纵隔

纵隔 第一张 概述：纵隔是左、右纵隔胸膜之间全部器官、结构和结缔组织的总称。 位置与境界：位于胸腔正中偏左、分隔左、右胸膜囊和肺。前界为胸骨和肋软骨内侧部分。后方为脊柱胸段。两侧为纵隔胸膜。上为胸廓上口、下为膈。 第二张 分区：以胸骨角至第4、5胸椎间的平面为界。分为上、下纵隔，其中下纵隔又可分为前、中、后纵隔。 纵隔从侧面观分为左、右面观。 左面观：纵隔左侧面中部为左肺根，其前下方为心包形成的隆凸，前方有左膈神经和心包膈动、静脉下行；后方为胸主动脉、左迷走神经、左交感干及内脏大神经；上方为主动脉弓及其分支：左颈总动脉和左锁骨下动脉。 第三张 右面观：纵隔右侧面中部有右肺根，其前下方为心包形成的隆凸；前方有右膈神经和心包膈血管；后方有食管、奇静脉、右迷走神经和右交感干；上方为上腔静脉、右头臂静脉、奇静脉弓、气管和食管。 上纵隔 上纵隔结构的排列可分三层：前层、中层、后层 前层：胸腺、左右头臂V、上腔静脉 中层：主A弓及其3大分支、膈N、迷走N 后层：气管、食管、胸导管、左喉返N 第四张 胸腺 位于胸腔前纵隔上部，胸骨柄后方，有时可向上突入颈部，压迫头臂静脉、主动脉弓和气管。 上腔静脉及其属支 1.上腔静脉 位于右侧第1、2肋间隙前端的后方。在右第1胸肋结合处，由左、右头臂静脉合成。至右侧第3胸肋关节下缘后方注入右心房。 第五张 毗邻： ①左侧：升主动脉和主动脉弓 ②右侧：右膈神经、右心包膈动、静脉和右纵隔胸膜； ③前方：胸膜和肺、胸腺 ④后方：气管、右迷走神经和奇静脉 、右肺根、右肺动脉 2.头臂静脉 头臂静脉是左锁骨下静脉和颈内静脉在胸锁关节后方合成。 左头臂静脉有时位于颈部气管的前方，故气管切开或针刺时应注意这种可能。 第六张 主动脉弓及其分支 1.位置 平右侧第2胸肋关节高度起，至第4胸椎体下缘。 小儿主动脉弓的位置较高，向上可达胸骨柄上缘或其上方。 主动脉弓凹侧发出支气管动脉，凸侧发出3大分支。 第七张 2.毗邻 （1）左前方：胸膜、肺、膈神经、心包膈动、静脉、迷走神经等。（2）右后方：气管、食管、左喉返神经、胸导管、心深丛。 （3）上方：3大分支、左头臂静脉和胸腺。（4）下方：肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管、心浅丛。 3.动脉韧带 连接于主动脉弓凹侧和左肺动脉起始部之间，为胚胎时期导管闭锁后形成的纤维结缔组织索。 第八张 动脉导管三角 边界：前界: 左膈神经 后界: 左迷走神经 下界: 左肺动脉 内容：动脉韧带 左喉返神经 心浅丛 动脉导管三角是手术寻找动脉导管的标志。 第九张 气管胸部和支气管 1.位置 上纵隔中央，上端平胸骨的颈静脉切迹，下端平胸骨角平面。 气管杈内面有气管隆嵴作为辨认标志。 第十张 2.毗邻 （1）前方：胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主动脉弓、头臂干、左颈总动脉、心深丛、淋巴结。 （2）右侧：奇静脉弓、右迷走神经，右前方有右头臂静脉和上腔静脉。 （3）左侧：左锁骨下动脉和迷走神经。 （4）后方：食管，左后方有左喉返神经。 左主支气管前方有心包、肺动脉；后方有胸主动脉、中段上方有主动脉弓跨过。 右主支气管：前方有升主动脉、右肺动脉和上腔静脉；上方有奇静脉弓。 第十一张 血管、淋巴和神经 气管和主支气管的动脉来自甲状腺下动脉、支气管动脉、肋间后动脉和胸廓内动脉。 静脉注入甲状腺下静脉、头臂静脉和奇静脉。 气管旁淋巴结、气管支气管淋巴结、支气管肺门淋巴结。 