慢阻肺的研究进展

慢阻肺的研究进展 安婷婷 (陕西中医学院，陕西，咸阳，712046) 摘要：关于慢性阻塞性肺病近几年的研究进展以及各种治疗方法的比较和各自适应症。 关键词：慢阻肺，治疗方法，适应症。 慢性阻塞性肺疾病( COPD) )是一种以不完全可逆气流受限为特征的疾病, 气流受限通常呈进展性, 可伴有气道高反应状态，由于长期缺氧二氧化碳潴留，电解质紊乱等原因，使肺的结构和功能受损， 严重影响了慢性阻塞性肺病( COPD) 患者的预后及生存质量，也是一种发病率非常高且严重的疾病, 但同时也是一种可防可治的疾病。COPD 反复急性发作,可导致病情进展, 肺功能进行性下降, 最终可引起呼吸衰竭而死亡。随着对其发病机制认识的深入, 治疗方法也呈多样性和针对性变化趋势。 1.药物治疗 (1) 普米克令舒万托林与爱全乐雾化吸入治疗 COPD急性加重期(AECOPD)的治疗, 通常是持续低流量吸氧、 抗炎,平喘, 解痉等。 多项循证医学研究明, 全身应用糖皮质激素可减轻AECOPD病人的症状, 改善肺功能。 然而, 全身应用糖皮质激素的不良反应是明确的。 近年来, 糖皮质激素吸入治疗AECOPD在临床上渐受重视。 研究结果表明, AECOPD时气道炎症有类似哮喘样改变, 嗜酸粒细胞浸润增多, 而糖皮质激素具有广泛的抑制嗜酸粒细胞炎症的作用, 同时还是强有力的小血管收缩剂, 可减少渗出和水肿, 减轻急性炎症和气道阻塞。 但是全身应用糖皮质激素易导致血糖升高、感染不易控制、上消化道应激性溃疡等。 建议在COPD急性加重期全身使用激素, 有条件可试用吸入型激素。 普米克令舒是吸入型激素, 有较高的糖皮质醇受体结合力, 抗炎效果强, 可抑制气道高反应性, 减少腺体分泌, 修复气道。 沙丁胺醇选择性β2受体激动剂, 作用于小气道的β2受体, 直接作用于支气管平滑肌, 解痉作用快, 通常数分钟内起效, 可维持4~6小时。爱全乐是吸入型抗胆碱能药物, 作用于大中气道的胆碱能M受体, 可阻断节后迷走神经传出支, 通过降低迷走神经张力而舒张支气管, 其舒张支气管的作用比受体激动剂弱,起效也较慢, 与沙丁胺醇合用可发挥松弛气道平滑肌的协同作用, 使支气管舒张作用增强并持久。 从而使普米克令舒被更多更深入地吸入肺部, 抗炎作用更充分。 采用普米克令舒与沙丁胺醇、 爱全乐联合雾化吸入方法治疗AECOPD患者取得了短期的显著疗效, 更好的控制症状, 改善肺功能, 延缓病情恶化过程, 更好地提高生活质量。 局部吸入用量小, 可明显降低药物积累量, 使相应并发症大大降低, 可作为全身应用激素的替代治疗。 该治疗方法简单、 方便, 安全性高, 病人依从性好, 尤其适合中重度病人, 值得临床推广。[10] 噻托溴铵联合低流量吸氧治疗稳定期慢阻肺合并慢性呼吸衰竭 噻托溴铵联合低流量吸氧治疗稳定期慢阻肺合并慢性呼吸衰竭大部分都处于稳定期, 但疾病的持续进展引起严重的呼吸衰竭并最终引起死亡, 因此减少急性发作和减少气道重塑是治疗的关键。近年的研究显示, 吸氧能够减少急性发作的次数, 减轻气道重塑, 减缓疾病对肺功能的损害程度。胆碱能受体在气道重建中起重要作用。噻托溴铵是一种吸入型长效季铵类,抗胆碱能支气管扩张剂, 可有效拮抗 COPD 患者副交感神经受体,它能选择性作用于胆碱 M1 和 M3 受体, 产生强大、 持久的支气管扩张作用, 对 COPD 具有良好的疗效。表明噻托溴铵在改善 COPD 患者运动耐量、 临床症状及肺功能方面有良好的疗效。目前国外学者也正致力于通过家庭氧疗这种方式的康复治疗干预 COPD 的循证医学研究。相关研究结果表明, 长期康复治疗虽不能够改善患者肺功能, 但是可以减轻呼吸困难症状, 提高生活质量。