城镇医疗保险与社区卫生服务的政策对接研究

Chinese Health Economics Vol． 29 No.2(Sum No. 324)Feb. 2010 《中国卫生经济》第 29 卷第 2 期（总第 324 期）2010 年 2 月 《中共中央 国务院关于深化医院卫生体制改革的意见》 （中发 [2009] 6 号 ） 已出台 ， 核心问题是要解决老百姓 “看病难、 看病贵” 的问题。 解决这个问题的突破口之一是 城镇医疗保险与社区卫生服务怎样更好地对接， 新医改方 案已明确提出了加快推进基本医疗保障建设和健全基 层医疗卫生服务体系的改革目标， 二者是紧密相联， 不可 分割的。 1 城镇医疗保险与社区卫生服务政策对接的重要意义 “看病难、 看病贵” 已成为当前社会普遍关注的热点问 题， 如果实现患者向基层合理分流， 每年全国各城市可节 省医药费用约 2 000 亿人民币 。 同样 ， 世界卫生组织 （WHO） 也认为， 居民 80％以上的医疗保健需求应在社区 得到解决。 以社区卫生服务机构为主体的基层医疗机构与 基本医疗保险具有相同的目标， 将社区卫生服务纳入医保， 实行 “中心” 一 “站" 的一体化管理， 既可使卫生资 源更加合理利用， 又可增强医保资金利用率， 使之良性循 环。 这不但解决了城镇职工与居民的基本医疗保障， 而且 对控制医疗费用过快增长有着其重要的现实意义。 1.1 城镇医疗保险与社区卫生服务的政策对接体现了政府 保障人权的政治 城镇居民通过家庭缴费和政府补助， 重点保障住院和 门诊大病医疗风险， 有助于解决他们的大病医疗费用问题， 真正实现人人享有基本医疗保障的目标， 维护社会公平、 促进社会和谐。 建立城镇居民基本医疗保险制度， 是完善 社会保障体系的重要， 也与医药卫生体制改革密切相 关。 发展社区卫生服务， 保障公民的生命健康权， 确保人 民群众有公平可及的公共卫生和基本医疗卫生服务， 充分 体现了政府保障人权的政治要求 [1]， 这关系到广大人民群众 的切身利益， 关系到社会的和谐稳定。 1.2 城镇医疗保险与社区卫生服务的政策对接具有潜在的 经济发展意义 对社会来说， 健康是生产力的基础。 对经济发展来说 投资于健康， 就是投资于生产力， 投资于未来。 完善的社 会保障制度有利于改善居民的消费预期， 扩大消费需求， 为老百姓构筑社会安全网， 有助于解除居民的后顾之忧。 社区卫生服务承担了城市公共卫生服务和基本医疗服务的 职责， 是实现人人享有卫生保健的基本途径。 它不仅是城 市公共卫生服务体系的 “网底”， 也是城市卫生事业 “公益 性” 的具体体现， 它在体现政府医疗保险公共福利以及提 * 基金项目： 黑龙江省科学技术厅应用技术研究与开发资金科技攻 关项目（2060402）。 ① 黑龙江省卫生厅 哈尔滨 150090 ② 黑龙江省第四医院 哈尔滨 150500 ③ 黑龙江省劳动和社会保障厅 哈尔滨 150040 ④ 哈尔滨医科大学 哈尔滨 150036 作者简介： 那美然（1955-）， 女， 硕士学位； 研究方向： 卫生政策； E-mail： nmr@hljwst.gov.cn。 城镇医疗保险与社区卫生服务的政策对接研究 * 那美然①， 张 铁②， 王慧颖①， 王永江①， 于 薇③， 齐 英④ 摘 要： 城镇医疗保险与社区卫生服务的政策对接是新医改的突破口。 文章论证了城镇医疗保险与社区卫生服务的政策 对接的重要意义， 分析了城镇医疗保险与社区卫生服务的现状及存在的问题， 提出了政策建议： 确立医疗保险与社区卫生服 务对接的法律地位， 发挥法制的强制作用； 加大政府的资金投入； 统一管理机构； 加强监督审核； 发挥社区卫生服务与基本 医疗保险的互补优势； 进一步扩大基本医疗保险范围。 关键词： 医疗保险； 社区卫生服务； 政策对接 中图分类号： F840.684； R197.61 文献标识码： A 文章编号： 1003-0743（2010）02-0053-03 The Study of Docking Policy of Urban Medical Insurance and Community Health Service ／NA Mei-ran, ZHANG Tie, WANG Hui-ying, et al.