疼痛诊疗(带状疱疹的诊断治疗进展)

null带状疱疹的诊断与治疗进展带状疱疹的诊断与治疗进展 市中心医院疼痛科第一节 带状疱疹（herpes zoster，HZ）第一节 带状疱疹（herpes zoster，HZ） 带状疱疹，祖国医学称为“缠腰火丹”， 俗称“蜘蛛疮” null一 、病因一 、病因水痘—带状疱疹病毒（varicella-zoster virus,VZV）感染 水痘—带状疱疹病毒 水痘—带状疱疹病毒是一组人类疱疹病毒中的一种双链DNA病毒,具有嗜皮肤和神经的特性。水痘--带状疱疹病毒水痘--带状疱疹病毒病毒颗粒的传播主要以空气飞沫为媒介，经呼吸道粘膜进入体内。二 、发病机制二 、发病机制水痘-带状疱疹病毒 初次感染无免疫力者水 痘 隐性感染感觉N末梢脊髓后根或三叉神经节 神经元（潜伏）细胞免疫力 病毒再次激活、繁殖 受累神经节发炎、坏死 、神经痛 周围神经纤维皮肤（集簇性水疱）激发带状疱疹的原因激发带状疱疹的原因★目前尚未完全清楚 ★特异性细胞免疫抑制可能是病毒再激发和发生播散的主要原因 诱 因诱 因●非肿瘤住院病人本病发生率约 0.22% ●恶性淋巴瘤住院病人本病发生率约 9% ●白血病发生率约 2% ●其它恶性肿瘤发生率约 0.46% ●大剂量接受放疗和化疗者发生率约 50%↑ ●使用细胞毒及大剂量皮质类固醇激素者 VZV感染风险↑三 、临床表现三 、临床表现▲好发季节：春秋季 ▲成年人多见 ▲前驱症状：全身不适、乏力纳差、皮肤灼热感、神经痛等 ▲好发部位：三叉、颈、肋间、腰骶部神经分布区▲ 皮 损▲ 皮 损 红斑 丘疱疹群 水疱群 干涸脱屑 遗留色素 浅疤痕 壁薄、紧张不易破 疱液清、大小形态一致 群集、带状排列、单侧分布null ▲自觉症状：神经痛 ▲病 程：2～4周 ▲并发症：高热、 肺炎、脑炎、 脑栓塞等特 殊 类 型特 殊 类 型 眼部带状疱疹眼部带状疱疹三叉神经支受累、上眼睑、额部、头顶出现水疱群，炎症重可累及角膜、眼球null耳部带状疱疹耳部带状疱疹膝神经节受累，可影响面神经的运动和感觉纤维，导致面瘫、耳痛、外耳道疱疹三联征（Ramsay-Hunt综合征） 四肢带状疱疹四肢带状疱疹根据临床一些特殊表现又分为根据临床一些特殊表现又分为◆不全型或顿挫型（无疱型）：患者仅出现神经痛，局部红斑、丘疹、不发生典型水疱，主要见于免疫力相对较强的个体 ◆大疱型带状疱疹：水疱表现为大疱状 ◆出血型带状疱疹：水疱内含红细胞 ◆坏疽型带状疱疹：皮疹可表现为坏死，愈后常留下瘢痕。多见于老年人或免疫力较低下的患者坏疽型带状疱疹坏疽型带状疱疹 ◆泛发型（播散型）带状疱疹：局部发疹后数日全身皮肤出现散在小水疱，类似水痘样皮疹，全身中毒症状较重，常伴发脏器损害，严重者可导致死亡播散型带状疱疹播散型带状疱疹 四、皮肤病理 四、皮肤病理●早期细胞内水肿（气球状变性），胞浆丰富淡染，核呈钢灰色，边缘浓染 ●网状变性及表皮内水疱，内含棘层 松解细胞、多核上皮巨细胞、少许坏死角质形成细胞 ●真皮乳头水肿，血管外红细胞 ●真皮内程度不等炎症细胞浸润 带状疱疹病理带状疱疹病理四、诊 断四、诊 断▲群集性水疱 ▲单侧性分布 ▲带状排列 ▲神经痛五、鉴别诊断五、鉴别诊断★单纯疱疹 ★心脏疾病 ★肩周炎 ★阑尾炎 ★腹膜炎 ★偏头痛 ★胆囊炎 ★肋间神经痛五、治疗五、治疗◆局部治疗 ◆药物治疗 ◆神经阻滞疗法局部治疗局部治疗▲保护病变皮肤干燥 ▲减少不良刺激 ▲药膏涂抹（抗病毒、止痛、激素）药 物 治 疗药 物 治 疗◆抗病毒药：无环鸟苷、阿昔洛韦、泛昔洛韦、 万乃洛韦等 ◆神经营养药： Vit.B1、 Vit.B12 ◆镇痛药：去痛片、颅痛定、布洛芬、吲哚 美辛、扶他林、西乐葆等 ◆糖皮质激素：泼尼松、甲强龙、地塞米松等 ◆免疫调节剂：干扰素、聚肌胞、胸腺肽、 