白内障病历模版

xx市人民医院眼科白内障手术同意书 姓名 性别 年龄 床号 住院号 诊断： 白内障，手术方式 麻醉方式 白内障手术的目的提高视力，但由于医疗具有其特殊性和风险性，因个体差异及某些不可预料因素，术中、术后可能发生意外和并发症，包括但不限于： 1、麻醉意外，例如麻醉药物过敏。球后出血停止手术。 2、眼心反射，可能引起心律失常，心脑血管意外，甚至心跳骤停，危及生命。 3、术中组织损伤与出血，其中脉络膜上腔爆发性出血可能失明，甚至眼球摘除。 4、后囊膜破裂，晶体脱入玻璃体，需再次手术。 5、术后浅前房或前房出血，需再手术。 6、前房上皮化，影响视力恢复。 7、术后感染，眼内炎，可致失明，甚至眼球摘除。 8、继发青光眼，葡萄膜炎。 9、大泡性角膜病变、角膜水肿、变性。 10、瞳孔变形，伤口感染，裂开，不愈合。 11、后囊混浊，可致视力下降，需激光手术。 12、黄斑囊样水肿，视网膜脱离等影响视力，需再次手术。 13、术后视力恢复据眼部情况而定或因原有眼底病变，术后视力无增进，甚至下降。 14、术后屈光异常，影响视力恢复。 15、人工晶体脱位，需再次手术。 16、术中发现不能植入人工晶体。 17、其他不可预料因素致全身并发症等。 根据患者病情，进行上述手术是有效和安全的。但由于手术具有创伤性和风险性，医生不能向患者保证视力增进到某种程度。对上述可能发生的意外和并发症，院方有以下措施： 1）准备抢救措施； 2）术前仔细检查，术中仔细操作。 医师： 年 月 日 我已详细阅读以上內容，对医师详细告知的各种风险示理解。经慎重考虑我决定 做此手术。在有紧急情况时，我授权医师为保障患者生命安全而实施必要救治措施，患者承担全部费用。在手术开始之前，可以随时签署意见以取消本次手术。如同意手术请签字。 患者签字： 患者家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日 xx市人民医院眼科 白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术手术记录 姓名： 　 性别： 年龄： 眼别： 床号：　 住院号： 术者： 　　 助手： 　 　 手术时间： 诊断： 一、常规消毒铺巾： 二、麻醉：1、方式：a：球后 b：球周 c：表麻 d：全麻 e：其它 2、用药：2%利多卡因( )ml+0.75%布比卡因( )ml+玻璃酸酶( )u 三、开睑：1、开睑器 2、缝线 四、眼球固定：1、上直肌缝线 2、下直肌缝线 3、其它 五、结膜瓣以穹窿为基底由 点至 点 六、手术切口： 1、方式：a：巩膜隧道 b：反眉状巩膜隧道 c：巩膜瓣 d：角巩膜缘 1）前界 2）中界 3）后界 e：角巩膜缘阶梯 f：其它 2、方位：a：上方 b：颞上 c：颞侧 d：鼻上 3、长度： mm由 点至 点 七、角膜辅助切口：a：颞上 b：鼻上 c：颞下 d：其它 八、前房内注入粘弹剂； 九、截囊：1、方式：a：环形撕囊：1）连续 2）不连续 3）联合：3.9/6.12点放射状截开 b：开罐式 c：邮票式 d：信封式 e：其它 2、大小： 十、晶体水分离并游离晶状体核； 十一、娩出晶状体核 a：加压法 b：圈套器取核 c：分块后套出 十二、 植入人工晶体：1）硬晶体 2）软晶体 3）后房型 4）其它 上下襻位置： 1）水平 2）垂直 3）斜位 固定方式： 1）囊袋内 2）睫状沟 3）缝合固定襻 十三、清除前房内粘弹剂： 十四、 缩瞳至 mm，用1）卡米可林 2）迈斯特 3）匹罗卡品 十五、关闭巩膜切口：a: 缝合 针 b:不缝合 十六、球结膜切口关闭：1、烧灼粘合 2、注液粘合 3、缝合 针 