∥Chinese Health Economics, 2010,29(2):53-55 Abstract: Medical insurance policy of community health service is a new breakthrough in medical dock. The paper demonstrates the important significance of the docking policy of the medical insurance and community health service， analyzes their status and exist- ing problems, and puts forward policy suggestions.The suggestions are as follows: Stablising medical insurance and community health service docking legal status, bringing legal enforcement into play, increasing government investment, unifying management institution, strengthening supervision and audit, bringing the complementary advantages of insurance of primary medical treatment into play, and further expanding the scope of insurance of primary medical treatment. Key s: medical insurance； the community health service； docking policy First-author’s address: Public Health Department of Heilongjiang, Harbin, 150090， China 政策研究 53· · Chinese Health Economics Vol． 29 No.2(Sum No. 324) Feb. 2010 高居民健康素质等方面都起着至关重要的作用， 也促进了 国民经济又好又快地发展。 1.3 城镇医疗保险与社区卫生服务的政策对接是实现我国 基本医疗制度的保障 医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分， 其核 心目标是保障社会人群的基本医疗需求， 即充分、 合理、 有效地利用卫生资源， 以此达到改善卫生状况和居民健康 状况的目的。 李岚清副总理曾指出： 我国医疗服务的改革 方向是 “大病进医院， 小病在社区”。 社区卫生服务是实现 基本医疗保险 “基本水平、 广泛覆盖” 的重要途径。 我国 许多城市都开始了社区卫生服务与基本医疗保险相衔接的 尝试和探索。 城镇医疗保险与社区卫生服务的政策对接是 实现我国基本医疗制度的保障。 社区卫生服务与基本医疗 保险相衔接有其重要的现实意义。 1.4 城镇医疗保险与社区卫生服务的政策对接是社区卫生 服务与基本医疗保险制度改革的相互促进 从基本医疗的角度来看， 降低医疗成本， 抑制医药费 用的不合理增长， 发展社区医疗卫生的主要目标是充当基 本医疗保险的 “守门人”， 确保医疗保险基金的 “收支平 衡、 略有节余”。 世界卫生组织 (WHO) 认为， 80%的门诊 患者应先在社区医疗机构得到照顾。 一项针对我国省、 市 级大医院 1 450 例门诊病例和 1 100 例住院病例的研究表 明， 门诊病例中， 有 64．8%可以在社区解决； 住院的慢性 病患者中， 有 76.8%可以在社区解决或接受家庭卫生服务 照顾。 