老化和睡眠

1 老化與睡眠老化與睡眠老化與睡眠老化與睡眠 台大睡眠中心台大睡眠中心台大睡眠中心台大睡眠中心/台大台大台大台大胸腔胸腔胸腔胸腔內內內內科科科科 李佩玲李佩玲李佩玲李佩玲 余忠仁余忠仁余忠仁余忠仁 http://sleep.mc.ntu.edu.tw/xms/ 人的一天有三分之一時間是花在睡眠上，所以睡眠對健康的影響不可謂不 大，特別是現今社會人口加速老化，老化與睡眠問題之間的交互影響更加浮現， 此點由超過半數的美國老人都有睡眠問題而可見。筆者嘗試從老化對睡眠生理影 響以及可能造成的病理變化切入，來探討這個日益重要的問題。 老化對睡眠生理的影響老化對睡眠生理的影響老化對睡眠生理的影響老化對睡眠生理的影響 睡眠週期與睡眠週期與睡眠週期與睡眠週期與睡眠結構睡眠結構睡眠結構睡眠結構 年老對睡眠的影響如一及表二，包括睡眠週期及睡眠 結構的變化。1,2 睡眠週期的提早可說是年老對睡眠的最大影響，由於睡眠週期 前移，所以會讓老人很早就入睡，但也容易過早醒來。雖然總睡眠時間並不隨年 老而減少很多，但睡眠結構則有明顯改變，如非動眼期的第一、二期(淺睡期)增 加、第三、四期(深睡期)減少、動眼期縮短等，造成老年人大部份睡眠時間在淺 睡狀態。3老年人雖然躺床的時間增加，但真正入睡的時間減少，清醒狀態的時 間相對增多。這些真正入睡時間的減少及睡眠結構的改變，常會引起老人睡眠品 質不佳以及抱怨失眠。 老化產生的睡眠病理變化老化產生的睡眠病理變化老化產生的睡眠病理變化老化產生的睡眠病理變化 失眠失眠失眠失眠 許多老年人都有失眠的問題，甚至有研究報告在 65歲以上老人，超過一 半有失眠問題，尤其在年老的女性。4.5 造成年老的女性的睡眠障礙，有部分與 荷爾蒙的變化相關，例如雌激素的減少就可能引起停經後婦女睡眠障礙。6廣義 的失眠是泛指對睡眠時間或睡眠品質不滿意，可依據發生時間長短分為急性或慢 性失眠，或是依發生在睡眠中的不同時間分入睡困難或維持困難。失眠可以是沒 有特別病因(原發性失眠)，或是其他生理心理問題引起(次發性失眠)。老年人的 慢性失眠，可以是原發性失眠及次發性失眠。引起次發性失眠的原因包括節律週 期的障礙、內科或神經精神問題、刺激性或鎮靜藥物的使用以及失智等。 造成慢性失眠的常見內科問題包括肌肉骨骼疼痛、攝護腺肥大引起的夜 尿、尿道阻力下降或膀胱不穩定引起的頻尿、心衰竭或慢性肺疾病。常見的精神 問題則包括憂鬱及焦慮。而引起憂鬱的常見原因的有喪偶、退休、社交隔離以及 失智等。這些精神問題不但可能引起失眠，也可能引起多眠。在如阿茲海默症等 的失智中，睡眠障礙及睡眠中斷是很常見的，病人除了入睡困難，也很容易從睡 夢中一再驚醒。這些症狀會隨著失智症狀的惡化而變得更嚴重，造成病人白天嗜 睡，而夜間則無法入睡或維持睡眠。而常見神經問題包括巴金森氏症、腿部不寧 症候群、週期性腿抽動及快速眼動期睡眠行為障礙等，文中稍後會對這些神經問 題詳加述論。由於用藥機會增加，藥物引起失眠的機率在老年人也比一般年齡層 2 高，可能引起失眠的藥物或物質列於表三。評估老人失眠問題應小心詢問其藥物 史及物質使用狀態。許多老人飲酒以幫助睡眠，但即使不過量的酒精也會造成多 夢及夜間驚醒，促使交感神經興奮以及兒茶兒酚的釋放，而大部分的老人對此副 作用甚為敏感。 