、 （小）肠系膜根 2、后方： 第1~4腰椎及椎间盘 3、右侧： 下腔静脉 4、左侧： 左腰交感干 五、腹主动脉（一）走行（二）毗邻null（三）分支 1、不成对的脏支腹腔干：L1 或 T12肠系膜上动脉：L1肠系膜下动脉：L32、成对的脏支肾上腺中动脉：L1 肾动脉：L2睾丸（卵巢）动脉：L2稍下方3、壁支膈下动脉：腹主动脉起始处腰动脉（4对）：骶正中动脉：腹主动脉分叉处经第1~4腰椎体前面或侧面外行 null六、下腔静脉（一）汇合与走行 （二）毗邻 1、前面：肝、胰头、十二指肠水平部、右睾丸（卵巢）动脉、肠系膜根 2、后 面：腰椎体、右膈脚、右腰交感干、腹主动脉壁支3、左侧：腹主动脉 4、右侧：右腰大肌、右输尿管、右肾、右肾上腺null肝静脉、肾静脉、右睾丸（卵巢）静脉、右肾上腺静脉、膈下静脉、腰静脉、髂总静脉等。（三）属支：null位于脊柱与腰大肌之间， 为椎前筋膜覆盖。 左侧：与腹主动脉相邻 右侧：被下腔静脉所覆盖七、腰交感干（一）组成：3~5个神经节和节间支（二）位置与毗邻null八、乳糜池位于第1腰椎体前方，腹主动脉右后方， 上端延续为胸导管。null重点内容： 腹前外侧壁：腹前外侧壁层次解剖；腹前外侧壁肌肉名称、位置和形成的结构；腹股沟管位置、四壁、两口、内容及意义 概念：腹股沟镰、腹直肌鞘、弓状线、白线、腹股沟三角 结肠上区：大、小网膜的形成和所含的结构 胃的位置、毗邻、韧带及其动脉分布、来源 十二指肠的分部及毗邻 肝的位置、毗邻与韧带 膈下间隙的区分，肝蒂内结构排列 肝外胆道的组成， 胆总管的分段、胆囊的位置、分部与底的投影 胰、脾的位置、分部与毗邻 肝门静脉的组成、位置与属支 概念：网膜孔、十二指肠空肠曲、十二指肠悬韧带、肝门、 胆囊三角null 结肠下区： 肠系膜根的位置 左、右肠系膜窦的境界与特点 阑尾的位置、阑尾静脉血液回流入下腔静脉的途径 结肠的分部肪及分部动脉 概念：McBurney点、Lanz点、边缘动脉 腹膜后间隙: 左、右肾的毗邻 肾的被膜及作用 肾蒂内各结构的位置关系 左、右肾上腺的毗邻及动脉分布 腹主动脉分支与毗邻 下腔静脉属支与毗邻 概念：肾窦、肾蒂、肾区