由于社区卫生服务收费低廉， 注重预防保健， 采用最 基本的技术手段， 将群众的常见病、 多发病及康复医疗解决 在基层， 尤其是慢性病的预防与治疗， 达到经济效益最大化 和经济成本最小化， 其低成本、 广覆盖、 高效益的特点符合 医疗保险的原则， 使医疗保险的支出成本大大降低。 2 现状及存在的问题 目前， 我国 95%的地级以上城市和 86%的市辖区和一 批县级市开展了城市社区卫生服务， 全国已设置社区卫生 服务中心 4 036 个， 初步形成了一支从事社区卫生服务的 医疗队伍。 全国社区卫生服务中心仅占城镇医疗卫生机构 总数的 6.8%， 卫生技术人员数占 2.4%。 我国城镇医疗保险 成为了以基本医疗保障为主体， 其他多种形式补充医疗保 险和商业健康保险为补充， 覆盖城乡居民的多层次医疗保 障体系。 城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险， 分别覆盖城镇就业人口、 城镇非就业人口、 农村人口和城 乡困难人群。 坚持广覆盖、 保基本、 可持续的原则， 重点 解决国有关闭破产企业、 困难企业等职工和退休人员以及 混合所有制、 非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员 的医疗保险问题。 将大学生纳入到社区医疗保险体系。 上海 277 所标准化社区卫生服务中心被纳入了医保 。 这既方便了居民就医， 又降低了费用。 社区卫生服务中的 家庭病床被纳入社会统筹基本支付， 在全国医疗保险政策 的制定中是一个突破。 同时， 上海市社区卫生服务功能合 理定位， 并得到城镇职工基本医疗保险政策倾斜与支持。 北京市社区医疗服务改革的具体内容可概括为 “三站、 两 病、 三优惠”。 “三站” 即改革试点选定在西城区的汽南社 区卫生服务站、 木樨地社区卫生服务站和黄寺社区卫生服 务站进行。 “两病” 即此次确定的对高血压、 糖尿病两种 慢性病的治疗。 “三优惠” 即给予了三种优惠。 社区门诊 报销比升至 70%； 装人工器官报销费用标准提高 20%。 深 圳医保政策上进一步向社区倾斜， 引导患者分散就医。 将 综合医疗保险参保人在社区医疗服务时的优惠范围从原来 只有药品扩大到所有门诊基本医疗费用， 包括药品费、 诊 疗费等等都可以打七折， 其中退休人员可以打到 5 折。 2.1 社区卫生服务工作中存在的问题 2.1.1 政府对社区卫生服务支持不够。 一是相关政策不配 套。 不少地区没有制定严格的机构和工作人员准入标准， 机构建立后没有科学规范的管理， 缺乏有效制度加以约束 和监督。 二是部分地区社区卫生服务未纳入城镇职工基本 医疗保险。 职工患病后， 只能到定点医疗机构就诊。 而定 点机构多为大中型医院， 既不方便， 又不利于卫生费用的 控制。 三是补偿机制不健全。 部分地区政府对社区卫生没 有专项投入， 或只给予启动资金， 无后续补充资金。 2.1.2 社区卫生服务质量有待改善， 诊疗技术需要提高 。 据调查， 居民对卫生服务的要求更看重服务质量和态度， 而不是单一的价格。 人们就医主要选择大医院， 说明他们 对社区卫生服务的质量仍有较多担心。 社区卫生服务工作 人员队伍建设跟不上； 全科医学人才缺乏； 工作人员以前 都是专业性较强的临床医生、 护士， 知识结构单调， 缺乏 全科医学知识， 达不到社区卫生工作的要求； 队伍稳定性 差。 工作辛苦， 而且工资待遇、 培训考核、 职称评定等政 策尚不配套， 影响工作人员的工作积极性， 队伍变动频繁。 2.1.3 社区卫生服务的医保管理有待进一步加强和完善 。 在医保经办机构的日常审核和实地检查中发现社区卫生服 务机构的医保管理不够完善， 有些工作人员对医保政策不 熟悉， 甚至受利益驱动出现人证不符、 串换药品和诊疗项 目、 人为分解处方、 超量配药等违规现象， 产生了不良影 响。 2.2 医疗保险工作中存在的问题 2.2.1 医疗保障的覆盖面不全， 有违社会公平原则。 从总 量上看, 医疗保障制度的覆盖面不全。 