脊髓损伤后神经源性膀胱的康复护理

塞旦医药盘查垫!!生Q5旦箜28鲞笙笾塑堕!!丛趟鱼堕§婴!yQl2曼2Q!!=笾№：堕 ‘439· 护 理 脊髓损伤后神经源性膀胱的康复护理 尹晓晖 【关键词】脊髓损伤；神经源性膀胱；膀胱功能训练；康复 【中图分类号】R473．6 【文献标识码】B 神经源性膀胱是脊髓损伤(spinalcordiniury，SCI)在I临 床中常见及严重的合并症．而膀胱功能障碍引发的肾功能衰 竭是SCI截瘫患者病死的第一位原因flJ。在临床中发现留置 尿管不但容易导致感染而且会对患者造成心理负担．并且影 响患者生活质量，因此，重建脊髓损伤后患者的膀胱功能．对 于提高截瘫患者的生活质量．减轻患者的心理障碍，降低病 死率．具有十分重要意义。加强脊髓损伤后膀胱的康复护理 的目的就是预防泌尿系统并发症，保护肾脏与膀胱的功能， 促进患者排尿功能的恢复。 1 临床资料 1．1一般资料SCI患者27例。男20例，女7例；年龄26～ 81岁．平均55．60岁。颈髓损伤11例，胸髓损伤6例，腰髓损 lO例；完全性损伤(CSCI)3例，不完全性损伤(ISCI)24例；其 中上运动神经元损伤25例，下运动神经元损伤2例；患者均 存在不同程度的排尿功能障碍。 1．2膀胱功能训练方法 1．2．1 留置尿管SCI致截瘫患者早期为脊髓休克期，此时 膀胱逼尿肌完全性麻痹．失去收缩能力，尿道括约肌张力也 降低，但不完全丧失．致使尿道阻力仍高于膀胱压力，脊髓 休克期一般约为34周刚。在这一阶段，对于脊髓损伤患者 泌尿系的护理重点是防止尿潴留和促进膀胱反射性收缩的 出现14|。SCI早期膀胱的管理为留置导尿，持续引流。术后留 置尿管于次日夹闭．输液者放尿1次／2h，不输液者放尿1 次／4h。排尿尿量350～500ml／次，便于膀胱保持一定的容量， 并为下一步的间歇导尿做好准备。另外，还要加强导尿管的 护理，进行膀胱冲洗2次／周，更换导尿管1次，l～2周，每次 更换之前务必将膀胱内尿液排尽，拔除尿管后膀胱和尿道可 休息34h，利于尿道黏膜的修复，并嘱患者试行排尿，如患 者出现尿潴留．应给予继续留置导尿。此期可鼓励患者多饮 水．增加尿量，有冲洗膀胱的作用。为预防尿路感染应严格无 菌导尿术或更换导尿管，导尿管的更换对预防感染具有十分 重要的作用．导尿管的选择应是软硬合适，粗细适中的，最好 内径为1．5～2．Omm．以减少对尿道机械损伤和刺激，定期清 洗尿道口、会阴和外生殖器，使之干燥无分泌物，导尿管的刺 激．可在尿道口外见到分泌物或其痂，宜用生理盐水棉签加 以清除，防止细菌繁殖，应每日进行。这种护理方法，顺应了 神经性膀胱形成的发展规律，是脊髓损伤致截瘫患者早期泌 尿系管理的简便、有效、可行的护理方法嘲。 1．2．2间歇性导尿待患者全身情况稳定后，施行无菌性间 歇导尿(IC)，导尿时间开始一般1次，4～6h，每次导尿不超过 350“．如2次导尿间歇能通过叩击、挤压等方法自行排尿 【作者单位】266071山东青岛，济南军区青岛第一疗养院疗养三科 (尹晓晖) 100rnl以上，且残余尿少于300ml，可改为1次／6h：如2次 导尿间歇自动排尿200IIll．且残余尿少于200ml。可改为1 次，8h：当残余尿<100柚时．即膀胱容量的20％．30％以下时 可停止间歇导尿【“。指导患者每天摄入液量控制在1500～ 1800IrIll71，一般早、中、晚餐各400ml，10：00、16：00及20：oo 各200IIll，从20：00至次日凌晨6：00不饮水，输液患者可酌 情减少。在IC开始阶段，每周查尿常规和中段尿培养．1个 月后视情况改为检查1次，2—4周。因此，间歇导尿是目前治 疗脊髓损伤后排尿功能障碍的有力措施，既不影响患者进行 其他康复治疗训练，又可改善患者留置尿管所致的心理障 碍，早期采用间歇导尿并限制饮水能有效维持膀胱内压力． 