由於老人的失眠常常為多種因素造成，建議就醫師找專科醫師詳加評估 治療較安全。 節律節律節律節律週期的障礙週期的障礙週期的障礙週期的障礙 人體許多生理系統像荷爾蒙、血壓、體溫以及睡醒都有一定的 節律週期。當內在的生理週期，與外在環境需求不一致時就容易發生節律週期的 障礙。許多原因都會造成老年人節律週期的障礙，包括視丘上核功能隨著年老退 化、體內分泌的褪黑激素減少、光照時間及劑量太少等。例如安養機構的老人由 於普遍照光時間過少，致使夜間睡眠片段不完整。老年人的節律週期普遍比正常 前移，造成早早入睡與過早醒來，即使為了配合社交活動而晚些入睡，仍會相當 早起，致使睡眠剝奪而且白天嗜睡。若予以老人每天照光一小時，則可將前移的 節律週期正常化，並且改善睡眠效率與品質，是簡單有效的治療。7 快速眼動期睡眠行為障礙快速眼動期睡眠行為障礙快速眼動期睡眠行為障礙快速眼動期睡眠行為障礙 作夢通常發生在動眼期，由於動眼期時全身肌肉除了 眼外肌及橫膈膜肌肉外都呈無力狀態，所以作夢時不會有大動作。但快速眼動期 睡眠行為障礙患者則在動眼期肌肉張力不消失，所以作夢時會有肢體亂揮舞、說 話、站起來行走或甚至吃東西等動作，激烈一點的可能會傷害自己或枕邊人。快 速眼動期睡眠行為障礙患者有九成的為男性，通常在 60 歲以上。快速眼動期睡 眠行為障礙常與一些神經退化疾病如巴金森氏症或阿茲海默症等相關，且多出現 在這些神經退化疾病發病前，在診斷為巴金森氏症病人中有 15-47%患有快速眼 動期睡眠行為障礙。8 此病診斷上最主要靠病史及睡眠多項生理檢查或攝影紀 錄。治療可投與 clonazepam，效果可達 90%。 週期性的腿抽動與腿部不寧症候群週期性的腿抽動與腿部不寧症候群週期性的腿抽動與腿部不寧症候群週期性的腿抽動與腿部不寧症候群 週期性的腿抽動即是在睡夢中肢體的不正常 抽動，抽動程度可從輕微收縮到明顯的抽動，在睡眠多項生理檢查上可見肌電圖 上呈現週期性活動。患者以男性為主，發生率隨年齡而不同，有研究顯示高達 45%。9 症狀可以從無到造成睡眠中斷，使得發生率不容易估計。 腿部不寧症候群在老年人亦相當常見，在 65 歲以上老人發生率為 10-35%，一半以上病人有家族史，跟週期性的腿抽動不同的是以女性居多。10 患者可能有刺痛、經攣或像蟲在爬的感覺，促使病人必須移動腳或按摩來解除這 種不適感。不同於週期性的腿抽動都在睡夢中發生，腿部不寧症候群多在剛就寢 時發生，可能會造成入睡困難。此病病因不明，但有些報告跟貧血、類風濕關節 炎、腎衰竭及週邊神經病變相關。治療週期性的腿抽動與腿部不寧症候群可使用 benzodiazepam、嗎啡類及 dopaminergic 藥物。Benzodiazepam可減少驚醒但無法 減少腿抽動，嗎啡類則相反可減少腿抽動但無法減少驚醒。dopaminergic 藥物則 3 可同時減少驚醒及腿抽動，為治療首選。 阻塞型阻塞型阻塞型阻塞型睡眠呼吸中止症候群睡眠呼吸中止症候群睡眠呼吸中止症候群睡眠呼吸中止症候群 阻塞型睡眠呼吸中止，即為睡眠時上呼吸道肌肉張 力大幅下降，造成上呼吸道塌陷、氣流阻滯以及血氧降低。阻塞處多發生在軟顎 或舌根處。阻塞型睡眠呼吸中止相當普遍，發生 4%中年男性及 2%中女性。