从结构上看, 医疗保 障主要覆盖国有企业、 机关事业单位的职工和部分集体企 业的职工， 大量其他类型企业的工人、 下岗职工、 困难国 企退休职工、 非正式就业 (灵活就业) 人员、 城市弱势群体、 低收入人群、 下岗和失业人员、 残疾人和孤寡老人、 大多 数进城的农民工、 较早退休的 “体制内” 人员及很多农村 居民还没有被国家医疗保障制度所覆盖。 2.2.2 个人账户与统筹基金的费用配置没能充分体现公平 与效率的原则， 难以发挥基金互济的作用。 医疗保险基金 实行社会统筹和个人账户相结合是我国基本医疗保险制度 的一大特色， 使用个人账户支付经常性的和小额的医疗费 用， 体现其使用上的便利性， 制约不合理的医疗费用支出； 统筹基金支付大额医疗费用， 体现保风险和社会共济的作 用， 以保证保险基金实现双结余。 因此， 不能充分发挥个 人账户和个人费用制约机制的激励作用。 2.2.3 制度设计不尽合理， 难以满足人们多层次的医疗保 障需求。 现行的基本医疗保险制度设计安排单一， 难以满 足人们多层次的医疗保障需求。 由于各地经济发展水平不 平衡， 参保人员结构存在差异， 医疗消费差距大， 仅用一 个制度或一种模式很难解决各类地区， 各类人群的医疗保 障问题。 医疗保险与医疗预防保健相脱节。 医疗保障与公 城镇医疗保险与社区卫生服务的政策对接研究———那美然 等 54· · Chinese Health Economics Vol． 29 No.2(Sum No. 324)Feb. 2010 共卫生缺乏有效的结合机制， 不仅造成患病人群的增加， 加大医疗基金的支付压力， 更重要的是不利于人民群众健 康水平的提高。 3 政策建议 3.1 确立医疗保险与社区卫生服务对接的法律地位， 发挥 法制的强制作用 我国的医疗保险与社区卫生服务对接制度之所以建设 滞后、 推进迟缓， 除了相关的配套措施没有跟上以外， 一 个重要的原因是没有通过立法确立起医疗保险与社区卫生 服务对接制度的应有地位 [2]。 因此， 必须通过建立和完善法 治推动医疗保险与社区卫生服务对接制度的贯彻落实。 要 起草制定国家 《公民医疗权利保障法》， 确立医疗保险与社 区卫生服务对接的法律地位。 明确国家对医疗保险与社区 卫生服务的扶持政策， 制定医疗保险与社区卫生服务的保 障制度， 完善医疗保险与社区卫生服务监管制度， 依法对 医疗保险与社区卫生服务的全过程实施有效监管。 3.2 明确政府应负的责任， 加大政府的资金投入 从国际一些成功的经验来看， 政府应积极促进社会事 业社会化 ， 在坚持市场经济的原则下 ， 确保社会的公平 和正义 。 同时健康保险也需要得到国家财政 、 税收等方 面的支持 ， 加强政府对医疗保险与社区卫生服务工作的 财政投入 [3]。 由于医疗需求的不断扩大、 人口老龄化、 诊 断和治疗技术的提高 ， 以及疾病谱的变化等 ， 医疗费用 开支呈上升的趋势 ， 这已成为各国医疗保险制度面临的 共同难题 。 目前我国医疗保险制度的筹资主要靠企业和 职工的缴费 ， 渠道比较单一 。 在这种情况下 ， 可以考虑 借鉴国外开征专门税种的办法 ， 多方面筹集资金 ， 合理 配置医疗卫生资源 。 发达国家普遍实行的三级医疗网的 办法值得我们借鉴 ， 即将整个医疗服务体系分为初级医 疗机构、 地区医疗机构和中央医疗机构。 初级医疗机构， 通常是诊所的形式 ， 一般设在居民区 ， 提供比较简单的 门诊治疗 ； 地区医疗机构提供综合医疗服务和专科医疗 服务 ； 中央医疗机构则负责疑难病的诊疗和医疗科技的 研究 。 这样做可以有效地分解病人的流向和使医疗资源 的配置较合理。 3.3 加强全科医学培训， 统一管理机构 提高社区卫生人员业务水平加快发展全科医学， 培养 全科医生。 为适应这种需要， 应逐步开展系统化的全科医 学教育和毕业后的教育， 培养正规化的、 合格的全科医师 骨干队伍。 医疗保险与社区卫生服务分属不同的管理机构， 不同的管理机构都有自己不同的规划设想和管理原则， 因 而难免出现各自为政的现象。 