十七、结膜下注射：地塞米松2.0mg 十八、眼堑包眼 十九、 并发症：a：切口撕裂 b：后弹力层脱离 c：虹膜损伤、撕裂 d：后囊膜破裂 e：前房出血 f：晶体脱位 g：玻璃体脱出 h：皮质残留 i：悬韧带断离 k：其它 二十、术中所见 二十一、IOL Label 记录者： 年 月 日 xx市人民医院 眼科住院病历首页 住院号： 姓名 性别 年龄 出生 年 月 日职业 民族 婚姻 身份证号 通讯地址 电话 联系人 关系 地址及电话 入院时间 年 月 日 时 分 公费 劳保 医疗保险 自费及其他 病历记录 年 月 日 时 分 病情陈述者：患者本人/家属 主诉： 眼视力逐渐下降 年 现病史：曾确诊为 白内障：是/否。曾用抗白内药物：是/否。药名： 诱因：有/无。疼痛：有/无。外伤：有/无。其它： 青光眼：有/无。手术：是/否， 眼术后 年。 白内障手术：有/无。 眼术后 年，植入人工晶体：是/否 眼底病：有/无 年，患病后视力下降：是/否。病名： 其它： 既往史：外伤史 传染病史 药物过敏史 预防接种史 输血史 婚育史 高血压病史 年，现用药及方法 心脏病史 年，现用药及方法 糖尿病史 年，现用药及方法 胃十二指肠溃疡病史 年，现用药 家族病史：无特殊纪录/有 个人史 体 格 检 查 T P R BP 一般情况：发育 营养 面容 神志 皮肤 淋巴结 浮肿 头 部：头形 发 耳 鼻 唇 咽 腭扁桃体 颈 部：软 强直 颈静脉 肝颈静脉回流征 气管 甲状腺 其他 胸 部：胸部 乳房 肺：望 扪 叩 听 心：望 扪 叩 听 腹 部：望 扪 叩 听 脊柱四肢 肛门外生殖器 神经系统 姓名 住院号 眼 科 检 查 右眼 OD 左眼 OS 视 力 裸 眼 矫 正 处方 处方 视 功 能 1米光定位 红= 绿= 1米光定位 红= 绿= 固视功能 眼 睑 泪 器 冲洗 分泌物 通畅 冲洗 分泌物 通畅 结 膜 角 膜 透明度 KP 内皮镜 前 房 深、浅。周CK。房闪： 深、浅。周CK。房闪： 虹 膜 纹理 粘边 萎缩 根切 震颤 纹理 粘边 萎缩 根切 震颤 瞳 孔 状 态 形状 大小 色素 花边 形状 大小 色素 花边 反 应 直接 间接 粘边 直接 间接 粘边 晶 体 皮 质 ○ ○ 核 ◎ ◎ 后 囊 ○ ○ 玻 璃 体 眼 底 眼 压 其 它 辅助检查 初步诊断： 记录医师： 年 月 日 XX市人民医院植入、介入材料患者选择同意书 科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院诊断： 手术名称： 手术可采用的其它方式： 手术可采用的材料情况介绍： 1.名称：a b c d 2.产地：a b c d 3.材质：a b c d 4.价格：a b c d 推荐采用的材料主要优点和不足： a b c d 6.你所采用的材料由于超出医保和社保规定，费用需要自付，同意使用，请你签字认可： 同意（ ） 不同意（ ） 患者签字： 患者法定监护人或委托代理人签字： 年 月 日 术中可能采用的其它材料： 所安置的材料可能出现的问： 患者同意采用的材料： 患者签字： 患者法定监护人或委托代理人签字： 年 月 日 XX市人民医院医患沟通记录 LZPH—QR—B/0—171 科室 患者姓名 床号 住院号 性别 年龄 身份证号 沟通参加人员：院方 患方（或患者委托人） 沟通地点： 沟通时间 沟通内容：（诊断、辅助检查、治疗手段、可能出现的并发症、药物不良反应、疾病转归、住院期间注意事项、医疗费用估计等） 入院诊断为 沟通结果： 患者签名： 联系电话： 委托人(或法定监护人)签名: 联系电话： 医师签名: 日期: 年 月 日 PAGE