[11] (3) 盐酸氨溴索治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作 盐酸氨溴索具有抗感染，抗氧化及抑制患者气道局部及全身炎症反应过程的作用,有助于保护 COPD肺功能，并且盐酸氨溴索能调节气管 支气管和肺泡腺，使其分泌物粘蛋白的粘性降低, 并促进纤毛运动功能的恢复使被溶解的痰液排出呼吸道，从而减轻 COPD的临床症状和缓解肺功能。 研究认为COPD急性发作期患者应用盐酸氨溴索能显著的提高治疗效果并且可以明显的改善COPD患者的肺功能，值得临床广泛推广应用。[7] 雾化治疗 （1）雾化吸入氨溴索治疗慢阻肺并Ⅱ型呼衰 慢阻肺合并Ⅱ型呼衰患者往往存在严重的呼吸道感染和呼吸肌疲劳,患者痰液黏稠不易咳出,从而导致肺功能严重受损。目前,国内外大多采用普通超声雾化吸入庆大霉素、 糜蛋白酶、 地塞米松等药物,祛痰效果不可靠,易导致暂时性的 PaO2 下降和加重 CO2 潴留; 且长时间吸入激素,可致局部真菌感染。 氨溴索是一种新型的祛痰药,其主要作用是使黏液溶解,促使肺表面活性物质分泌,激活黏液纤毛毯净化功能,降低痰液与纤毛的黏着力,使痰液易于咳出。氧驱动雾化是以氧气为驱动力,其特点为: ¹ 氧驱动雾化颗粒小( 雾化颗粒直径< 0. 5 Lm, 一方面使水蒸气吸入对氧浓度影响减少,另一方面也减少了湿化气体对呼吸道的阻力,减轻了患者的呼吸做功, 避免呼吸肌疲劳; º 氧驱动雾化量大,可满足药物有效沉积在呼吸道,不需用力吸气即可达到疗效,且吸入时间短,患者易接受, 使用方便。 超声雾化吸入烟雾粗重,水蒸气含量大, 水蒸气含氧量低, 易使患者 SpO2 下降; 吸入过多的水蒸气使气道湿化的同时,加重了气道的阻力, 使呼吸做功加大,耗氧量增加, 难以维持必要的肺泡通气量。超声雾化吸入同时鼻导管吸氧,虽然补充了氧气,但过多的水蒸气可以把氧气稀释,使吸入氧浓度降低, 最终仍可致 SpO2 下降, 且雾化吸入时间长,患者难以接受。[9] (2).呼吸训练配合卡介苗多糖核酸雾化吸入对慢阻肺的康复治疗 COPD 患者由于呼吸道局部防御及机体免疫功能减低，导致疾病反复发作并且临床疗效不显著 COPD 反复急性加重，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发作，修复过程 导致气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成 这些病理改变造成气道狭窄，引起气道阻塞，从而使气道阻力增加，呼气气流受限，肺内气体残留过多，肺和胸廓的顺应性下降，而且肺膨胀过度使横膈受压低平，横膈活动范围变小，减少了肺的通气量，呼吸功增加 ，导致肺功能日益下降，正常的呼吸模式随之改变 由于长期浅快的呼吸模式，呼吸过程中呼吸肌频繁收缩，消耗了大量的能量，致使呼吸肌疲劳，呼吸无力，限制了运动的耐力，患者的身体活动明显减少，劳动能力逐渐丧失，甚至生活不能自理，最终与社会远离，从而产生抑郁 ，焦虑心理，生活质量下降 。研究发现，呼吸泵功能的衰竭是COPD患者呼吸衰竭的重要原因 主要表现在 VCmax FEV1 FVC PEF等指标的降低，残气量如功能残气量增加。 腹式呼吸的目的是，增加膈肌的收缩能力和收缩效率，协调膈肌与腹肌在呼吸运动中的活动，减低气道阻力，减少呼吸频率，增加潮气量和肺泡通气量，减少功能残气量，降低呼吸功耗，缓解呼吸困难，改善换气功能，使缺氧和二氧化碳储留获得改善，并提高咳嗽能力，增强排痰作用，对 COPD 患者大有好处 ，缩唇呼吸及深慢呼吸的训练方法，可以改变COPD 患者的呼吸形式，通过增加气道阻力防止呼气时小气道陷闭狭窄，以利肺泡内气体的排出，使肺泡残气量减少；同时对控制惊恐亦有帮助，对缓解呼吸困难的紧张情绪有益呼吸肌锻炼主要是增强呼吸肌的肌力和耐力 提高呼吸效率，从而使减退的肺功能得以恢复，阻止肺功能进一步下降；腹式呼吸 缩唇呼吸 呼吸体操都是国内外经常选用的方法据报道，应用吸气肌增强器对COPD患者进行锻炼，可以使呼吸肌尤其是膈肌强壮有力，改善呼吸形式，提高呼吸效率，从而使减退的肺功能得以恢复及阻止肺功能进一步下降。 