从而促进膀胱的恢复。 1．2．3激发排尿技术颈、胸、腰段脊髓损伤的患者可通过 寻找扳机点．刺激腰骶皮肤神经节段．如轻轻叩击耻骨上区． 牵拉阴毛、挤压阴蒂，阴茎或用手刺激肛门诱发膀胱反射性 收缩．产生排尿(扳机排尿)f4|。听流水声、热敷下腹部、温水浴 等均可作为辅助措施．有利于提高训练效果。 1．2．4 Grede手压法18'q对于圆锥马尾神经损伤的患者．当 膀胱充盈、膀胱底达脐上2指时即进行手法按摩排尿㈣。操 作者用单手由外向内均匀按摩患者下腹部，由轻到重．待膀 胱缩成球状时。一手托住膀胱底，向前下方挤压膀胱．排尿 后，将左手手背上加压排尿，待尿液再外流时，松手再加压1 次，力求排尽；对尿失禁患者用力要稍大，方向朝向会阴部。 1．2．5 Valsalva屏气法早期患者取坐位．身体前倾放松腹 部，屏气呼吸，用力将腹压传到膀胱、直肠、骨盆底部，屈曲 膝关节与髋关节，使大腿贴近腹部，增加腹部压力，指导患者 自己加腹压排尿；后期指导患者做腹肌锻炼，促使排尿⋯】：后 期指导患者作腹肌锻炼，促使排尿。排尿意识与体位训练，指 导患者于每次排尿时有意识地作正常排尿动作，使协同肌配 合，以利于排尿反射的形成；能站立的患者指导站立排尿意 识训练，利于膀胱内沉淀排出、残余尿减少、膀胱感染的引 流旧。 1．3评测指标对27例患者膀胱功能训练前后检测残余 尿．取平均值进行比较。 1．4统计学处理数据用SPsS统计软件包处理．训练前后 残余尿量比较采用￡检验。 2结 果 经过l~4个月的膀胱功能训练。27例患者的排尿功能 障碍均有不同程度的改善，残余尿均明显减少，由治疗前 (380±35．69)“降至治疗后(63．30±7．73)ml(￡=9．72，P< O．01)。27例患者中有24例(89％)已恢复自主排尿功能，停 止间歇性导尿。期间无一例患者发生肾积水和肾功能损害：8 例发生尿路感染，经膀胱冲洗抗感染对症治疗后好转。 万方数据 ·440‘ 塞旦匡煎盘查垫!!生Q』旦筮28鲞笙Q§翅旦塑j丛鲴鱼￡h!!里：y丛28，垫!!塑5塑!!Q5 3讨论 脊髓休克期膀胱处于无反射、无收缩状态．括约肌肌张 力仍然存在，因此除非出现严重的过度充盈，一般不发生尿 失禁，主要表现为尿潴留。此期应避免逼尿肌在无张力状态 下过于牵伸和疲劳，所以给予留置尿管。但留置导尿打破了 膀胱封闭状态，易发生泌尿系感染，所以应尽量缩短留置导 尿时间。无菌性间歇导尿术是目前SCI膀胱功能训练的首 选方法，它可使膀胱周期性扩张，刺激膀胱功能恢复，减少泌 尿系并发症的发生机会，减少残余尿量，达到平衡性膀胱的 指标，使患者早日恢复膀胱功能。间歇导尿时严格执行无菌 操作，选择粗细软硬适宜的尿管，石蜡油充分润滑后插入．动 作轻柔；若尿检发现脓细胞或白细胞>lO个／HP时及时处 理；在膀胱逼尿肌收缩无力．残余尿最持续>100ml且尿路没 有发生感染时，指导家属或患者行自我导尿术㈣。本组27例 患者通过以上的膀胱功能训练后．残余尿与治疗前比较明显 减少，其中24例(89％)患者已恢复自主排尿功能，使患者脱 离了尿管，免除了因长期留置导尿管所造成的心理障碍，增 强了患者战胜疾病的信心。以促使其全面康复。期间发生尿 路感染8例，其中5例患者入神经内科时已留置导尿管1个 月以上，在实施间歇性导尿前已存在尿路感染：l例患者在 实施间歇性导尿时没有配合适量饮水．饮水在1000m】／d以 下，因该患者有渗尿现象，怕饮水多渗尿多而造成诸多不便． 经耐心解释之后能较好配合。另外，SCI患者往往有急躁、恐 惧、焦虑、悲观和失望等心理情绪，不利于患者配合康复治 疗，而膀胱功能训练的每一个环节都需要患者的密切配合和 参与。因此，在护理方面应耐心倾听患者主诉，多与患者沟 通，针对患者的不同个体心理状态做好心理疏导．