丙种球蛋白、白介素-2等糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用全身使用糖皮质激素治疗带状疱疹仍存在争议，但多数学者认为使用激素可减轻急性期的炎症反应，缩短病程，减少后遗神经痛（PHN）的发生率 第二节 带状疱疹后神经痛 （post-herpetic neuralgia，PHN）临床表现临床表现▲疼痛 ▲瘢痕治 疗治 疗◆神经阻滞疗法 ◆药物治疗 ◆非药物治疗关于神经阻滞关于神经阻滞机制 用药 方法 安全性 技巧几个概念几个概念▲神经阻滞（nerve block ）：是指在末梢的脑/脊髓神经（节）、交感神经（节）等神经内或附近注入局麻药从而阻断神经的传导功能 ▲神经阻滞疗法：用神经阻滞方法来解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病 ▲神经阻滞与局封：从作用机制、作用部位、用药、疗效、并发症等方面均不相同神经阻滞疗法的目的神经阻滞疗法的目的▲缓解PHN的急性疼痛 ▲缓解PHN的异常疼痛与感觉 ▲缩短PHN的治疗进程 ▲预防PHN的发生神经阻滞的作用机制神经阻滞的作用机制●阻止病毒入侵神经系统 ●阻断疼痛的恶性循环 ●改善局部血液循环 ●抗击炎症 神经阻滞的用药神经阻滞的用药★局部麻醉药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 ★糖皮质激素：甲强龙、地塞米松、曲安奈德 ★营养神经药：甲钴胺（弥可保）、Vit.B12 ★神经灭火药：无水乙醇、酚甘油、阿霉素、亚甲蓝 ★其它：干扰素等神经阻滞方法神经阻滞方法▲皮下神经阻滞 ▲神经丛、干阻滞 ▲椎旁神经阻滞 ▲硬膜外神经阻滞 ▲蛛网膜下腔神经阻滞 ▲星状神经节阻滞皮下神经阻滞（一）皮下神经阻滞（一）病例选择：疱疹消退后3~6m 100例 用药：0.5%布比卡因5ml+弥可保0.5mg+NS10ml共16ml 方法：每点注入药液0.2~0.4ml，qd，3次/疗程，最少3次，最多10次，平均4~6次 效果：97%有效 吴纪利《皮内注射治疗带状疱疹后神经痛的进一步探讨》 皮下神经阻滞（二）皮下神经阻滞（二）病例选择：疱疹消退后1m~3y 28例 用药：0.25%布比卡因20ml+地塞米松5mg 方法：每点注入药液1~1.5ml，qw，1~3次/疗程 效果：50%（1次），96%（2次），100%（5次） 章云海《皮内注药治疗疱疹后神经痛28例疗效分析》 神经丛（干）阻滞（一）神经丛（干）阻滞（一）病例选择：疱疹消退后1m~3m 3例 用药：0.25%罗哌卡因25ml+地塞米松5mg+弥可保1mg 方法：肌间沟臂丛神经阻滞25ml/次，qd，5~7次/疗程 效果：优 神经丛（干）阻滞（二）神经丛（干）阻滞（二）病例选择：出疱期 19例 用药：0.5%布比卡因5ml+Vit.B120.5mg+地塞米松5mg+三氮唑核苷200mg，NS至10ml 方法：肋间神经阻滞，每点注入药液3~5ml，隔日一次，3~5次/疗程 效果：全部治愈 牛秀丽《肋间神经阻滞治疗带状疱疹》 椎旁神经阻滞（一）椎旁神经阻滞（一）病例选择：出疱期2~12d 30例 用药：0.5%布比卡因3ml+曲安奈德20mg，NS加至15~20ml 方法：椎旁神经阻滞，每次注入药液15~20ml，隔1~2d一次，3~5次/疗程 效果：全部治愈 文汉华《椎旁神经阻滞治疗带状疱疹疼痛》 椎旁神经阻滞（二）椎旁神经阻滞（二）病例选择：疱疹后1~3m 21例 用药：1%利多卡因+Vit.B1100mg+Vit.B120.2mg+地塞米松5mg，NS加至25ml 方法：椎旁神经阻滞，每点注入药液5ml，隔日一次，最短1次，最长12次 