第十二张 下纵隔 （一）前纵隔：胸腺下部、纵隔前淋巴结、胸骨心包韧带及疏松结缔组织 （二） 中纵隔:心包、心及出入心的大血管根部、奇静脉弓、心包膈血管、心神经丛、淋巴结 心包 （1）心包的毗邻 前方邻：胸骨、第2-6肋软骨 心包裸区：无胸膜的心包区直接与胸骨体下半、左侧第4-6肋软骨相邻。临床上常在左剑肋角作心包穿刺，以免伤胸膜。 第十三张 心包后方邻：主支气管、食管、奇静脉、半奇静脉、胸导管、胸主动脉 两侧：为膈神经、心包膈血管、纵隔胸膜、肺 上方：有升主动脉、肺动脉干、上腔静脉 下壁：与膈中心腱愈着 第十四张 心包腔 心包横窦：升主动脉、肺动脉干与上腔静脉、左心房前壁之间。 心包斜窦：左心房后壁、下腔静脉、左、右肺静脉与心包后壁之间的间隙。 心包前下窦：心包前壁与下壁的移行处，是心包腔的最低处，穿刺的安全部位。 第十五张 血管、神经和淋巴 心包的动脉来自：心包膈动脉、肌膈动脉和食管动脉等。 静脉与动脉伴行，注入胸廓内动脉、奇和半奇静脉。 心包的淋巴管注入纵隔前、后淋巴结和膈上淋巴结。 心包的神经来自膈神经、肋间神经、左喉返神经、心丛肺丛和食管丛等。 第十六张 后纵隔 结构：食管、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、迷走神经、胸交感干等。 1.食管胸部 位于上纵隔后部和后纵隔，向上经胸廓上口与食管颈部相接，向下穿膈裂孔续为腹部。 第十七张 食管胸部毗邻 前方主要邻：气管、左主支气管、左喉返神经、心包 后方主要邻：胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、右肋间后动脉 左侧主要邻：左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉、胸导管上段 右侧主要邻：奇静脉弓 第十八张 食管上三角 左锁骨下动脉、主动脉弓与脊柱围成的三角，其内有食管和胸导管 食管下三角 由胸主动脉、心包和膈围成，其内有食管下部 食管后隐窝：在肺根以下，右纵膈胸膜被覆食管的右侧，并深入食管与奇静脉和胸导管之间而形成食管后隐窝。 第十九张 血管、淋巴和神经 食管胸部上段的动脉：来自第１、２肋间后动脉、支气管动脉、甲状腺下动脉和肋颈干等； 食管胸部下段的动脉：来自胸主动脉的食管动脉和第３-7肋间后动脉。 特点：多源性，吻合不丰富，易形成食管瘘。 食管的静脉：丰富，2个静脉丛：食管粘膜下静脉丛和食管周围静脉丛。汇集成数条食管静脉，向上注入奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉。 第二十张 淋巴回流：食管上段淋巴管注入气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结，下段的入纵隔后和胃左淋巴结。少部分可直接入胸导管。 神经：喉返神经支配食管的骨骼肌；交感和副交感神经支配平滑肌；感觉神经分布于黏膜 第二十一张 迷走神经 左、右迷走神经分别通过左、右肺根后方下行，其分支在食管的前面和后面形成食管前丛和后丛、向下汇合成迷走神经前干和后干，经食管裂孔进腹腔 第二十二张 胸主动脉 平第4胸椎体下缘起，沿脊柱和食管的左侧下行，逐转脊柱的前方和食管后方，至穿主动脉裂孔处。 胸主动脉毗邻： 前方有：左肺根、食管、心包 后方有：半奇静脉、副半奇静脉 右侧有：奇静脉、胸导管 在胸主动脉和食管周围有纵隔后淋巴结，引流食管、膈和肝的淋巴，注入胸导管。 第二十三张 奇静脉：在右膈脚处起自右腰升静脉，沿食管后方上行，至第4胸椎高度向前勾绕右肺根，注入上腔静脉。 胸导管：平第12胸椎下缘起自乳糜池，经主动脉裂孔进入胸腔，于胸主动脉与奇静脉上行，至第5胸椎高度斜向左行，向上行出胸廓上口。胸导管上段与左纵隔胸膜相贴，如损伤伴有纵隔胸膜破损，可引起左侧乳糜胸。