有 研究顯示在 60歲以上老人的發生率可達 45%-62%，11然而此數字甚至可能低估， 因為老人症狀容易被忽略。 阻塞型呼吸睡眠中止危險因子包括年齡大於 65歲，男性，肥胖(身高體重 指數高於 30)，頸圍大於 43公分，習慣性打鼾 (每星期≥3晚)以及患有高血壓。 臨床症狀包括經常性打鼾、嗜睡、注意力不集中、夜尿、高血壓、被目睹呼吸中 止、睡醒時會口乾、疲倦及頭痛。如果一個人有習慣性打呼，呼聲很大(隔兩個 房間之的距離也聽得到)，以及經常被目睹睡眠呼吸中止(每星期≥3 晚)，則他患 有中重度睡眠呼吸中止的可能性為一般人的三至四倍。由於睡眠呼吸中止會造成 血氧下降、睡眠片段以及交感神經興奮，所以如果延遲治療，則可能併發心血管 疾病，神經認知異常，代謝異常及交通意外。 阻塞型睡眠呼吸中止標準診斷方法為整夜睡眠多項生理檢查 (overnight polysomnography, PSG) ，藉由偵測腦波、胸腹運動、呼吸氣流、血氧以及心電 圖等，紀錄睡眠中的各項生理變化。此項檢查不但可以正確診斷出睡眠呼吸中止 症候群，對於睡眠結構以及其他影響睡眠的原因，如周期性下肢抽動，也有助於 了解。阻塞型睡眠呼吸中止在睡眠多項生理檢查上呈現呼吸氣流停止，胸腹不協 調運動，與中樞型睡眠呼吸中止呈現呼吸氣流停止，胸腹同相運動但幅度減少的 情形可鑑別。 阻塞型睡眠呼吸中止的治療方式視中止嚴重度而定，一般先由戒酒、戒煙、 減重及側睡開始。輕度患者若日間嗜睡症狀不明顯，可接受局部手術治療將鬆弛 的組織切除，使得上呼吸道直徑擴大。也可以戴口內裝置將下顎往前推，以避免 在睡眠時上呼吸道塌陷。然而，在症狀明顯或嚴重的呼吸中止患者，應接受連續 性陽壓呼吸器治療，因為手術及藥物治療效果都不好。 總結總結總結總結 在日常醫療中，愈來愈多患者是老人，所以了解年老造成對睡眠生理的影響及老 人常有的睡眠病理變化是相當重要的。詳細的病史詢問及是檢驗可得到正確診 斷，而適當的處方及衛教則是治療的不二法門。 4 表格表格表格表格 表二、 年老引起的睡眠生理變化 1 1.睡眠時間減少 2.睡眠發生時間延後 3.睡眠節律週期提前 4.深睡期減少 5.動眼期減少 6.睡眠中覺醒的閥值降低 7.睡眠片斷及覺醒次數增多 8.白天打瞌睡 表三、可能引起失眠的藥物 1 物質 影響 酒精 引起入睡但會造成以下的睡眠中斷 膽鹼酯抑制劑拮抗劑 失眠 乙二型交感神經拮抗劑 睡眠結構改變、可能引起夢靨 咖啡因、抗充血劑 刺激作用 Levodopa 失眠 類固醇 興奮作用、可能造成激動 利尿劑 夜尿 phenytoin 失眠 茶鹼 興奮作用 表一、在不同年齡層的睡眠結構的分佈情形 睡眠週期 兒童 (%) 青年 (%) 老人 (%) 清醒 < 5 > 動眼期 = 20-25 = 1 < 2-5 > 2 = 45-55 > 3 > 3-8 < 4 > 10-15 0 總共 (小時) 10-12 8-10 6-8 5 參考文獻參考文獻參考文獻參考文獻 1 Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, et al. 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