要实现医疗保险和社区卫生 服务有效对接， 必须统一管理机构， 也就是医保局和社区 卫生服务归属同一个管理部门， 统一政令， 统一协调。 这 样在政策上就可以统一制定社区卫生服务建设规划， 合理 配置社区卫生服务资源， 协调发展。 3.4 加强监督审核 不断加强和完善医疗保险的监督管理， 以有效制止不 规范的医疗服务行为， 确保参保人员的基本医疗权益， 防 止医保费用的浪费。 一是监督检查科学化。 建立科学的监 督检查数据库， 利用数据库， 了解各年的医保费用、 各医 疗机构医疗费用以及部分单病种费用的纵、 横向比较， 使 监督检查有的放矢； 二是监督检查社会化。 由专业人员组 成的管理队伍是完善医疗保险的必要前提和重要保证。 同 时， 对定点医院的管理应该是全方位、 多层次的管理， 离 不开参保人员和社会各界的监督； 三是监督检查经常化。 监督检查是一项 “经常性” 的工作， 例行检查和重点检查 结合； 四是监督检查规范化。 完善医保监督信息网络， 实 行实时监控。 增强社会保险强制执行力度， 更好地规范定 点医疗机构的医疗服务行为， 保证定点医疗机构的规范操 作， 以合理控制医保费用， 确保医保基金合理支出、 有效 监管、 安全和高效运转。 3.5 发挥社区卫生服务与基本医疗保险的互补优势 社区卫生服务与基本医疗保险良性循环， 将社区卫生 服务纳入基本医疗保险， 使社区卫生服务中心的业务总收 入纳入统一的结算一体化管理， 医疗保险费成为社区卫生 服务的主要资金来源， 基本医疗保险为社区卫生服务的经 济运作提供了有力的保障， 社区卫生服务不仅可以为参保 人员就近诊治一般常见病、 多发病、 慢性病， 为年老体弱、 行动不便者提供基本的保健、 康复等医疗服务， 而且收费 经济， 减轻了参保人员和医疗保险费用的支出负担， 对基 本医疗保险制度的平稳运行起到重要的支撑作用。 在促进 社区卫生服务工作开展的同时， 也降低了职工医疗费用的 支出。 通过社区卫生服务机构平台合理分流患者， 充分发 挥社区全科医生在基本医疗保险制度中的 “守门人 ” 和 “引路人” 作用， 既实现了降低医疗费用， 又普遍提高了人 民群众健康水平的目标。 3.6 进一步扩大基本医疗保险范围， 从现行的职工医疗保 险逐步转变为社会医疗保障 要扩大基本医疗保险的覆盖范围， 将参保对象从城镇 职工拓展到城镇所有从业人员， 积极吸纳灵活就业人员参 保， 充分体现医疗保险和衷共济的特点。 一是在企业改革 改制的过程中， 要通过资产变现等方式筹措资金， 设法将 关闭破产的国有企业退休人员和困难企业职工纳入医保范 围。 二是降低缴费水平， 扩大服务网点， 吸引小时工， 自 由职业者等灵活就业人员参加医保。 三是制定相关政策， 积极引导。 要制定专门的实施办法， 积极引导混合所有制 企业、 个体私营等非公有制经济组织从业人员参加医疗保 险。 四是降低门槛， 跟踪服务。 要以大病医疗为重点， 开 展流动跟踪服务。 逐步解决进城农民工的医疗保障问题。 五是在覆盖范围较大， 条件具备的地区探索， 将职工家属 和在校学生纳入社会医疗保险范围， 可以采取职工家属缴 纳医疗保险费， 缴费比例可低一些， 其不足部分可由政府 补贴或医疗保险基金承担。 医疗保险制度改革与医药卫生 体制改革互为条件， 相辅相成。 参 考 文 献 [1] 国务院 . 医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009－2011 年) [EB/OL]. [2009-4-7]. http://news.xinhuanet.com/newscenter/2009- 04/07/content_111 42999. htm. [2] 冯友梅 . 社区卫生服务理想模式与现实差异的思索 [J]. 中国卫 生政策研究，2009，2（1）：1. [3] 发展城市社区卫生服务中存在的问题与对策[EB/OL]. [2008-5- 3]. http://www.china-b.com. [收稿日期： 2009-10-13] (责任编辑： 高 非， 滕百军) 城镇医疗保险与社区卫生服务的政策对接研究———那美然 等 55· ·