胸导管下段与右纵隔胸膜相贴，损伤时可导致右 侧乳糜胸。 第二十四张 胸导管收纳约占全身3/4的淋巴，即下半身和左上半身的淋巴。 第二十五张 胸交感干 位置：脊柱两侧，肋小头的前方。 组成：由10-12个椎旁节及节间支组成。 上5对胸神经节发出的节后纤维参与构成心丛、肺丛和食管丛。 第6-9胸神经节的节前纤维构成内脏大神经。 第10-12胸节的节前纤维构成内脏小神经，穿膈脚终于腹腔节和主动脉肾节。 第二十六张 纵隔间隙 胸骨后间隙：胸骨后方、胸内筋膜之间，下方至膈。 气管前间隙：气管、气管杈前方，主动脉弓后上方之间，上纵隔内。 食管后间隙：食管与脊柱间的潜在间隙。内有奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、胸主动脉、右肋间后动脉、疏松结缔组织。 第二十七张 纵隔内淋巴结 纵隔前淋巴结 位于上纵隔前部和前纵隔内，沿出入心的大血管、动脉韧带和心包前方排列。 纵隔后淋巴结 位于上纵隔后部和后纵隔内，心包后方、胸主动脉前方、食管两侧，收纳食管胸部、心包后部、膈后部和肝的部分淋巴，其输出管主要汇入胸导管。 心包外侧淋巴结 位于心包与纵隔胸膜之间，沿心包膈动、静脉排列，接纳心包和纵隔胸膜的淋巴。 气管支气管淋巴结 位于气管杈和主支气管周围,收纳肺、主支气管、气管杈和食管的淋巴，其输出管注入气管旁淋巴结。 气管旁淋巴结 位于气管周围，收纳气管胸部和食管的部分淋巴，其输出管汇入支气管纵隔干。 女性乳房的位置结构、血管、神经支配和淋巴回流及临床意义 第一张 乳房是女性重要的第二性征。发育成熟的乳房呈半球形。 第二张 位置 基部位于第2（3）～第6（7）肋高度的浅筋膜内。内侧缘至胸骨旁线，外侧缘至腋前线，接近腋中线。正常乳头的位置在锁骨中线与第四肋间交点处略偏向外侧，乳晕的直径约为4cm。乳房的下界于第六肋水平形成半圆形的乳房下褶线(或称乳房下皱壁)，为一衡定的体标志。 第三张 结构 乳房由乳腺、脂肪和皮肤等构成。被结缔组织隔分成15～20个小叶，每叶有1条输乳管，呈放射状排列。 乳房悬韧带又称Cooper韧带，为连于乳房皮肤与乳腺深面的胸筋膜之间的许多纤维组织小束，对乳房起固定作用。 第四张 乳房后隙：为浅筋膜深层与胸肌筋膜间的间隙，内有疏松结缔组织、脂肪、淋巴管。 第五张 血供 乳房的血供来源十分丰富，主要有胸廓内动脉、胸外侧动脉、肋间动脉、胸肩峰动脉等。根据动脉走行的层次可将其分为乳房浅层动脉和乳房深层动脉。       乳房浅层动脉走行于乳房的皮下组织层，胸廓内动脉的第二、三、四肋间穿支(又称乳房内动脉)自胸骨旁线穿出供应乳房的内侧，胸外侧动脉则于腋前线附近发出分支供应乳房的外侧部分，第三四肋间动脉亦有分支供应乳房的外、下部，胸肩峰动脉有时在乳房的上方与胸廓内动脉第二肋间的穿支吻合，供应乳房的内上部。这些动脉在乳房浅层形成吻合，并在乳晕下形成环形的乳晕下血管网。       乳房深层动脉系自胸大肌表面穿出，从深面进人乳房的动脉穿支，在乳房体积较小时不易发现。其来源主要为胸廓内动脉、胸外侧动脉、肋间动脉。这些动脉穿支在乳腺后间隙构成乳腺后血管网，并从深面穿人乳腺供应乳腺组织，它们在乳腺内与浅层动脉有广泛的吻合。其中有一至三支自乳腺中央附近穿过乳腺， 汇入乳晕下血管网参与乳头乳晕的血供，称为乳头乳晕深动脉。 第六张 神经 乳头乳晕的神经是由第四肋问神经外侧皮支的前皮支支配的，包含感觉神经与交感神经，具有感觉、乳头勃起等功能。在乳腺内呈向心走行到达乳头乳晕。在进行乳房缩小整形术时应尽可能保留此神经走行范围内的乳腺组织，以避免该神经的损伤。 第七张~第十张 淋巴回流 第十一张 临床意义 第十二张 手术切口