效果：90% 廖兴文《椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后神经痛》 硬膜外阻滞（一）硬膜外阻滞（一）病例选择：HZ和PHN 86例 用药：2%利多卡因5ml+Vit.B150mg+ Vit.B650mg +Vit.B121~2mg+地塞米松10mg，NS加至10ml 方法：根据疼痛部位选择穿刺点，一次注入药液，qd，4~5天/疗程 效果：100%有效 常元媛《应用硬膜外阻滞治疗带状疱疹及疱疹后神经痛86例》 硬膜外阻滞（二）硬膜外阻滞（二）病例选择：出疹后17~31d 70例 用药：硬外 0.5%~1%利多卡因5ml+曲安奈德40mg PCEA 2%利多卡因10ml、Vit.B122mg、地塞米松2.5mg、氯胺酮100mg、芬太尼0.3mg、神经妥乐平7.2U 总量100ml，4ml/h，用7d 方法：根据疼痛部位选择穿刺点，一次注入硬外药液后接PCEA泵 效果：优70%，良27.1%，差2.9% 吴成富《硬膜外腔注射法治疗带状疱疹神经痛疗效观察》硬膜外阻滞（三）硬膜外阻滞（三）病例选择：PHN 13例 用药：无水乙醇5ml 方法：根据疼痛部位选择穿刺点，确定在硬膜外腔后注入局麻药，1h后注入无水乙醇，1~3次 效果：92% 董锋《无水乙醇硬膜外注射治疗带状疱疹后神经痛》 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞病例选择：PHN6月以上 3例 用药：5%酚甘油0.9ml 方法：选择T3~4、 T4~5、 T5~6三个穿刺点进入蛛网膜下腔，以0.1ml/30s~1min速度注入5%酚甘油0.3ml，共0.9ml。注意监测！ 效果：全部有效 洪性基《应用酚甘油施行蛛网膜下腔阻滞治疗带状疱疹后神经痛》星状神经节阻滞（一）星状神经节阻滞（一）病例选择：PHN 3m~1y 24例 受累神经：三叉、颈、胸、腰、骶神经 用药：1%利多卡因8~15ml 方法：GSB，隔日一次，5次/疗程，连续1~3个疗程 效果：75%（与对照组相比） 石平荣《星状神经节阻滞治疗带状疱疹后神经痛的疗效》 星状神经节阻滞（二）星状神经节阻滞（二）关于GSB（ganglion stellatum block） 经典用药：1%利多卡因 改良用药：1%利多卡因+弥可保+甲强龙 剂量：10ml/次 方法：每天进行，左右交替，5~7次/疗程，1~3个疗程 神经阻滞的风险神经阻滞的风险●血肿与出血 ●局麻药中毒 ●周围组织损伤 ●全脊髓麻醉 ●永久性神经损伤 ●阻滞部位感染神经阻滞的技术要求神经阻滞的技术要求◆熟悉神经解剖学 ◆熟悉药理学 ◆熟悉麻醉学 ◆熟悉急救技术神经阻滞的技巧神经阻滞的技巧◆神经阻滞不是局部麻醉 ◆不要复合太多药物 ◆细针、轻柔、回吸 ◆借助先进设备（神经刺激定位仪） ◆改用其它方法（神经射频）nullnullnull药物治疗药物治疗 ▲抗病毒药 ▲干扰素 ▲糖皮质激素 ▲ NSAIDs ▲皮肤表面药物 ▲三环类药物 ▲抗惊厥药 ▲麻醉性镇痛药 ▲甲钴胺 ▲复方甘草酸 ▲神经妥乐平 ▲前列腺素E1 ▲辣椒素 ▲NMDA受体拮抗剂 非药物治疗非药物治疗●传统理疗 ●超激光 ●神经射频 ●臭氧 ●皮下埋线 ● PCA ●外科手术关于预防关于预防■疫苗 ■抗病毒药 ■糖皮质激素 ■神经阻滞 关于护理关于护理●生活护理—皮肤、饮食、生活 ●精神护理—病因、后果 ●治疗指导—配合有创、无创治疗 ●健康教育—本病常识、科普知识关于中医治疗关于中医治疗辩证施治 验方选择 中成药中成药中成药▲云南白药（外用） ▲甘草甜素（静滴） ▲板蓝根注射液（皮下注射） ▲六神丸（内服外用） ▲西瓜霜喷剂（外用） ▲双黄莲粉针剂（静滴） 谢 谢！