卡介苗多糖核酸注射液主要成份是卡介苗多糖核酸（BCG-PSN），能增强细胞免疫和调节体液免疫，促进单核一巨噬细胞系统增生，增强巨噬细胞的吞噬与消化活力，并激活 T淋巴细胞使之释放各种活性因子 应用后产生相应IgG一阻断抗体，大量IgG抗体阻止已和组织细胞 肥大细胞相结合的 IgE与抗原的结合 IgG是主要的抗感染抗体 可抗病毒，抗细菌，中和及溶解病毒和维持内外环境稳定 研究发现，应用卡介苗多糖核酸注射液雾化吸入治疗和预防COPD发作，可使呼吸道感染次数减少，症状减轻，病程缩短本研究应用吸气肌增强器接氧气吸入进行深慢腹式呼吸训练，配合卡介苗多糖核酸注射液雾化吸入治疗，结果表明，治疗组治疗后的肺功能 PaO SaO 有显著改善，同时运动耐力生活质量评估亦有提高，而且急性发作次数明显减少；对照组治疗前后肺功能 PaO2 SaO2 运动耐力 生活质量及其急性发作次数均没有明显改善 与以往许多研究不同的是，我们的研究发现，残气功能检查显示治疗组与对照组治疗前后比较 P<0.05，有显著性差异 结论：应用吸气肌增强器接氧气吸入进行呼吸训练，配合卡介苗多糖核酸注射液雾化吸入治疗，既能改善 COPD 缓解期患者的 PaO2 SaO2，增加活动耐力，提高其独立生活能力，提高生活质量，改善肺功能 对残气功能的改善具有显著性，又能减少COPD缓解期患者急性发作次数，预防疾病发作，吸气肌增强器其设备简单，病人易于掌握并可自行进行，卡介苗多糖核酸注射液雾化吸入，使用方便，安全，患者容易接受，两者配合适合于临床应用，值得推广 通过本项研究我们建议，对 COPD 缓解期肺康复患者肺功能的评估，残气功能是必不可少的检查。[8] 通气治疗 成比例辅助机械通气治疗慢阻肺合并高碳酸血症 成比例辅助通气能够根据患者瞬时吸气努力的大小按照既定的比例提供同步的压力支持, 从而改善了吸气努力与通气支持的关系, 提高了人机的协调性及机械通气的质量。吴国荣, 许旺等研究表明无创机械通气PAV 模式优点: <1>无创,避免了气管插管或切开, 痛苦小, 易被患者接受;<2>避免有创通气的相关并发症, 减少呼吸机相关性肺炎发生等, <3>保留正常的生理功能( 如言语交流、 咳嗽、 进食等) ,有利于减轻患者的心理负担, 有利于病情的观察、 治疗和疾病的恢复; <4>对循环系统产生的影响小,最接近正常时呼吸生理, 是其他呼吸机不能比拟的;<5>同步性能较好, 能达到良好的人机配合, 避免或减少镇静剂的应用, 有漏气补偿功能;<6>PAV 仅需要设定两个指标, 无需设置触发灵敏度, 触发稳定,操作简便、 易掌握, 连接方式简便快捷, 护理工作量小。 适应症:中至重度呼吸困难, 伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动; 中至重度酸中毒( pH7. 25- 7. 35)和高碳酸血症( PaCO2 50- 80 mm Hg) ;呼吸频率> 25 次P 分。PAV 在有以下情况之一不能使用:呼吸抑制或停止; 心血管系统功能不稳定( 低血压、 心律失常、 心肌梗死) ; 神志障碍及不合作者; 易误吸者( 吞咽反射异常、 严重上消化道出血) ;痰液黏稠或有大量气道分泌物; 近期曾行面部或胃食管手术;头面部外伤,固有的鼻咽部异常;极度肥胖; 严重的胃肠胀气。