减轻患者 的心理压力，同时争取家庭成员的支持，使患者更好地配合 和参与治疗，以缩短康复疗程，提高患者生活质量．使其早日 护 理 回归家庭。 【参考文献】 【l】FIankelHL，CollJR，CharlifueSW，eta1．I西ngte瑚su“ival in8pifIalcordinjury：afiftyye口investigatjon【J】．Spinalcord， 1999．36：266． 【2】李主一．脊柱脊髓火器伤救湔M】．成都：西南部队医药出版社， 1990．3-4． [3】程利荣，林琳，王小红．膀胱训练在截瘫患者康复中的应用【J】． 中华康复医学杂志，1998，13(5)：231—232． 【4]戴风君．神经原性膀胱的康复护理30l例【J】．实用护理杂志， 2002，18(11)：28—29． 【5】孙智慧．脊髓损伤后神经性膀胱的康复护捌J】．现代护理，2009， 25：130． 【6】周十枋．实用康复医学【M】．南京：东南大学出版社，1998．447— 449． 【7】南登昆．康复医学【M】．第3版．北京：人民卫生出版社，2003． 342． 【8】燕铁斌，窦祖林．实用瘫痪康复【M】．北京：人民卫生出版社， 1999．380一396． 【9】廖利民，韩春生，黄悦．SCI患者的泌尿系治疗与康复叨．中国 康复理论与实践，2003，(4)：219—222． 【10】孙玉华，王洪涛，梅芳瑞．脊髓损伤后神经性膀胱的功能恢复田． 中华护理杂志，1999．34(91：570． 【ll】谢德利．现代康复护理【M】．南京：东南大学出版社，2000．160一 161． 【12】PerkashI．hng—te咖umlo舀c眦nagement0fthepatientswith spirIalcordinjuryfJl．ClinNonhAm，1993，20(3)：423_424． 【13】张青莲．脊髓损伤后康复护理进展【J】．中华护理杂志，2003，38 (9)：721—722． 【20lo_12—24收稿，201l一01—20修回】【本文编辑：董冰媛】 眼外伤患者的护理风险管理 曹艳敏，高青霞，邓金焕 【关键词1眼外伤；急救；风险管理；护理 【中图分类号】R473．77 [文献标识码】B 护理风险管理是指对现有和潜在的护理风险的识别、评 价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者和 医院的危害及经济损失fJJ。眼外伤伤势大多严重紧急，发展迅 速，而且眼组织结构精细．受损后出现不同程度视力骤降。对 患者来说是一个突发的意外伤害，患者及家属感到十分恐 惧，担心毁容，影响视力或失明，表现出不同的负性心理反 应，而随着患者自我保护意识和法律意识的不断增强．以及 《医疗事故处理条例》的实施，如何加强专科急救护理服务． 确保护理安全，对眼科专科护士是一个新的考验。笔者所在 科自2007年以来利用风险管理模式进行眼外伤急救护理管 理，现报告如下。 【作者单位J47103l河南洛阳，150医院眼科(曹艳敏，高青霞，邓金焕) l 临床资料 笔者所在科2007—01～2009—01收治186例眼外伤患者。 其中男103例，女83例：年龄2．4—86岁。平均46．3岁。其中 车祸伤103例，劳动伤24例，化学伤2l例，爆炸伤16例，动 物咬伤4例，其它意外伤18例。 2风险环节及原因分析 2．1 风险环节 护士在T作中面对的急救患者多是病情复 杂多变甚至生命垂危的眼外伤不同人群。常遇到被患者起诉 的情况，如只重视外伤而忽视全身疾病：困工作忙碌而忽略 巡视病房，液体滴空造成患者恐慌：对患者的病情变化未及 时发现而延误救治；交接班交接不清，治疗或护理漏项；或在 执行殊治疗护理时，由于护十急于完成操作未详细地履行告 知，患者投诉，从而引起护理纠纷的发生。 万方数据