[6] 中医治疗 自血穴位注射疗法治疗慢阻肺 阻塞性肺疾病( COPD) 患者，多为年老体衰，经年不愈者， 病机为肺肾气虚，痰结气滞，病机终归结为肺气虚损 宣降失调 然脏腑与经络息息相关，经络功能能准确反应脏腑生理功能变化( 运行气血 感应传导)，经络功能亦能准确反应脏腑病理变化，故肺气虚损 宣降失调主要表现与肺脏相关的手太阴肺经 手阳明大肠经 足阳明胃经 足太阳膀胱经的功能变化 依据 泻其有余， 补其不足， 阴阳平复 经络调节总则， 谨遵肾为先天， 脾为后天，肺主气，肾纳气，脾为生痰之源，肺为储痰之器等古训，不忘五行相生规律，虚则补其母，重视从脾胃论治， 培土以生金，肺主皮毛 脾主肌肉，治皮毛肌肉借经络之气可达肺脏; 经络注血治疗方法是以血液中含有丰富营养 激素和免疫抗体等物质为刺激因子， 利用药物与血液混合后吸收缓慢， 刺激微弱持久， 而起到良好的治疗作用 治疗以本为主( 补肺 补脾 补肾) ， 治标( 祛痰 平喘 理气) 为主的定喘 支丰隆等为主， 在特定的时间( 辰时 巳时) 点进行自体血液穴位注射， 从而准确 有效地调整患者气血， 调理脏腑气血阴阳， 恢复患者气血运行的正常时间规律， 通过调整经络之气以利肺气， 达到治疗疾病的目的 本观察采用自血穴位注射疗法治疗慢性阻塞性肺病患者， 发现其可以较好地改善慢阻肺患者临床症状及防止肺功能的进行性下降， 能很大程度上改善肺通气状况， 患者依从性较好，更适用于广大患者，尤其是生活质量差的患者正。[4] .慢阻肺汤治疗老年慢性阻塞性肺疾病 COPD在中医属喘证、肺胀的范畴。是由多种慢性肺系疾病转归而成,对老年 COPD患者而言, 积久成虚、 病情缠绵反复发作,且多夹血瘀之症, 其中以肺肾气虚并瘀血证常见。根 据中医理论,肾主纳气、 肺主呼吸, 咳喘在肺为标,肾主摄纳为本,反复咳喘, 肺气耗散, 久病不愈,肺肾气虚,故可采用补益肺肾中药治疗。西医治疗以抗感染、 解痉、 平喘为主, 未能解决患者气虚的根本问题, 故非常有必要在西医的基础上,加用中药治疗,从而达到标本 兼治的功效。慢阻肺汤具有益气活血、 补益肺肾之效,方中人参、 麦冬、 黄芪补肺益气; 胡桃肉补肾纳气; 丹参、 桃仁活血化瘀; 桑白皮化痰肃肺;紫菀止咳平喘;甘草调和诸药。诸药配合共奏补肺益肾、益气活血、化痰止咳、纳气平喘之功效。研究结果显示:加用慢阻肺 汤治疗老年COPD患者, 标本兼治, 总有效率达85.3 % ,并且明显改善了患者的肺功能。[2][3] 慢阻肺家庭干预对患者治疗依从性与复发的影响 慢阻肺控制是一个长期坚持不懈的过程,控制成功的关键是良好自我护理, 它需要发病个体和医护人员的积极配合。研究表明，家庭式护理干预可明显提高患者用药依从性,由于对慢阻肺知识的普及还很不足, 患者缺乏慢阻肺相关常识, 对自身疾病认识还很不够,有时会延误就医治疗时机, 或由于社会、 经济因素, 部分患者家庭负担重，时间紧、工作压力大, 怕住院及休息而影响收入,为了不影响家庭，工作，学习而忽视规范、正规用药,还有患者受性格特质因素、个体受教育程度影响, 对自我护理认识不足。通过健康教育家庭式护理干预有效提高慢阻肺患者的自我护理监测能力以及使患者养成良好的遵医行为, 提高防治技能坚持规范科学地应用药物, 建立健康的生活方式, 预防和控制慢阻肺急性发作,使患者摆脱病痛折磨, 向正常人一样自由呼吸,提高生活质量[1][5]。 ： 综上所述，近几年来慢阻肺发病率逐渐增高，对慢阻肺的治疗方法亦多样化，所以在治疗过程中选择应以最适合病人的方法为首要选择目标。 参考文献： [1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组， 慢性阻塞性肺病( COPD) 防治指南( 2007 修订版) ［S］． 中华结核和呼吸杂志，2007， 1. 1( 30) ． [2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 ( 2007年修订版 ) [ J] . 中华结核和呼吸杂志, 2007,30 ( 1) : 8- 17. 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